一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎截肢指征把握要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科摸爬滾打了十余年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“截肢不是目的，是挽救生命的最后一道防線?！毖ㄩ]塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO），這是一種好發(fā)于吸煙男性、以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性非化膿性炎癥和血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。我見過太多患者從“間歇性跛行”到“靜息痛”，從“皮膚蒼白”到“干性壞疽”，每一步都在考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)人員對(duì)截肢指征的精準(zhǔn)判斷——截早了，可能讓患者失去本可保留的肢體；截晚了，毒素吸收、感染擴(kuò)散，可能危及生命。這些年，我參與過近百例TAO患者的護(hù)理，最深的體會(huì)是：截肢指征的把握，從來不是“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)，而是基于對(duì)疾病進(jìn)程的動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)患者全身狀態(tài)的綜合評(píng)估、對(duì)保肢與保命平衡的深刻理解。今天，我想用一個(gè)讓我印象深刻的病例，和大家聊聊這其中的“門道”。02病例介紹病例介紹去年冬天，急診科送來了42歲的李師傅。他是貨車司機(jī)，煙齡25年，每天至少2包。主訴“右足疼痛3月，加重伴發(fā)黑1周”。我至今記得他被推進(jìn)病房時(shí)的樣子：蜷著身子，右下肢搭在床沿，眉頭擰成一團(tuán)，嘴里反復(fù)念叨：“大夫，這腳能不能保住？我家里還等著我開車掙錢呢?！弊穯柌∈罚顜煾?個(gè)月前開始出現(xiàn)右小腿酸脹，走500米就得歇會(huì)兒（間歇性跛行）；2個(gè)月前變成靜息痛，晚上疼得睡不著，得把腳垂在床邊才稍微緩解；1周前右足大腳趾開始發(fā)黑，自行用“偏方”外敷后，發(fā)黑范圍擴(kuò)大到前足背，還滲出黃色液體。查體：右足皮溫低，大腳趾至跖趾關(guān)節(jié)呈黑褐色（干性壞疽），跖背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；左下肢皮溫正常，腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞12.3×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白35mg/L（提示炎癥）；下肢CTA顯示右脛前、脛后動(dòng)脈全程閉塞，腓動(dòng)脈節(jié)段性狹窄；踝肱指數(shù)（ABI）右足0.3（重度缺血），左足0.8（輕度缺血）。病例介紹入院后，我們嘗試了擴(kuò)血管（前列腺素E1）、抗凝（低分子肝素）、鎮(zhèn)痛（羥考酮緩釋片）等保守治療，但1周后右足壞疽范圍擴(kuò)展至踝關(guān)節(jié)下方，創(chuàng)面出現(xiàn)惡臭膿性分泌物（混合感染），患者體溫升至38.5℃，血白細(xì)胞升至18×10?/L，降鈣素原0.5ng/mL（提示細(xì)菌感染）。此時(shí)，血管外科團(tuán)隊(duì)會(huì)診后認(rèn)為：右下肢已無有效血流重建可能，感染有向小腿蔓延趨勢(shì)，需行膝下截肢術(shù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘痛’和‘怕’都裝進(jìn)心里?！敝饔^資料李師傅反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“我不想截肢，家里兩個(gè)孩子上學(xué)，老人看病都指著我開車?！边@背后是對(duì)喪失勞動(dòng)能力的恐懼。他還說：“腳晚上像被火燒，吃了止疼片也只能睡2小時(shí)?！碧崾眷o息痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?？