一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論橈神經(jīng)損傷康復(fù)訓(xùn)練中的感覺功能重塑要點課件01前言前言站在康復(fù)治療室的窗前，看著老周今天又提前半小時來做訓(xùn)練——他右手背貼著我上周教他剪的卡通創(chuàng)可貼，正認(rèn)真地用指尖摩挲著觸覺訓(xùn)練箱里的粗砂紙。這場景總讓我想起三年前剛接觸橈神經(jīng)損傷患者時的震撼：原來一根神經(jīng)的損傷，能讓曾經(jīng)握慣方向盤的手變得連剝雞蛋殼都發(fā)抖，能讓最普通的觸覺變成需要"重新學(xué)習(xí)"的技能。橈神經(jīng)，這條從臂叢后束發(fā)出、沿肱骨橈神經(jīng)溝下行的重要神經(jīng)，支配著上肢伸肌與手背橈側(cè)半的感覺。肱骨中段骨折、外傷牽拉或手術(shù)誤傷等常見病因，常導(dǎo)致其運動與感覺功能同時受損。而在臨床實踐中，我們常看到患者對"垂腕""指伸無力"的運動障礙更為焦慮，卻忽視了感覺功能缺損帶來的隱性傷害——抓握時因痛覺缺失燙傷、持物時因位置覺障礙反復(fù)掉落、甚至因長期感覺異常產(chǎn)生抑郁情緒。前言作為康復(fù)護(hù)理工作者，我們深知：運動功能的恢復(fù)能讓患者"動起來"，而感覺功能的重塑才能讓他們"感知世界"。今天，我想以一個真實案例為線索，和大家分享橈神經(jīng)損傷康復(fù)中感覺功能重塑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹老周，45歲，貨車司機，是我去年分管的患者。去年8月，他在高速上緊急避讓時發(fā)生側(cè)翻，右肱骨中段粉碎性骨折合并橈神經(jīng)損傷。急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，轉(zhuǎn)入我科時已術(shù)后2周。初見他時，右手呈典型"垂腕"畸形，拇指及各手指掌指關(guān)節(jié)無法背伸，更讓他苦惱的是：右手背橈側(cè)（虎口至第1、2掌骨區(qū)域）像"套了層厚毛氈"，用他的話說，"摸涼的東西像隔了層布，拿熱茶杯根本分不清燙不燙，上周還把自己手背燙出個泡"。入院時肌電圖提示：右側(cè)橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（38m/s，正常＞50m/s），感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）未引出；體格檢查顯示：手背橈側(cè)痛覺、溫度覺減退，兩點辨別覺（2PD）達(dá)12mm（正常＜6mm），實體覺（閉眼識別鑰匙、硬幣）完全喪失。這些數(shù)據(jù)都在提示：老周的感覺功能重塑，將是一場需要耐心與技巧的"神經(jīng)再教育"。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老周這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定方案的基石。我們從"感知-功能-心理"三個維度展開：主觀資料收集"您覺得現(xiàn)在右手最不方便的是什么？"我握著老周的病歷本問。他搓了搓右手背："主要是沒知覺，端碗怕燙，拿東西總掉。昨天想給孫子剝橘子，指甲掐到肉里都沒感覺，血都滲出來了才發(fā)現(xiàn)。"進(jìn)一步追問發(fā)現(xiàn)，他因害怕受傷已減少右手使用，甚至拒絕自己吃飯、穿衣，"反正用左手也能湊合"的消極心態(tài)明顯。客觀體征評估感覺功能專項檢查：用棉簽輕觸（輕觸覺）、大頭針輕刺（痛覺）、冷熱水管接觸（溫度覺），發(fā)現(xiàn)手背橈側(cè)、拇指背側(cè)痛溫覺減退；兩點辨別覺測試（用圓規(guī)兩腳）顯示，手背橈側(cè)需分開12mm才能分辨兩點（正常5-6mm），虎口區(qū)達(dá)10mm；閉眼狀態(tài)下，無法識別手中的鑰匙、紐扣（實體覺喪失）。運動-感覺協(xié)同評估：觀察他持物動作——握水杯時因無法感知壓力，要么捏得太緊（指關(guān)節(jié)發(fā)白），要么突然松開（水杯傾斜）；用筷子夾菜時，因指尖無感覺，菜常從指縫滑落。