一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理人員，我常說：“手術(shù)臺上的一把刀，拼的不僅是醫(yī)生的技術(shù)，更是患者全身狀態(tài)的‘底子’?！倍@“底子”里，營養(yǎng)狀況是繞不開的核心。記得三年前，我參與護(hù)理一位胃癌根治術(shù)患者，術(shù)前他因長期進(jìn)食障礙體重驟降15公斤，白蛋白僅28g/L——這樣的狀態(tài)下，術(shù)后吻合口瘺、切口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，最終患者經(jīng)歷了兩次清創(chuàng)手術(shù)，住院時(shí)間延長近1個(gè)月。這件事讓我深刻意識到：手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估絕非“輔助工作”，而是貫穿圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響手術(shù)耐受性、術(shù)后恢復(fù)速度甚至生存質(zhì)量。近年來，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的推廣，營養(yǎng)支持已從“術(shù)后補(bǔ)救”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶g(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程管理。但在實(shí)際臨床中，仍有部分醫(yī)護(hù)人員存在認(rèn)知偏差：要么認(rèn)為“能吃就行”，忽視隱性營養(yǎng)不良；要么過度依賴腸外營養(yǎng)，忽略腸內(nèi)途徑的優(yōu)勢。今天，我將結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的全流程要點(diǎn)，希望能為同仁們提供一些可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位62歲的男性患者張某，主因“上腹痛伴納差3月，加重1周”入院?；颊呒韧形笣儾∈?0年，近3個(gè)月自覺進(jìn)食后腹脹明顯，體重從72kg降至65kg（3個(gè)月內(nèi)下降約9.7%），每日進(jìn)食量不足病前1/3，以粥、面條為主，肉類、蛋奶類幾乎未攝入。入院查體：身高170cm，體重65kg（BMI=22.5kg/m2，看似正常），但皮下脂肪菲薄，肱三頭肌皮褶厚度僅6mm（正常男性≥8mm）；實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L）；NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為5分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。病例介紹患者于入院第5天行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+BillrothⅡ式吻合）”，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，術(shù)中出血約100ml。術(shù)后返回病房時(shí)，患者神志清楚，但主訴乏力、口干，胃腸減壓引出約200ml淡綠色液體。此時(shí)，擺在我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)面前的首要任務(wù)是：通過系統(tǒng)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對手術(shù)患者，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估絕非“填個(gè)量表”那么簡單，而是需要結(jié)合“主觀+客觀”“靜態(tài)+動(dòng)態(tài)”多維度數(shù)據(jù)，像剝洋蔥一樣逐層分析。就張某而言，我們的評估分為以下四步：基礎(chǔ)信息采集——鎖定“高風(fēng)險(xiǎn)人群”首先核對患者的基本信息：年齡62歲（老年患者代謝率下降，消化吸收功能減退）、惡性腫瘤病史（腫瘤本身是高消耗狀態(tài)）、近3個(gè)月體重下降9.7%（超過5%即提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）、飲食結(jié)構(gòu)單一（優(yōu)質(zhì)蛋白攝入不足）。這些信息初步提示：患者存在明確的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素。工具化篩查——NRS-2002量表量化風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002是目前國內(nèi)外指南推薦的手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包含三個(gè)部分：營養(yǎng)狀況受損評分（3分）、疾病嚴(yán)重程度評分（2分）、年齡評分（1分，≥70歲加1分，本例未加），總分5分（≥3分需干預(yù)）。張某的評分中，營養(yǎng)狀況受損主要源于體重下降（3個(gè)月內(nèi)下降7.5%-10%，得2分）+飲食攝入減少（半量飲食超過1周，得1分）；疾病嚴(yán)重程度因胃癌手術(shù)（創(chuàng)傷較大）得2分，總分5分，提示需立即進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。人體測量與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——評估“營養(yǎng)儲備”人體測量：體重65kg（病前72kg）、BMI22.5（看似正常，但需結(jié)合體重變化）、肱三頭肌皮褶厚度6mm（提示皮下脂肪儲備不足）、上臂肌圍25cm（正常男性≥25.3cm，接近臨界值）。這些數(shù)據(jù)說明：患者雖BMI未達(dá)標(biāo)，但肌肉和脂肪儲備已處于消耗狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白32g/L（半衰期14-20天，反映慢性營養(yǎng)狀況）、前白蛋白150mg/L（半衰期2-3天，更敏感反映近期營養(yǎng)變化）、轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（反映鐵代謝及蛋白質(zhì)合成能力）。