外科學(xué)總論破傷風(fēng)發(fā)作期治療要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事外科護(hù)理工作15年，至今仍清晰記得第一次參與破傷風(fēng)患者搶救時(shí)的場景：那是一位52歲的建筑工人，因被生銹的鋼筋扎傷足底后未及時(shí)處理，7天后出現(xiàn)咀嚼困難、頸部發(fā)緊，送醫(yī)時(shí)已呈“角弓反張”狀態(tài)，每一次輕微的聲響或觸碰都會(huì)引發(fā)全身肌肉劇烈痙攣，痛苦的呻吟聲讓整個(gè)搶救室空氣都凝固了。那一刻我深刻意識(shí)到，破傷風(fēng)雖非罕見病，但其發(fā)作期的兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)超想象——它不僅是“外傷后未打破傷風(fēng)針”的簡單后果，更是一場與神經(jīng)毒素“搶時(shí)間”的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素引起，其發(fā)作期以肌強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特征，死亡率高達(dá)20%-30%（重癥可達(dá)70%）。作為外科護(hù)理人員，我們既要掌握抗毒素中和毒素、控制痙攣等核心治療要點(diǎn)，更要通過細(xì)致的護(hù)理干預(yù)，阻斷“刺激-痙攣-缺氧-多器官損傷”的惡性循環(huán)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理破傷風(fēng)發(fā)作期的治療與護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹去年6月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——43歲的李師傅，是城郊的果農(nóng)。主訴“右足外傷后8天，張口困難3天，全身抽搐1天”。現(xiàn)病史：李師傅12天前修剪果樹時(shí)被斷裂的竹片刺傷右足底，傷口深約2cm，當(dāng)時(shí)僅用草葉簡單包扎，未就醫(yī)。8天后（即受傷第4天）開始感覺咀嚼無力，未重視；3天前出現(xiàn)張口困難（僅能容1指）、頸部發(fā)緊；1天前因家人大聲呼喚，突然出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直，頭后仰，軀干前屈，持續(xù)約30秒后緩解，隨后反復(fù)發(fā)作，平均每小時(shí)2-3次，伴呼吸困難、大汗，遂急診入院。入院查體：T38.2℃，P115次/分，R28次/分（淺快），BP150/95mmHg；意識(shí)清楚，痛苦面容，苦笑面容（面部肌肉強(qiáng)直），張口度1cm，頸部抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹直肌、背肌緊張如板狀，右足底可見陳舊性傷口，局部紅腫，有膿性滲出。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L（中性粒細(xì)胞85%）；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮膚試驗(yàn)陽性（追問病史，患者從未接種過破傷風(fēng)類毒素）；傷口分泌物培養(yǎng)檢出破傷風(fēng)梭菌。初步診斷：破傷風(fēng)（發(fā)作期）；右足外傷感染。初始治療：收入隔離病房，避光、隔音；立即深部肌內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）2500IU（因TAT過敏）；靜脈滴注地西泮10mgq6h解痙；甲硝唑0.5gq8h抗感染；傷口清創(chuàng)（3%過氧化氫溶液沖洗+擴(kuò)創(chuàng)）；同時(shí)給予營養(yǎng)支持（鼻飼高熱量流質(zhì)）。這個(gè)病例典型地體現(xiàn)了破傷風(fēng)發(fā)作期的進(jìn)展特點(diǎn)：從潛伏期（約7天）到前驅(qū)期（咀嚼無力、頸部發(fā)緊），再到發(fā)作期（肌強(qiáng)直+痙攣），每一步都與毒素沿神經(jīng)末梢向中樞擴(kuò)散密切相關(guān)。而李師傅的“未及時(shí)清創(chuàng)+未接種疫苗”，正是導(dǎo)致病情惡化的關(guān)鍵誘因。