輔助檢查：肌電圖提示感覺神經(jīng)傳導(dǎo)完全阻滯，神經(jīng)超聲可見橈神經(jīng)損傷段增粗、回聲不均，符合"神經(jīng)軸索損傷"表現(xiàn)。心理社會評估老周是家里的頂梁柱，受傷后無法工作，妻子要照顧他和上學(xué)的孫子，經(jīng)濟壓力大。他常說"這手廢了"，夜間因手部異常感覺（如蟻爬感、刺痛）失眠，焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。這些評估結(jié)果像一幅"感覺損傷地圖"，既標(biāo)出了問題所在，也為后續(xù)護(hù)理診斷與干預(yù)指明了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出核心護(hù)理診斷：感覺紊亂（觸覺、痛覺、溫度覺）：與橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺傳導(dǎo)通路中斷有關(guān)（依據(jù)：手背橈側(cè)痛溫覺減退，兩點辨別覺異常）。有皮膚完整性受損的危險：與感覺減退導(dǎo)致的自我保護(hù)能力下降有關(guān)（依據(jù)：既往燙傷史，痛覺缺失）。自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣）：與手部感覺減退、精細(xì)動作協(xié)調(diào)障礙有關(guān)（依據(jù)：持物困難、拒絕自行進(jìn)食）。焦慮：與感覺功能恢復(fù)不確定、家庭角色缺失有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，自述"怕拖累家人"）。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：感覺紊亂是核心問題，直接導(dǎo)致皮膚損傷風(fēng)險和自理能力下降；而功能障礙又加劇心理負(fù)擔(dān)，形成"生理-心理"的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對老周的情況，我們制定了"3周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)"，并圍繞"感覺再教育-功能代償-心理支持"三條主線展開干預(yù)。護(hù)理目標(biāo)短期（3周）：①兩點辨別覺改善至8mm內(nèi)；②能正確識別3種日常物品（鑰匙、硬幣、紐扣）的形狀；③掌握"溫度測試"等自我保護(hù)技巧。長期（3月）：①兩點辨別覺接近正常（＜7mm）；②獨立完成進(jìn)食、穿衣等日常活動；③焦慮評分降至7分以下。核心干預(yù)措施1.感覺再教育訓(xùn)練：重建神經(jīng)"感知地圖"這是感覺重塑的關(guān)鍵。我們遵循"從粗到細(xì)、從被動到主動"的原則，分三階段實施：核心干預(yù)措施階段一：定位覺與粗略觸覺訓(xùn)練（第1-2周）用軟毛刷、棉球在損傷區(qū)域輕劃，同時讓老周睜眼觀察刺激位置，邊做邊說："現(xiàn)在刷的是虎口，現(xiàn)在是食指背側(cè)"。每天3次，每次10分鐘。起初他總說"沒感覺"，但第5天突然說："刷到這里好像有點癢癢的！"——這是感覺恢復(fù)的初始信號。階段二：精細(xì)觸覺與溫度覺訓(xùn)練（第3-6周）引入不同材質(zhì)物品（粗砂紙、絨布、絲綢），讓他閉眼觸摸后說出材質(zhì)；用40℃（溫）、10℃（涼）的水袋交替接觸手背，同時用溫度計顯示溫度，幫助建立"感覺-溫度"聯(lián)系。老周一開始總把絨布說成砂紙，我們就反復(fù)讓他睜眼對比觸摸，逐漸他能分辨"粗糙的是砂紙，軟的是絨布"。階段三：實體覺與功能整合訓(xùn)練（第7周起）核心干預(yù)措施階段一：定位覺與粗略觸覺訓(xùn)練（第1-2周）使用日常物品（鑰匙、硬幣、紐扣）放入觸覺箱，讓他閉眼觸摸后說出名稱。最初他捏著硬幣說"圓的，可能是紐扣"，但通過反復(fù)訓(xùn)練（每天20次），第8周已能準(zhǔn)確識別3種物品。同時，我們設(shè)計"持杯喝水"場景：先讓他用健手觸摸水杯（感知溫度），再換患手，逐步學(xué)會"用健手輔助判斷溫度，患手調(diào)整握力"。2.