一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理07健康教育：“讓家屬成為‘第二護(hù)理員’”08總結(jié)目錄安寧療護(hù)核心技術(shù)舒適護(hù)理要點(diǎn)課件01前言前言作為從業(yè)十余年的安寧療護(hù)護(hù)士，我常想起第一次接觸終末期患者時(shí)的無(wú)措——那時(shí)我總想著“再做點(diǎn)什么”，卻忽略了患者反復(fù)說(shuō)的“讓我舒服點(diǎn)”。后來(lái)我逐漸明白，安寧療護(hù)的本質(zhì)不是對(duì)抗疾病，而是以“舒適”為核心，幫助患者在生命最后階段保持尊嚴(yán)、減少痛苦、獲得心靈慰藉。今天，我想結(jié)合臨床真實(shí)案例，和大家分享安寧療護(hù)中舒適護(hù)理的核心技術(shù)與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了68歲的張叔。他是晚期肺腺癌患者，伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，已放棄放化療，轉(zhuǎn)入時(shí)主訴“胸口像壓了塊大石頭，后背骨頭疼得睡不著”，疼痛評(píng)分（NRS）7分，呼吸頻率28次/分，血氧飽和度89%（未吸氧）。張叔是退休教師，性格要強(qiáng)，入院前總說(shuō)“別把我當(dāng)病人”，但家屬告訴我，他最近常半夜偷偷抹眼淚，念叨“對(duì)不起家人，拖累大家了”。他的老伴李阿姨65歲，退休工人，白天照顧他，晚上還要給上初中的孫女做飯，眼底總泛著血絲；兒子在外地工作，每周只能回來(lái)一次，見(jiàn)面就握著父親的手說(shuō)“爸，我請(qǐng)假了，陪您”，但張叔反而更焦慮：“你工作怎么辦？”這樣的場(chǎng)景，在安寧療護(hù)病房太常見(jiàn)了。張叔的痛苦不僅來(lái)自身體，更來(lái)自對(duì)家人的愧疚、對(duì)生命終點(diǎn)的恐懼。而我們的任務(wù)，就是從“舒適”入手，幫他緩解身心雙重負(fù)擔(dān)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好舒適護(hù)理，第一步是全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。我們采用“生理-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估模式，為張叔建立了詳細(xì)的護(hù)理檔案。生理評(píng)估疼痛：主訴胸背部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，活動(dòng)、咳嗽時(shí)誘發(fā)銳痛；NRS評(píng)分靜息時(shí)5分，活動(dòng)后7分；疼痛部位涉及右側(cè)胸壁（轉(zhuǎn)移灶）、腰椎（骨轉(zhuǎn)移）；曾自行服用布洛芬，但效果漸弱，出現(xiàn)惡心、反酸。01呼吸功能：稍活動(dòng)即氣促（如翻身、進(jìn)食），聽(tīng)診雙肺底濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO?78mmHg（正常80-100），PaCO?42mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭。02營(yíng)養(yǎng)狀況：近3個(gè)月體重下降12kg（從70kg到58kg），BMI19.2（偏低），血清白蛋白32g/L（正常35-55），食欲差，每日進(jìn)食量約200-300ml流質(zhì)，主訴“沒(méi)胃口，吃了就脹”。03排泄與活動(dòng)：長(zhǎng)期臥床，3天未排便，開(kāi)塞露輔助后排出干硬便；雙下肢肌力3級(jí)（可抬離床面但不能對(duì)抗阻力），壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden）12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。04心理評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為入睡困難（平均睡眠3-4小時(shí)/日）、反復(fù)詢(xún)問(wèn)“還能撐多久”“會(huì)不會(huì)更疼”；抑郁自評(píng)量表（SDS）得分52分（臨界抑郁），對(duì)既往感興趣的釣魚(yú)、看報(bào)失去興趣，常說(shuō)“活著沒(méi)意思”。