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)破傷風(fēng)發(fā)作期患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“毒素影響、痙攣風(fēng)險(xiǎn)、器官功能”三大核心展開，我習(xí)慣用“三維評(píng)估法”：健康史評(píng)估——追根溯源外傷史：重點(diǎn)詢問受傷時(shí)間、致傷物（是否為鐵銹、土壤污染）、傷口深度（深而窄的傷口是破傷風(fēng)梭菌繁殖的“溫床”）、是否清創(chuàng)（李師傅的傷口僅簡單包扎，未徹底沖洗）。免疫史：是否接種過破傷風(fēng)類毒素（李師傅從未接種，體內(nèi)無保護(hù)性抗體）、是否注射過TAT/TIG（本次受傷后未注射）。身體狀況評(píng)估——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測肌強(qiáng)直與痙攣：觀察順序（咀嚼肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈?。涗洴d攣頻率（李師傅入院時(shí)每小時(shí)2-3次）、持續(xù)時(shí)間（30秒/次）、誘發(fā)因素（聲音、觸碰）。01呼吸功能：李師傅入院時(shí)呼吸淺快（28次/分），需警惕膈肌、肋間肌痙攣導(dǎo)致的通氣障礙；聽診雙肺呼吸音，有無痰鳴音（提示痰液潴留）。02循環(huán)功能：因痙攣時(shí)交感神經(jīng)興奮，李師傅心率115次/分、血壓升高（150/95mmHg），需監(jiān)測有無心律失常（如室性早搏）。03營養(yǎng)狀況：李師傅因張口困難無法進(jìn)食，入院時(shí)體重58kg（身高170cm，BMI20.1），處于低體重邊緣，需評(píng)估能量消耗（發(fā)作期基礎(chǔ)代謝率可升高20%-30%）。04心理社會(huì)評(píng)估——關(guān)注“心傷”李師傅入院時(shí)反復(fù)說“我是不是沒救了？”，眼神充滿恐懼；妻子在旁抹淚，自責(zé)“早該勸他打針”。發(fā)作期的劇烈疼痛、無法自主控制的痙攣，會(huì)讓患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的無助感；家屬則因病情危重、治療費(fèi)用（TIG較昂貴）產(chǎn)生焦慮。通過全面評(píng)估，我們明確了李師傅的核心問題：毒素持續(xù)作用導(dǎo)致的肌痙攣風(fēng)險(xiǎn)、呼吸功能受損、營養(yǎng)攝入不足，以及心理應(yīng)激。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔顜煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與張口困難、咀嚼及吞咽障礙導(dǎo)致攝入不足有關(guān)（需鼻飼支持）。03有受傷的危險(xiǎn)與陣發(fā)性全身肌肉痙攣、意識(shí)突然喪失有關(guān)（痙攣時(shí)可能碰撞床欄導(dǎo)致骨折或頭部外傷）。02有窒息的危險(xiǎn)與膈肌、肋間肌痙攣及呼吸道分泌物潴留有關(guān)（最高優(yōu)先級(jí)，直接威脅生命）。04急性疼痛與肌肉強(qiáng)直、痙攣導(dǎo)致的組織缺血缺氧有關(guān)（李師傅每次痙攣后都主訴“全身像被繩子勒緊”）。護(hù)理診斷焦慮/恐懼與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（李師傅反復(fù)詢問“還能活嗎？”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：痙攣可能導(dǎo)致窒息，窒息加重缺氧，缺氧又會(huì)誘發(fā)更頻繁的痙攣；疼痛和無法進(jìn)食進(jìn)一步加劇焦慮，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“控制痙攣-保護(hù)氣道-預(yù)防損傷-營養(yǎng)支持-心理安撫”的綜合干預(yù)方案，核心是“減少刺激、阻斷痙攣鏈”。目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)痙攣頻率降至≤1次/2小時(shí)，無窒息發(fā)生環(huán)境控制：將李師傅安置在單人間，窗簾遮光（燈光調(diào)至30W暖光），地面鋪靜音地墊；醫(yī)護(hù)操作集中進(jìn)行（如吸痰、輸液、翻身在10分鐘內(nèi)完成），說話輕、動(dòng)作輕，避免金屬物品碰撞（曾因治療車未固定發(fā)出聲響，誘發(fā)李師傅痙攣）。