代償功能訓(xùn)練：讓"沒感覺"的手"聰明起來"針對老周持物困難的問題，我們教他"視覺代償法"——持物時眼睛緊盯手部，通過觀察手指彎曲程度判斷握力；同時使用輔助工具（防滑手套、加粗手柄餐具），減少因感覺缺失導(dǎo)致的滑落。他一開始抗拒戴手套，說"更沒感覺了"，我便帶他做對比試驗：戴防滑手套時，握水杯滑落次數(shù)從8次/10次降至2次/10次，他才信服地說"原來這手套是幫忙的"。核心干預(yù)措施皮膚保護(hù)與日常指導(dǎo)鑒于他曾燙傷，我們重點培訓(xùn)"溫度測試三步法"：①用健手先試溫度（如洗澡水）；②患手接觸前用肘部（感覺較敏感區(qū)域）預(yù)測試；③若必須直接接觸，先快速輕觸再持續(xù)接觸。同時，每天檢查患手皮膚（有無紅腫、水皰），教他用鏡子觀察手背（自己看不到的區(qū)域）。老周現(xiàn)在養(yǎng)成了習(xí)慣，每次訓(xùn)練前都會說："護(hù)士，幫我看看手背有沒有壓紅。"4.心理支持：讓"沒信心"變成"我能行"我們建立了"家屬-患者-護(hù)理"三方溝通機制：每周三下午，老周的妻子來陪他訓(xùn)練，我們教她如何鼓勵（不說"你怎么又掉了"，改說"這次比昨天多握了2秒"）；同時，用"進(jìn)步本"記錄他的每一點變化——"第10天：能分辨絨布和砂紙""第21天：獨立用患手端溫水杯"。老周翻著本子說："原來我每天都在好，就是自己沒注意。"焦慮評分也從12分降到了6分。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在感覺重塑過程中，并發(fā)癥就像"暗礁"，需要我們時刻警惕。老周住院期間，我們重點關(guān)注了以下問題：感覺過敏與異常性疼痛部分神經(jīng)損傷患者會出現(xiàn)"痛覺超敏"（輕微觸摸引發(fā)劇痛）。老周在第4周曾說："刷毛刷的時候，突然像被針扎了一下。"我們立即調(diào)整訓(xùn)練強度（降低毛刷硬度、縮短刺激時間），同時用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解神經(jīng)興奮性，3天后癥狀消失。皮膚損傷因感覺減退，患者易發(fā)生壓瘡、燙傷或割傷。我們每天檢查老周的手背、指縫，發(fā)現(xiàn)他因訓(xùn)練時長時間握持工具，虎口處有壓紅，便調(diào)整訓(xùn)練工具（換用軟質(zhì)手柄），并在訓(xùn)練間隙做"手部放松操"（握拳-張開，5次/小時）。廢用性肌肉萎縮感覺缺失可能導(dǎo)致患者減少患手使用，進(jìn)而引發(fā)肌肉萎縮。我們在感覺訓(xùn)練的同時加入輕度抗阻運動（用彈力帶練習(xí)手指伸展），并指導(dǎo)老周用患手參與簡單家務(wù)（如拿輕毛巾、遞杯子），避免"只用健手"的習(xí)慣。這些并發(fā)癥的預(yù)防，需要護(hù)士有"預(yù)判性思維"——不是等問題出現(xiàn)再處理，而是通過評估提前制定防護(hù)策略。07健康教育健康教育康復(fù)的關(guān)鍵，是讓患者從"被動接受訓(xùn)練"變成"主動管理康復(fù)"。我們?yōu)槔现苤贫?家庭康復(fù)手冊"，重點強調(diào)以下內(nèi)容：日常防護(hù)"三不原則"不接觸高溫/低溫物品（如剛出鍋的碗、冰塊），必須接觸時用健手先試；01.不穿過緊的手套/手表（避免壓迫神經(jīng)）；02.不忽視"異常感覺"（如持續(xù)麻木、刺痛，及時復(fù)診）。03.家庭訓(xùn)練"三堅持"堅持每天2次感覺訓(xùn)練（晨晚各15分鐘，用家里的毛巾、鑰匙等物品）；堅持記錄"訓(xùn)練日志"（今天識別了幾種物品？持物有沒有進(jìn)步？）；堅持"用進(jìn)廢退"（盡量用患手做輕家務(wù)，如拿遙控器、疊衣服）。復(fù)診與隨訪出院后第1、3、6個月復(fù)查肌電圖，若感覺功能無改善或加重，需及時調(diào)整方案。我們還建立了微信群，老周現(xiàn)在常發(fā)視頻過來："護(hù)士你看，我今天用患手剝了個橘子！"08總結(jié)總結(jié)看著老周今天能熟練地用患手端著茶杯和我聊天——杯壁上還貼著他孫子畫的小太陽，我深知：橈神經(jīng)損傷的感覺重塑，不是簡單的"恢復(fù)知覺"，而是幫患者重新建立"手與世界的聯(lián)