一、前言演講人04/護(hù)理診斷03/護(hù)理評估02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：在趣味中“防患未然”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：把康復(fù)變成“輕游戲”08/總結(jié)07/健康教育：把“趣味”帶回家目錄外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期康復(fù)治療的趣味性要點課件01前言前言站在病房走廊里，我望著23床的小陳——他正咬著牙做手指伸展訓(xùn)練，眉頭皺成一團(tuán)，額角滲著細(xì)汗。這是他破傷風(fēng)發(fā)作后第28天，急性癥狀已控制，但全身肌肉仍僵硬如板，連笑都顯得吃力。作為從事外科護(hù)理12年的老兵，我太清楚破傷風(fēng)的“厲害”：它不只是急性發(fā)作期的肌肉強(qiáng)直、角弓反張，更麻煩的是康復(fù)期——患者因長期肌肉痙攣、制動，常面臨關(guān)節(jié)僵硬、廢用性萎縮，加上對疼痛的恐懼，康復(fù)訓(xùn)練時往往抗拒、焦慮?？煽祻?fù)治療不是“硬扛”。去年參與科室破傷風(fēng)康復(fù)護(hù)理專題會時，主任說過一句話：“要讓患者‘愿意動’，先得讓‘動’本身有意思?！边@句話像根火柴，點燃了我們團(tuán)隊的思路——康復(fù)期的趣味性，不是花架子，而是通過游戲化、互動化、情感化的設(shè)計，降低患者的心理抵觸，讓肌肉在“玩”中放松，讓神經(jīng)在“樂”中適應(yīng)。今天，我就以小陳的康復(fù)全程為例，和大家聊聊破傷風(fēng)康復(fù)期那些“藏在細(xì)節(jié)里的趣味學(xué)問”。02病例介紹病例介紹小陳是名工地鋼筋工，2023年6月15日因“左手背鐵釘刺傷后1周，張口困難3天”入院。他自述受傷時覺得“小傷不打緊”，僅用紙巾按壓止血，沒做其他處理。3天后出現(xiàn)咀嚼無力、頸部發(fā)緊，接著發(fā)展為苦笑面容、角弓反張，急診查破傷風(fēng)抗毒素（TAT）陰性，結(jié)合癥狀確診“破傷風(fēng)”。急性期予中和毒素（TIG）、控制痙攣（地西泮）、抗感染（青霉素）及營養(yǎng)支持，10天后痙攣頻率從每2小時1次降至每日1-2次，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科。入院時評估：肌肉狀態(tài)：咀嚼肌、頸肌、背肌輕度僵硬（改良Ashworth量表2級），手指、踝關(guān)節(jié)活動度受限（掌指關(guān)節(jié)屈曲僅30，踝背屈5）；疼痛：靜息時VAS評分2分，主動活動時4分；病例介紹心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）52分（輕度焦慮），主訴“怕動了更疼”“練不好拖累家里”；社會支持：妻子陪床，兒子讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力中等。康復(fù)目標(biāo)很明確：4周內(nèi)關(guān)節(jié)活動度達(dá)標(biāo)（掌指關(guān)節(jié)屈曲＞90，踝背屈＞15），降低肌肉張力（Ashworth≤1級），改善心理狀態(tài)（SAS＜50分）。但怎么讓小陳“主動練”？我們的答案是——把康復(fù)變成“能接受的小挑戰(zhàn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估要設(shè)計“有趣”的康復(fù)方案，得先“讀懂”患者。我們從三方面做了系統(tǒng)評估：生理層面：疼痛與功能的矛盾小陳的肌肉僵硬集中在軀干和四肢近端（頸、背、大腿），遠(yuǎn)端（手指、腳踝）因長期制動出現(xiàn)輕度攣縮。主動活動時，他最抗拒的是手指伸展——“像有根繩子勒著，使不上勁”。疼痛是主要阻礙，但他對“無痛”的期待不現(xiàn)實（康復(fù)訓(xùn)練必然伴隨輕微牽拉感），需通過“分散注意力”降低痛覺感知。