解痙藥物管理：嚴(yán)格按醫(yī)囑靜脈泵入地西泮（初始劑量10mgq6h，根據(jù)痙攣頻率調(diào)整），同時(shí)觀察呼吸抑制（每2小時(shí)監(jiān)測R、SpO?，李師傅SpO?維持在95%以上）；肌松藥（如維庫溴銨）僅在嚴(yán)重痙攣（如持續(xù)1分鐘以上）時(shí)使用，需備呼吸機(jī)。護(hù)理目標(biāo)與措施氣道管理：李師傅因舌后墜和分泌物增多，需每2小時(shí)檢查口腔（用壓舌板輕壓，避免刺激），及時(shí)吸痰（負(fù)壓150-200mmHg，每次≤15秒）；若出現(xiàn)喉痙攣（表現(xiàn)為突發(fā)吸氣性呼吸困難、三凹征），立即通知醫(yī)生行氣管插管或切開（我們科備有緊急氣管切開包，就掛在李師傅床頭）。目標(biāo)2：住院期間無墜床、骨折等外傷發(fā)生約束與保護(hù)：使用帶棉墊的床欄（避免金屬直接接觸皮膚），李師傅雙手戴棉質(zhì)手套（防止痙攣時(shí)抓傷自己）；痙攣發(fā)作時(shí)，護(hù)士站在床旁用身體護(hù)住其頭部（避免撞擊床頭），不可強(qiáng)行按壓肢體（曾有患者因按壓導(dǎo)致肱骨骨折）。體位管理：痙攣間期取側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），背部墊軟枕（緩解背肌強(qiáng)直疼痛）；每2小時(shí)軸線翻身（一人托頸肩、一人托腰臀），避免頸部過伸誘發(fā)痙攣。目標(biāo)3：3天內(nèi)疼痛評(píng)分（NRS）從7分降至3分以下藥物鎮(zhèn)痛：在解痙基礎(chǔ)上，加用嗎啡緩釋片（5mgq12h），觀察呼吸抑制（李師傅用藥后R維持在20-24次/分）；局部肌強(qiáng)直部位可熱敷（40℃濕毛巾，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。目標(biāo)2：住院期間無墜床、骨折等外傷發(fā)生非藥物干預(yù)：播放李師傅喜歡的民歌（音量≤30分貝），指導(dǎo)其在痙攣間期做緩慢的腹式呼吸（“吸氣時(shí)肚子鼓起來，呼氣時(shí)慢慢松”），轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)4：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)1800kcal（基礎(chǔ)需要量）鼻飼方案：選用高能量密度營養(yǎng)液（1.5kcal/mL），初始速度30mL/h，逐步增至50mL/h（總量2000mL/d）；每次鼻飼前回抽胃液（李師傅殘余量<100mL，可繼續(xù)），抬高床頭30（防誤吸）。靜脈補(bǔ)充：因李師傅存在感染（WBC升高），額外補(bǔ)充維生素C2g/d、氨基酸500mL/d，維持氮平衡。目標(biāo)5：5天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下目標(biāo)2：住院期間無墜床、骨折等外傷發(fā)生信息透明：每天用簡單語言向李師傅解釋病情（“您的痙攣次數(shù)在減少，說明藥物有效”），展示監(jiān)測數(shù)據(jù)（如痙攣頻率記錄表）；向家屬說明“破傷風(fēng)治療需要2-4周，只要配合治療，多數(shù)能好轉(zhuǎn)”。情感支持：李師傅妻子每天陪床，我們?cè)试S她握患者的手（避免過度觸碰誘發(fā)痙攣），輕聲安慰；我常利用操作間隙說：“李哥，今天您的呼吸比昨天平穩(wěn)了，真棒！”，讓他感受到被關(guān)注。這些措施實(shí)施后，李師傅的狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)：入院第3天，痙攣頻率降至1次/3小時(shí)，能短暫張口（容2指）；第5天，鼻飼量達(dá)標(biāo)，焦慮評(píng)分降至8分；第7天，體溫正常（36.8℃），傷口無滲出——這讓我們更堅(jiān)信，細(xì)致的護(hù)理能為治療“加分”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)發(fā)作期的并發(fā)癥是“隱形殺手”，需24小時(shí)警惕。結(jié)合李師傅的病程，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下4類并發(fā)癥：1.肺部感染（最常見，發(fā)生率約40%）觀察要點(diǎn)：體溫≥38.5℃、痰液變黏稠或呈黃色、肺部聽診有濕啰音、SpO?<92%。