三項(xiàng)指標(biāo)均低于正常，提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），且處于進(jìn)展期。代謝與功能評估——預(yù)判“應(yīng)激消耗”手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)、合成代謝抑制。我們通過監(jiān)測張某的靜息能量消耗（REE）發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后第1天REE較基礎(chǔ)值升高約20%（通過間接測熱法估算），提示需增加能量供給；同時(shí)，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲（術(shù)后48小時(shí)未排氣），腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度可能較差，需動(dòng)態(tài)調(diào)整支持途徑。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力（與肌肉蛋白分解、能量供應(yīng)不足有關(guān)）：患者主訴乏力，術(shù)后早期下床活動(dòng)困難。基于上述評估，我們明確了張某的核心護(hù)理診斷，這些診斷環(huán)環(huán)相扣，最終指向“改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)”的目標(biāo)：有感染的危險(xiǎn)（與低蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降、手術(shù)切口/吻合口愈合不良有關(guān)）：依據(jù)是白蛋白＜35g/L，術(shù)后存在吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、術(shù)前進(jìn)食減少、術(shù)后胃腸功能抑制有關(guān)）：依據(jù)是體重下降、白蛋白/前白蛋白降低、飲食攝入不足。知識缺乏（缺乏圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的相關(guān)知識）：患者及家屬認(rèn)為“術(shù)后只能喝米湯”，對腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對以上診斷，我們制定了“短期（術(shù)后1周）-中期（術(shù)后2-4周）-長期（出院后1個(gè)月）”分層目標(biāo)，并采取“腸內(nèi)為主、腸外為輔”“營養(yǎng)支持+功能鍛煉”的綜合措施。（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1周）：維持基本營養(yǎng)需求，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，每日能量攝入達(dá)到目標(biāo)量的50%-60%（約15-20kcal/kg/d）；白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥180mg/L。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)，待患者生命體征平穩(wěn)，即經(jīng)鼻空腸管給予5%葡萄糖鹽水50ml/h（泵入），觀察2小時(shí)無腹脹、嘔吐后，逐步過渡至短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），初始速度20ml/h，每6小時(shí)增加10ml/h，直至達(dá)到50-60ml/h（約1200kcal/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施注：選擇鼻空腸管是為了避免胃潴留，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；短肽型制劑更易吸收，適合術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)的患者。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足目標(biāo)量（如術(shù)后48小時(shí)僅達(dá)到600kcal/d），則通過中心靜脈補(bǔ)充葡萄糖（100-150g/d）、氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d），總能量補(bǔ)充至20-25kcal/kg/d。張某術(shù)后前3天腸內(nèi)營養(yǎng)僅提供800kcal/d，因此我們加用了腸外營養(yǎng)，其中氨基酸用量為60g/d（患者體重65kg）。胃腸功能監(jiān)測：每4小時(shí)聽診腸鳴音，記錄胃腸減壓量（目標(biāo)：每日＜500ml）；術(shù)后24小時(shí)開始經(jīng)口少量飲水（每2小時(shí)5ml），刺激唾液分泌和胃腸蠕動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）中期目標(biāo)（術(shù)后2-4周）：逐步過渡至經(jīng)口飲食，增加蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)：術(shù)后2周腸內(nèi)營養(yǎng)完全替代腸外營養(yǎng)，經(jīng)口攝入能量占總需求的60%以上（約1800kcal/d），其中蛋白質(zhì)≥1.2g/kg/d（78g/d）；白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L；患者可獨(dú)立完成床邊活動(dòng)（如如廁）。措施：飲食過渡指導(dǎo)：術(shù)后第5天（已排氣），停胃腸減壓，經(jīng)口給予清流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50ml，每2小時(shí)1次；術(shù)后第7天過渡至流質(zhì)（濃米湯、蛋花湯、去油肉湯），每次100ml，每日6次；術(shù)后第10天改為半流質(zhì)（粥+碎菜、軟面條+肉末），逐步增加雞蛋羹、豆腐等優(yōu)質(zhì)蛋白。關(guān)鍵點(diǎn)：每次飲食調(diào)整前評估腹脹、嘔吐情況，避免“急于求成”導(dǎo)致胃排空障礙。