社會(huì)評(píng)估家庭支持系統(tǒng)：老伴李阿姨承擔(dān)主要照護(hù)，因缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，常因“不敢移動(dòng)他怕疼”“不知道怎么喂飯”而自責(zé)；兒子因工作異地，有強(qiáng)烈愧疚感；孫女因爺爺生病變得沉默，學(xué)習(xí)成績(jī)下滑。經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保覆蓋大部分治療，但靶向藥自費(fèi)部分仍有壓力，李阿姨說(shuō)“能省就省，他舒服最重要”。靈性評(píng)估張叔信仰佛教，常默念“阿彌陀佛”，提及“最遺憾沒(méi)帶老伴去三亞看?！薄皩O女還沒(méi)上大學(xué)”；對(duì)死亡的態(tài)度：“不怕死，但怕疼、怕拖累人”。這些評(píng)估不是一次性的。入院第3天，張叔說(shuō)“腰更疼了”，我們立即復(fù)查疼痛評(píng)分（NRS8分），發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展；第7天，李阿姨悄悄說(shuō)“他這兩天不怎么和我說(shuō)話(huà)”，我們又做了心理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)SAS升至62分——?jiǎng)討B(tài)評(píng)估是調(diào)整護(hù)理方案的“指南針”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出張叔的核心護(hù)理問(wèn)題：慢性疼痛（與腫瘤浸潤(rùn)、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）氣體交換受損（與肺功能下降、胸腔積液有關(guān)）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)）焦慮（與疾病預(yù)后、家庭照護(hù)壓力有關(guān)）預(yù)感性悲哀（與意識(shí)到生命終結(jié)、未完成心愿有關(guān)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響睡眠，睡眠差加重焦慮；焦慮又降低食欲，營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致體力下降，進(jìn)一步限制活動(dòng)，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。要解決舒適問(wèn)題，必須“多線(xiàn)作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張叔、家屬共同制定了護(hù)理目標(biāo)：短期（1周內(nèi)）——疼痛NRS≤4分，血氧飽和度≥92%（靜息），每日進(jìn)食量≥500ml；中期（2周內(nèi)）——睡眠≥5小時(shí)/日，焦慮情緒緩解（SAS≤50分）；長(zhǎng)期——提高生命質(zhì)量，幫助完成“看?！毙脑?，減少對(duì)家人的愧疚。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，“讓疼痛不成為主旋律”疼痛是張叔最迫切的需求。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，先予硫酸嗎啡緩釋片15mgq12h（口服），24小時(shí)后評(píng)估，靜息痛降至4分，但活動(dòng)時(shí)仍6分，調(diào)整為20mgq12h；同時(shí)加用雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸）抑制骨破壞，緩解骨痛；針對(duì)惡心反酸，予奧美拉唑護(hù)胃。