護(hù)理措施：李師傅入院后每日拍背2次（從下往上，避開腰部），霧化吸入（生理鹽水20mL+氨溴索15mg）bid；若痰液培養(yǎng)提示細(xì)菌感染（如銅綠假單胞菌），遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（李師傅后期加用頭孢他啶）。喉痙攣（致死性并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：突發(fā)吸氣性呼吸困難、喉鳴音、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、喉鏡、簡易呼吸器；一旦發(fā)生喉痙攣，立即用開口器撐開口腔（避免舌咬傷），面罩加壓給氧（氧流量10L/min），同時(shí)通知醫(yī)生緊急氣管切開（李師傅住院期間未發(fā)生，但我們演練過3次）。骨折與關(guān)節(jié)脫位觀察要點(diǎn)：痙攣后患者主訴某部位劇痛、活動(dòng)受限（如肩部不敢抬舉）、局部腫脹。護(hù)理措施：痙攣時(shí)用軟枕墊于關(guān)節(jié)處（如膝關(guān)節(jié)下墊10cm軟枕），避免過度屈曲；若懷疑骨折（李師傅曾訴“左肩痛”），立即制動(dòng)并拍攝X線（結(jié)果提示無骨折，為肌肉拉傷）。尿潴留與便秘觀察要點(diǎn)：下腹部膨隆（膀胱充盈）、24小時(shí)尿量<400mL；3天未排便、腹脹。護(hù)理措施：李師傅因膀胱括約肌痙攣出現(xiàn)尿潴留，予留置導(dǎo)尿（每日會(huì)陰護(hù)理2次）；便秘時(shí)用開塞露10mL納肛（避免用力排便誘發(fā)痙攣），后期加用乳果糖10mLbid。每一次并發(fā)癥的預(yù)防，都是對(duì)生命的“再守護(hù)”。記得李師傅住院第10天，他妻子握著我的手說：“多虧你們盯著，不然我們都不知道他可能憋出肺炎。”這讓我更深刻體會(huì)到，護(hù)理的價(jià)值不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是“未病先防”。07健康教育健康教育破傷風(fēng)的“可防可控”特性，決定了健康教育的重要性。我們針對(duì)李師傅一家的需求，分階段開展教育：發(fā)作期（住院1-7天）：以“配合治療”為核心告知家屬“保持環(huán)境安靜”的重要性（如手機(jī)調(diào)靜音，不在病房內(nèi)大聲說話）；解釋鼻飼的必要性（“您現(xiàn)在張不開嘴，鼻飼能讓營養(yǎng)直接到胃里，幫助恢復(fù)”）；指導(dǎo)觀察痙攣先兆（如皺眉、口角抽動(dòng)），及時(shí)按呼叫鈴（李師傅妻子學(xué)會(huì)后，曾提前30秒發(fā)現(xiàn)痙攣，協(xié)助我們做好防護(hù)）。2.恢復(fù)期（住院8-14天）：以“功能鍛煉”為重點(diǎn)李師傅痙攣基本控制后（頻率<1次/12小時(shí)），指導(dǎo)其做咀嚼肌訓(xùn)練（用壓舌板緩慢撐開口腔，從1指逐漸增至3指，每天3次，每次5分鐘）；頸部活動(dòng)訓(xùn)練（低頭-抬頭-左右轉(zhuǎn)，幅度從小到大，避免快速動(dòng)作）；強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”（地西泮需逐漸減量，突然停藥可能誘發(fā)反跳性痙攣）。發(fā)作期（住院1-7天）：以“配合治療”為核心3.出院前（住院15-21天）：以“預(yù)防復(fù)發(fā)”為關(guān)鍵傷口護(hù)理：保持右足底干燥，每日用碘伏消毒，若紅腫、滲液及時(shí)就醫(yī)；免疫接種：告知“本次感染后不會(huì)獲得終身免疫”，建議出院后1個(gè)月接種破傷風(fēng)類毒素（全程3針，第1、2針間隔4-8周，第3針間隔6-12個(gè)月）；外傷處理：“以后無論多小的傷口，都要用肥皂水沖洗15分鐘，然后用碘伏消毒，24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院注射TAT或TIG”（李師傅反復(fù)復(fù)述這句話，說“記死了”）。健康教育不是“填鴨式”說教，而是用患者能理解的語言，把“為什么”講清楚。李師傅出院時(shí)說：“原來破傷風(fēng)不是‘中邪’，是細(xì)菌毒素在作怪，以后再也不敢不當(dāng)回事了?！边@比任何“教育達(dá)標(biāo)率”都更有意義。08總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的治療護(hù)理過程，我最深的感悟是：破傷風(fēng)發(fā)作期的救治，是“醫(yī)學(xué)+護(hù)理+人文”的綜合戰(zhàn)役——從醫(yī)學(xué)角度，抗毒素中和毒素