護(hù)理目標(biāo)與措施蛋白質(zhì)強(qiáng)化：在經(jīng)口飲食中添加乳清蛋白粉（每次10g，每日2次），腸內(nèi)營養(yǎng)劑更換為整蛋白型（如能全素，含蛋白質(zhì)15g/100ml），確保蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)。張某術(shù)后第14天經(jīng)口攝入蛋白質(zhì)約40g/d，腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充30g/d，總攝入量70g/d（接近目標(biāo)）。活動(dòng)干預(yù)：術(shù)后第3天開始床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助抬腿、翻身），術(shù)后第5天坐于床旁30分鐘/次，每日2次；術(shù)后第7天在攙扶下室內(nèi)行走50米/次，每日3次?；顒?dòng)能促進(jìn)肌肉合成，減少分解代謝。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）長期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）：建立規(guī)律飲食模式，維持理想體重目標(biāo)：出院后1個(gè)月體重穩(wěn)定（65-66kg），經(jīng)口攝入能量2000-2200kcal/d（蛋白質(zhì)≥1.2g/kg/d）；無營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀（如乏力、水腫）。措施：飲食日記指導(dǎo)：教會患者記錄每日飲食種類和量（可用手機(jī)拍照+文字描述），每周與營養(yǎng)師線上復(fù)診，調(diào)整食譜。加餐計(jì)劃：建議兩餐之間增加加餐（如酸奶150ml+餅干2塊、香蕉1根+堅(jiān)果10g），彌補(bǔ)胃容量減少導(dǎo)致的進(jìn)食量不足。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥可能“不期而遇”，需要我們“眼尖、手快、心細(xì)”。張某住院期間，我們重點(diǎn)觀察并處理了以下問題：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥——腹瀉術(shù)后第4天，張某出現(xiàn)稀便3次/日，大便常規(guī)未見感染跡象。分析原因：可能與腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過低（25℃）、輸注速度過快（60ml/h）有關(guān)。護(hù)理措施：將營養(yǎng)液加熱至37-40℃（使用恒溫泵），減慢輸注速度至40ml/h，同時(shí)給予益生菌（雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，24小時(shí)后腹瀉緩解。低蛋白血癥相關(guān)并發(fā)癥——切口滲液術(shù)后第6天，患者切口敷料可見少量淡黃色滲液，查白蛋白31g/L（仍低于正常）。護(hù)理措施：加強(qiáng)切口換藥（無菌紗布覆蓋，避免摩擦），增加蛋白質(zhì)攝入（腸內(nèi)營養(yǎng)劑改為高蛋白質(zhì)型，如瑞高，含蛋白質(zhì)19g/100ml），同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白10g/d，連續(xù)3天。3天后滲液減少，白蛋白升至34g/L?；顒?dòng)不耐受相關(guān)并發(fā)癥——下肢靜脈血栓術(shù)后早期患者因乏力不愿活動(dòng)，雙下肢皮膚溫度略低，D-二聚體輕度升高（0.8mg/L）。護(hù)理措施：每日2次下肢氣壓治療（每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)5分鐘），術(shù)后第3天開始被動(dòng)抬腿運(yùn)動(dòng)，D-二聚體逐漸降至正常范圍。07健康教育健康教育營養(yǎng)支持的效果，70%靠“醫(yī)護(hù)執(zhí)行”，30%靠“患者配合”。我們針對張某及其家屬開展了分階段健康教育：術(shù)前教育——消除認(rèn)知誤區(qū)很多患者認(rèn)為“術(shù)前要空腹，不能吃”，但實(shí)際上，術(shù)前2小時(shí)可飲清流質(zhì)（如糖水），能減少饑餓感和應(yīng)激反應(yīng)。我們向張某解釋：“您現(xiàn)在的身體就像一輛缺油的車，手術(shù)是‘長途跋涉’，術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)充能量，能讓您更‘扛造’?！蓖瑫r(shí)，教會家屬如何記錄飲食（比如“今天喝了2碗粥，約300ml”），為術(shù)后評估提供參考。術(shù)后教育——“吃多少、怎么吃”的細(xì)節(jié)術(shù)后第1天，我們用圖示講解腸內(nèi)營養(yǎng)管的作用：“這根管子就像‘小快遞員’，把營養(yǎng)直接送到小腸，減輕胃的負(fù)擔(dān)?！毙g(shù)后第5天，示范經(jīng)口進(jìn)食的正確姿勢（半臥位，細(xì)嚼慢咽），強(qiáng)調(diào)“寧少勿多，循序漸進(jìn)”。針對家屬“想給患者補(bǔ)湯”的想法，解釋：“肉湯里大部分是脂肪和水分，蛋白質(zhì)含量不足5%，不如蛋羹、魚肉實(shí)在?！背鲈航逃盎丶液蟛荒芩蓜拧背鲈呵埃覀?yōu)閺埬持贫恕?個(gè)月飲食計(jì)劃表”，明確每月的飲食目標(biāo)（如第1個(gè)月以半流質(zhì)為主，第2個(gè)月嘗試軟食，第3個(gè)月過渡至普食），并留下營養(yǎng)科電話，告知“如果出現(xiàn)吃不下、體重下降2公斤以上，立即就診”。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的整個(gè)圍手術(shù)期護(hù)理，我最深的體會是：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估不是“一次性任務(wù)”，而是動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過程——從術(shù)前篩查到術(shù)后監(jiān)測，從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)到患者主觀感受，每一個(gè)數(shù)據(jù)都在“說話”。