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)李阿姨用溫毛巾（40℃）熱敷腰背部（避開(kāi)骨轉(zhuǎn)移灶紅腫處），每日2次，每次15分鐘；教張叔“呼吸止痛法”——疼痛時(shí)深吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次；我和同事輪流為他做背部按摩（重點(diǎn)按揉腎俞、命門(mén)穴），每次10分鐘，他說(shuō)“按完像卸下塊磚”。呼吸支持：從“喘不過(guò)氣”到“能說(shuō)整句話(huà)”改善呼吸是舒適的基礎(chǔ)。我們做了三件事：體位調(diào)整：床頭抬高30，背部墊軟枕，雙腿屈膝，這種“半坐臥位”能減少回心血量，減輕肺淤血；張叔起初擔(dān)心“會(huì)不會(huì)更累”，試了10分鐘后說(shuō)“胸口沒(méi)那么悶了”。氧療優(yōu)化：從鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）改為文丘里面罩（40%濃度），血氧飽和度升至94%（靜息）；教會(huì)李阿姨觀(guān)察氧飽和度，低于92%時(shí)及時(shí)調(diào)大流量（不超過(guò)5L/min）。呼吸訓(xùn)練：教張叔“縮唇呼吸”——用鼻深吸氣（默數(shù)2秒），縮唇（像吹蠟燭）緩慢呼氣（默數(shù)4秒），每日3組，每組10次；他開(kāi)玩笑說(shuō)“這和我以前教學(xué)生讀課文的呼吸法差不多”，練得特別認(rèn)真。營(yíng)養(yǎng)支持：“每口飯都不是負(fù)擔(dān)”張叔總說(shuō)“吃不下”，我們先找原因——是疼痛影響？還是消化功能差？評(píng)估發(fā)現(xiàn)，他主要是“胃動(dòng)力不足”。于是：調(diào)整飲食：將流質(zhì)改為半流質(zhì)（如南瓜粥、雞蛋羹），少量多餐（每日6-8餐），每次50-100ml；在粥里加一小勺黑芝麻粉（他以前愛(ài)吃），李阿姨說(shuō)“他喝了小半碗，還問(wèn)‘還有嗎’”。藥物輔助：予莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，餐前30分鐘服用；維生素B1片（10mgtid）改善食欲。心理暗示：吃飯時(shí)播放他喜歡的評(píng)劇，李阿姨陪他聊“孫女今天數(shù)學(xué)考了90分”，轉(zhuǎn)移對(duì)“吃飯”的抗拒。心理與靈性照護(hù)：“讓心先‘舒服’”張叔的焦慮，根源在“怕拖累”。我們做了三件事：家庭會(huì)議：邀請(qǐng)張叔、李阿姨、兒子視頻參與，我說(shuō)：“張叔最在意的是家人，可你們知道他現(xiàn)在最痛苦的是什么嗎？是覺(jué)得自己‘沒(méi)用’?！眱鹤涌拗f(shuō)：“爸，您把我養(yǎng)大、供我讀書(shū)，這一輩子已經(jīng)‘有用’了?！崩畎⒁涛罩氖郑骸拔遗隳悖皇恰侠邸俏以撟龅??！睆埵瀹?dāng)場(chǎng)掉了眼淚，說(shuō)：“我知道了……”心愿清單：張叔說(shuō)“想去三亞看?！?，但身體已無(wú)法長(zhǎng)途跋涉。我們聯(lián)系志愿者，用無(wú)人機(jī)拍了三亞的海浪、沙灘，配上“海風(fēng)”音效（用風(fēng)扇吹過(guò)裝貝殼的盒子）；播放時(shí)，他閉著眼笑：“夠了，夠了，和真的一樣。”靈性關(guān)懷：請(qǐng)寺院師父來(lái)病房誦《阿彌陀經(jīng)》，我陪他整理老照片（年輕時(shí)帶學(xué)生春游、和老伴的結(jié)婚照），做成電子相冊(cè)。他說(shuō)：“原來(lái)我活了這么精彩的一生?！眽函忣A(yù)防：“躺著也能‘舒服’”Braden評(píng)分12分，我們重點(diǎn)預(yù)防：體位變換：每2小時(shí)翻身1次（用“滑板”協(xié)助，減少摩擦力），側(cè)臥位時(shí)雙腿間夾軟枕；夜間設(shè)鬧鐘提醒李阿姨，我查房時(shí)總看到她在本子上記“2:00翻身，4:00翻身”。皮膚護(hù)理：每日用溫水（38-40℃）擦浴，重點(diǎn)清潔骶尾部、髖部；涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)劑（含維生素E、油酸），形成保護(hù)膜；床單保持干燥，發(fā)現(xiàn)尿漬立即更換。營(yíng)養(yǎng)支持：前面提到的飲食調(diào)整，也在為皮膚修復(fù)提供能量——白蛋白從32g/L升至35g/L時(shí)，皮膚彈性明顯改善。