陀^資料1局部評(píng)估：右足壞疽范圍（跖趾關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)下10cm）、顏色（黑褐色）、氣味（惡臭）、滲出（膿性）；觸診皮溫（冰涼）、硬度（壞疽組織質(zhì)硬，周圍組織腫脹）；動(dòng)脈搏動(dòng)（完全消失）。2全身評(píng)估：體溫38.5℃，心率105次/分（代償性增快），血壓145/90mmHg（疼痛應(yīng)激）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP、PCT升高）提示感染加重。3輔助檢查：ABI＜0.4（重度缺血），CTA顯示遠(yuǎn)端血管完全閉塞，無流出道可供血管搭橋或介入治療。心理社會(huì)評(píng)估李師傅妻子陪床時(shí)偷偷抹淚：“他要是沒了腿，這個(gè)家可怎么辦？”夫妻二人文化程度不高，對(duì)TAO認(rèn)知僅停留在“血管堵了”，對(duì)截肢的必要性和術(shù)后康復(fù)一無所知，存在明顯的焦慮和無助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了以下護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“截肢指征”的核心——保肢與保命的平衡：1急性疼痛（右下肢）：與肢體缺血、壞疽感染有關(guān)（靜息痛VAS評(píng)分8分）。2組織灌注無效（右下肢）：與動(dòng)脈閉塞、血流中斷有關(guān)（ABI0.3，皮溫低，動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。3皮膚完整性受損（右足壞疽）：與缺血性壞死、混合感染有關(guān)（創(chuàng)面面積10cm×8cm，膿性滲出）。4體溫過高：與壞疽繼發(fā)感染有關(guān)（體溫38.5℃，PCT升高）。5焦慮：與擔(dān)心截肢、預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（睡眠差，反復(fù)詢問“必須截肢嗎？”）。6知識(shí)缺乏：缺乏TAO疾病知識(shí)、截肢必要性及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（對(duì)疾病進(jìn)展、保守治療局限性不了解）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須圍繞“為截肢決策提供依據(jù)”和“為術(shù)后康復(fù)打基礎(chǔ)”。我們和醫(yī)生、患者、家屬開了兩次溝通會(huì)，明確短期目標(biāo)（控制感染、緩解疼痛）和長(zhǎng)期目標(biāo)（安全截肢、促進(jìn)康復(fù)）。控制感染，為截肢創(chuàng)造條件措施：①創(chuàng)面護(hù)理：用3%過氧化氫沖洗（去除壞死組織），生理鹽水沖洗后覆蓋銀離子敷料（抗菌），每日2次；②抗生素使用：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌+大腸桿菌），予頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑聯(lián)合抗感染，觀察體溫、白細(xì)胞變化；③嚴(yán)格無菌操作：換藥時(shí)戴無菌手套，器械一人一用一滅菌，避免交叉感染。緩解疼痛，改善生活質(zhì)量措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（每12小時(shí)10mg）+加巴噴?。股窠?jīng)病理性疼痛），動(dòng)態(tài)評(píng)估VAS評(píng)分（目標(biāo)≤4分）；②非藥物鎮(zhèn)痛：抬高床頭30，讓患肢自然下垂（利用重力增加灌注），指導(dǎo)聽輕音樂分散注意力；③觀察鎮(zhèn)痛效果：記錄用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化，避免過量導(dǎo)致呼吸抑制。動(dòng)態(tài)評(píng)估，明確截肢指征這是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。我們每天記錄：①壞疽進(jìn)展：用記號(hào)筆標(biāo)記邊界，測(cè)量面積（入院時(shí)10cm×8cm，3天后擴(kuò)展至12cm×10cm）；②感染指標(biāo)：體溫從38.5℃升至39.2℃，白細(xì)胞18×10?/L升至22×10?/L；③全身狀態(tài)：患者出現(xiàn)乏力、食欲減退（毒素吸收表現(xiàn)）；④血管評(píng)估：復(fù)查ABI仍0.3，CTA無新的側(cè)支循環(huán)形成。