心理層面：恐懼與成就感的博弈和多數(shù)破傷風(fēng)康復(fù)患者一樣，小陳的焦慮源于兩點：一是“怕復(fù)發(fā)”（總問“我現(xiàn)在動會不會誘發(fā)痙攣？”），二是“怕沒用”（練兩天沒效果就想放棄）。他需要的不是空洞的“加油”，而是“每一步都能看到進(jìn)步”的即時反饋。個人偏好：興趣是最好的“催化劑”和小陳聊天時，我發(fā)現(xiàn)他愛聽90年代的流行歌（“《朋友》能唱兩句”），喜歡和兒子視頻（“娃說我笑起來像機(jī)器人”），以前在工地愛和工友玩“扳手腕”。這些細(xì)節(jié)成了我們設(shè)計康復(fù)活動的“素材庫”。評估總結(jié)：小陳的康復(fù)難點不在生理功能本身，而在“如何讓他從‘要我練’變成‘我要練’”。趣味性設(shè)計需圍繞“降低疼痛感知”“建立即時成就感”“連接情感需求”展開。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們明確了4個核心護(hù)理診斷：1有廢用綜合征的危險：與長期肌肉僵硬、活動減少有關(guān)（目標(biāo)：4周內(nèi)關(guān)節(jié)活動度達(dá)標(biāo)）；2慢性疼痛：與肌肉痙攣后組織粘連、康復(fù)訓(xùn)練牽拉有關(guān)（目標(biāo)：活動時VAS≤3分）；3焦慮：與疾病預(yù)后不確定、康復(fù)效果未達(dá)預(yù)期有關(guān)（目標(biāo)：SAS≤50分）；4知識缺乏（特定）：缺乏破傷風(fēng)康復(fù)期自我管理及趣味性訓(xùn)練方法的知識（目標(biāo)：掌握3項家庭趣味訓(xùn)練法）。5這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——廢用是結(jié)果，疼痛和焦慮是阻礙，知識缺乏則讓阻礙“更頑固”。而“趣味性”就是打開這把鎖的鑰匙。605護(hù)理目標(biāo)與措施：把康復(fù)變成“輕游戲”護(hù)理目標(biāo)與措施：把康復(fù)變成“輕游戲”我們的康復(fù)方案分三個階段，每個階段都融入“趣味元素”，讓小陳在“玩”中完成訓(xùn)練。階段一（第1-2周）：建立信任，用“小勝利”對抗焦慮目標(biāo)：降低疼痛感知，讓小陳愿意“動起來”?！耙魳饭?jié)拍操”代替機(jī)械訓(xùn)練：小陳愛聽《朋友》，我們把手指伸展訓(xùn)練編成“節(jié)拍操”——播放歌曲時，按“1-2-3-4”的節(jié)奏，用拇指依次觸碰其他四指（類似“數(shù)手指”）。他一開始笑：“這像哄小孩的?！钡隽藘纱魏笳f：“跟著旋律動，好像沒那么疼了。”后來我們又加入《大?！贰斗踩烁琛罚氖种笍摹爸荒芘?下”到“能完整跟完1分鐘”，VAS評分從4分降到2分?！凹彝ピ拼蚩ā奔せ顒恿Γ鹤o(hù)理目標(biāo)與措施：把康復(fù)變成“輕游戲”每天下午3點是他和兒子的視頻時間。我們教他兒子錄“加油手勢”（比如“比心”“點贊”），小陳則展示當(dāng)天的訓(xùn)練成果（“今天我多碰了1根手指！”）。兒子的笑聲和“老爸真棒”成了他最期待的獎勵，SAS評分1周后降到48分。階段二（第3周）：增加挑戰(zhàn)，用“游戲感”強(qiáng)化功能目標(biāo)：提升關(guān)節(jié)活動度，改善肌肉張力?！鞍馐滞筮M(jìn)階版”訓(xùn)練上肢：小陳以前愛和工友扳手腕，我們把這個愛好“改造”成康復(fù)游戲——用軟質(zhì)握力球代替直接對抗，他和妻子比賽“捏球計時”（捏住球保持5秒算1分，累計10分達(dá)標(biāo)）。一開始他只能捏3秒，妻子故意“放水”：“我手沒勁，你肯定贏。”3天后他能捏7秒，笑著說：“這比舉啞鈴有意思多了！”“踩影子”游戲訓(xùn)練下肢：踝關(guān)節(jié)背屈是難點，我們在地面貼彩色腳?。t、黃、藍(lán)），讓他用腳去“踩”移動的影子（用手電筒投影）?！坝白印睆撵o止到慢移，他的踝背屈角度從5升到18，過程中他總說：“再來一次，我能踩到藍(lán)色！”