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理終末期患者像“風(fēng)中的蠟燭”，并發(fā)癥可能隨時(shí)出現(xiàn)。我們重點(diǎn)觀(guān)察以下幾點(diǎn)：疼痛加劇張叔入院第10天，突然說(shuō)“腰像被電打了”，NRS評(píng)分9分！我們立即排查：是骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展？還是體位不當(dāng)？觸診發(fā)現(xiàn)腰椎局部壓痛明顯，復(fù)查CT提示骨轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大。醫(yī)生調(diào)整嗎啡劑量至25mgq12h，加用加巴噴丁（抗神經(jīng)病理性疼痛），3小時(shí)后疼痛降至5分。這提醒我們：疼痛評(píng)估要“動(dòng)態(tài)+細(xì)致”，不能依賴(lài)患者“主動(dòng)說(shuō)”，要多觀(guān)察表情（皺眉、咬牙）、動(dòng)作（蜷縮、按壓疼痛部位）。呼吸困難加重有天晨間護(hù)理時(shí)，張叔呼吸頻率32次/分，口唇發(fā)紺，血氧88%。我們立即抬高床頭至45，面罩吸氧（6L/min），同時(shí)聽(tīng)診雙肺——濕啰音增多，考慮胸腔積液增加。聯(lián)系醫(yī)生行胸腔穿刺抽液（抽出300ml淡黃色液體），術(shù)后血氧升至93%。這提示：呼吸觀(guān)察要結(jié)合“癥狀+體征”，聽(tīng)診、血?dú)夥治龆际顷P(guān)鍵。便秘張叔入院第5天，說(shuō)“肚子脹得慌”，觸診下腹部可及包塊。我們予乳果糖15mltid（口服），同時(shí)用戴手套的手指蘸石蠟油，輕柔擴(kuò)張肛門(mén)（刺激排便反射），3小時(shí)后排出軟便。后來(lái)我們每天順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，打圈50次），他的排便逐漸規(guī)律（每2天1次）。07健康教育：“讓家屬成為‘第二護(hù)理員’”健康教育：“讓家屬成為‘第二護(hù)理員’”安寧療護(hù)的舒適護(hù)理，離不開(kāi)家屬的參與。我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕耙粚?duì)一”培訓(xùn)：癥狀觀(guān)察與處理教她用NRS量表評(píng)估疼痛（“0是不疼，10是最疼，您問(wèn)他‘現(xiàn)在像幾分’”）；如何數(shù)呼吸頻率（看胸口起伏，默數(shù)1分鐘）；發(fā)現(xiàn)血氧低于92%時(shí)先調(diào)大氧流量，再按呼叫鈴。李阿姨起初總問(wèn)“是不是我哪里沒(méi)做好”，我們說(shuō)：“您已經(jīng)做得很好了，我們一起學(xué)。”基礎(chǔ)護(hù)理技巧示范翻身（“一手扶肩，一手扶臀，一起用力”）、拍背排痰（“手掌呈杯狀，從下往上，避開(kāi)脊柱”）、鼻飼（“抬高床頭，先回抽胃液，確認(rèn)在胃里再推注”）。李阿姨學(xué)得很認(rèn)真，我查房時(shí)，?？吹剿呑鲞吥钸叮骸皩?duì)，先墊軟枕，再翻身?！毙睦碚{(diào)適方法教她“積極傾聽(tīng)”——張叔抱怨“活著沒(méi)意思”時(shí)，不要急著說(shuō)“別這么想”，而是說(shuō)“我知道您現(xiàn)在很難受”；教她“家庭儀式感”——每天早上一起聽(tīng)新聞，下午吃點(diǎn)水果，讓日子“有規(guī)律”；還教她“自我照顧”：“您每天下樓走10分鐘，買(mǎi)把菜，別把自己累垮了?！背鲈呵埃◤埵搴髞?lái)選擇居家照護(hù)），李阿姨拉著我的手說(shuō)：“以前我總怕他疼，現(xiàn)在我知道怎么幫他緩解了；以前我怕他哭，現(xiàn)在我敢陪他一起哭了?！边@就是健康教育的意義——不僅讓患者舒適，更讓家屬有“力量”。08總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院時(shí)的場(chǎng)景：他靠在床頭，抱著電子相冊(cè)，對(duì)李阿姨說(shuō)：“我現(xiàn)在不疼了，能好好和你們說(shuō)說(shuō)話(huà)，這就夠了?！边@讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的舒適護(hù)理，不是“治愈”的替代，而