當(dāng)這些指標(biāo)持續(xù)惡化時(shí)，我們知道“保肢”已無可能，截肢是唯一選擇。心理支持，幫助接受現(xiàn)實(shí)李師傅起初抗拒截肢：“寧可疼死也不鋸?fù)龋　蔽覀冏隽巳拢孩俟睬椋骸拔抑滥岵坏茫瑩Q作是我也會(huì)害怕?！保ㄎ兆∷氖郑虎诳破眨河媚Ｐ脱菔緣木胰绾巍俺浴钡艚】到M織，感染如何進(jìn)入血液“攻擊”心臟、腎臟；③案例分享：請(qǐng)術(shù)后3個(gè)月裝假肢的老患者視頻連線，說“現(xiàn)在能走路、抱孫子，比躺著遭罪強(qiáng)”。慢慢的，李師傅紅著眼說：“我聽大夫的，但求截了能少遭罪。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理截肢術(shù)后，我們最擔(dān)心的是“舊問題未除，新問題又起”。李師傅術(shù)后回到病房，我守在床旁，眼睛盯著監(jiān)護(hù)儀，手摸著殘端敷料——這是多年養(yǎng)成的“習(xí)慣”。殘端出血術(shù)后24小時(shí)是關(guān)鍵。李師傅殘端敷料滲血約50ml（正常≤100ml），但我們每30分鐘檢查一次：觸摸敷料是否變濕、變硬（血液滲透后會(huì)粘連），觀察引流管血性液（術(shù)后4小時(shí)引流量80ml，之后逐漸減少）。發(fā)現(xiàn)異常（如短時(shí)間滲血＞100ml），立即壓迫止血并通知醫(yī)生。殘端感染李師傅術(shù)后第3天體溫38.2℃，我們拆開敷料：殘端輕度紅腫，無波動(dòng)感（排除深部膿腫）。處理：加強(qiáng)換藥（碘伏消毒+無菌紗布覆蓋），繼續(xù)使用抗生素，3天后體溫降至正常。關(guān)節(jié)攣縮截肢后，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期屈曲會(huì)導(dǎo)致攣縮（影響裝假肢）。我們從術(shù)后第2天開始：①每天3次被動(dòng)伸展膝關(guān)節(jié)（每次10分鐘）；②指導(dǎo)李師傅用彈力繃帶加壓包扎殘端（促進(jìn)塑形，預(yù)防腫脹）；③術(shù)后1周扶雙拐練習(xí)坐位平衡，避免長(zhǎng)期臥床。幻肢痛這是最容易被忽視的“隱形痛”。李師傅術(shù)后第5天說：“大夫，我腳指頭還在疼！”我們解釋這是神經(jīng)末梢再生的正?，F(xiàn)象，予加巴噴丁口服，指導(dǎo)他“用手輕拍殘端，告訴自己‘腳已經(jīng)不在了’”，2周后癥狀緩解。07健康教育健康教育出院前一天，李師傅坐在輪椅上，摸著剛拆線的殘端說：“護(hù)士，我以后該咋注意？”健康教育不是發(fā)張傳單，是把“知識(shí)點(diǎn)”變成“過日子的招兒”。戒煙！戒煙！戒煙！TAO的罪魁禍?zhǔn)拙褪俏鼰煛Ｎ覀冏尷顜煾岛灹恕敖錈煶兄Z書”，教他：①想抽煙時(shí)嚼口香糖、含含片；②讓妻子監(jiān)督，家里、車上不放煙；③加入“戒煙互助群”，和病友互相鼓勵(lì)。殘端護(hù)理①每天用溫水清洗（水溫＜40℃），用軟毛巾擦干（避免摩擦）；②觀察殘端皮膚：發(fā)紅、破潰及時(shí)就診；③穿寬松棉質(zhì)襪（吸汗、減少摩擦）。功能鍛煉①術(shù)后2周開始?xì)埗素?fù)重訓(xùn)練（扶墻站立→單拐行走）；②術(shù)后1個(gè)月到假肢中心定制假肢（早期適配能減少肌肉萎縮）；③避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢）。定期復(fù)診出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查：①下肢血管超聲（看對(duì)側(cè)肢體是否進(jìn)展）；②血常規(guī)、CRP（監(jiān)測(cè)感染）；③血糖、血脂（控制危險(xiǎn)因素）。08總結(jié)總結(jié)送走李師傅那天，他坐著輪椅，舉著剛買的戒煙糖說：“護(hù)士，等我裝了假肢，來給你們看我走路！”那一刻，我突然明白：截肢指征的把握，從來不是冰冷的“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”，而是對(duì)生命的敬畏——既要“該截時(shí)當(dāng)機(jī)立斷”，也要“能保時(shí)全力以赴”。這些年，我見過太多因“猶豫”錯(cuò)過截肢時(shí)機(jī)的患者：感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥，最終丟了性命；也見過因“冒進(jìn)”過早截肢的患者：坐在