階段二（第3周）：增加挑戰(zhàn)，用“游戲感”強(qiáng)化功能階段三（第4周）：鞏固習(xí)慣，用“儀式感”延續(xù)動力目標(biāo)：讓康復(fù)訓(xùn)練成為“日常小習(xí)慣”。“康復(fù)手賬”記錄進(jìn)步：我們送他一本彩色手賬，每頁畫著簡筆小人，讓他每天貼星星（貼滿10顆換小獎品，比如一罐他愛喝的可樂）。他會寫：“第15天，手指能打直了！”“第20天，能自己端碗吃飯啦！”手賬成了他的“驕傲本”，出院時說要帶回家給兒子看。“趣味任務(wù)卡”延伸至家庭：設(shè)計3張任務(wù)卡：①“和妻子比賽剝毛豆”（訓(xùn)練手指靈活性）；②“晚飯后和兒子散步10分鐘，數(shù)路邊有幾棵樹”（訓(xùn)練步行協(xié)調(diào)性）；③“每周學(xué)唱1首新歌，錄給護(hù)士聽”（訓(xùn)練呼吸肌和情緒）。他說：“這哪是訓(xùn)練？像過日子似的。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：在趣味中“防患未然”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：在趣味中“防患未然”破傷風(fēng)康復(fù)期常見并發(fā)癥是肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和壓瘡。我們的策略是——把“預(yù)防”融入趣味活動，讓患者在“玩”中完成保護(hù)。肌肉萎縮：用“動態(tài)游戲”代替靜態(tài)拉伸傳統(tǒng)靜態(tài)拉伸容易讓患者因疼痛抗拒，我們改用“動態(tài)游戲”：比如“傳遞氣球”（用手掌推氣球不讓落地，訓(xùn)練上肢肌肉耐力）、“拋接軟球”（訓(xùn)練肩頸肌肉協(xié)調(diào)性）。這些活動強(qiáng)度低、趣味性高，小陳每天主動要求“玩10分鐘”，肌肉萎縮風(fēng)險明顯降低。關(guān)節(jié)僵硬：在“趣味目標(biāo)”中增加活動頻率以前患者可能因怕疼減少活動次數(shù)，我們通過“目標(biāo)拆解”讓活動更易完成：比如把“每天練5次手指操”變成“每聽1首歌練1次”（他每天聽5首歌，自然完成5次訓(xùn)練）。關(guān)節(jié)活動頻率提升后，僵硬程度從Ashworth2級降到1級。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：在趣味中“防患未然”壓瘡：用“體位游戲”代替被動翻身小陳長期臥床時，我們設(shè)計“體位大挑戰(zhàn)”：“現(xiàn)在要變成‘大字型’（平臥位）”“下一個是‘側(cè)趴小貓’（側(cè)臥位）”，每次變換體位時他都笑：“像做廣播體操。”配合軟質(zhì)坐墊，住院期間未發(fā)生壓瘡。07健康教育：把“趣味”帶回家健康教育：把“趣味”帶回家出院前，我們做了3次針對性健康教育，重點不是“說教”，而是“教方法”?！凹彝グ嫒の队?xùn)練包”：送他一個布袋，里面有：①5首經(jīng)典歌曲的U盤（方便聽音樂做手指操）；②軟質(zhì)握力球（代替專業(yè)器材）；③彩色腳印貼紙（貼在家中地面做踝背屈訓(xùn)練）；④手賬模板（教妻子如何幫他記錄進(jìn)步）。他翻著布袋說：“這比說明書有用多了！”“風(fēng)險預(yù)警趣味口訣”：把破傷風(fēng)復(fù)發(fā)的預(yù)警癥狀編成口訣：“肌肉發(fā)緊像綁繩，呼吸急促要當(dāng)心；咀嚼無力別硬撐，及時就診不耽誤?！彼盍藘杀?，說：“比記條文好記多了?！薄靶睦碇С中〖记伞保航】到逃喊选叭の丁睅Щ丶医唐拮印叭の豆膭罘ā保翰徽f“你要加油”，而是“今天比昨天多捏了2秒，咱們離贏又近一步！”；不說“別擔(dān)心”，而是“你看手賬上的星星，多漂亮！”。出院時，他妻子說：“原來鼓勵也有‘玩法’?！?8總結(jié)總結(jié)No.3小陳出院那天，站在護(hù)士站門口沖我們笑——這次不是“苦笑”，是眼角有皺紋的、自然的笑。他說：“以前覺得康復(fù)是遭罪，現(xiàn)在才明白，遭罪也能有樂子?！边@讓我更確信：破傷風(fēng)康復(fù)期的“趣味性”不是錦上添花，而是雪中送炭。它用音樂、游