一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論動(dòng)脈穿刺置管操作要點(diǎn)課件01前言前言站在ICU的監(jiān)護(hù)儀前，看著屏幕上那道上下起伏的動(dòng)脈波形，我總會(huì)想起第一次獨(dú)立完成橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)的緊張——消毒鉗在手里微微發(fā)顫，穿刺針的斜面在皮膚表面找不準(zhǔn)角度，患者的手因?yàn)樘弁摧p輕抽搐。那是七年前的冬天，帶教老師拍了拍我的肩說：“別急，這根管子連的不只是動(dòng)脈，是患者的生命體征和我們的精準(zhǔn)判斷。”如今，作為外科監(jiān)護(hù)室工作十年的護(hù)士，我深刻體會(huì)到：動(dòng)脈穿刺置管不僅是一項(xiàng)基礎(chǔ)操作，更是危重患者救治的“生命通道”。它能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP），為休克、大手術(shù)、多器官功能衰竭等患者提供連續(xù)、精準(zhǔn)的血壓數(shù)據(jù)；能快速采集動(dòng)脈血標(biāo)本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)；在某些急救場(chǎng)景中，甚至能通過動(dòng)脈通路快速給藥。但操作本身存在風(fēng)險(xiǎn)——?jiǎng)用}壓力高、血流快，一旦穿刺失敗可能導(dǎo)致血腫；導(dǎo)管留置期間可能引發(fā)感染、血栓；患者因疼痛或恐懼可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)……這些都要求我們不僅要掌握“技術(shù)”，更要理解“人文”，讓操作有溫度、有精度。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收了一位45歲的車禍患者王先生。他因“多發(fā)傷、失血性休克”由急診科轉(zhuǎn)入，入院時(shí)血壓85/50mmHg（無(wú)創(chuàng)血壓），心率128次/分，意識(shí)模糊，四肢濕冷。急診CT提示脾破裂、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，需立即手術(shù)。但術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者因休克導(dǎo)致外周血管收縮，無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量誤差大，且需頻繁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治稣{(diào)整補(bǔ)液方案。經(jīng)外科、麻醉科會(huì)診，決定為其實(shí)施右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈采血通路。記得推平車進(jìn)操作室時(shí)，王先生雖然意識(shí)模糊，仍本能地抓住我的手腕，指甲幾乎掐進(jìn)我皮膚里。我俯身輕聲說：“王大哥，我們給您打個(gè)‘小針’，能讓醫(yī)生更清楚您的情況，有點(diǎn)脹但很快就好，您放松，我握著您的手?！彼氖种嘎砷_，掌心全是冷汗——那一刻我明白，操作前的安撫比消毒棉片更能緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、快而準(zhǔn)”?；颊哒w狀況評(píng)估首先是生命體征：血壓（無(wú)創(chuàng)）85/50mmHg，心率128次/分，呼吸24次/分（淺快），體溫36.2℃（低體溫提示休克）。意識(shí)狀態(tài)為模糊，疼痛評(píng)分（通過皺眉、肢體反應(yīng)）約6分（NRS）。這些數(shù)據(jù)提示患者處于休克代償期，外周血管收縮，可能影響穿刺成功率。穿刺部位評(píng)估首選橈動(dòng)脈（最常用，側(cè)支循環(huán)豐富），次選股動(dòng)脈（穿刺容易但感染風(fēng)險(xiǎn)高）、肱動(dòng)脈（暴露困難）。評(píng)估橈動(dòng)脈時(shí)需做Allen試驗(yàn)：壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓其握拳3次至手掌變白，松開尺動(dòng)脈，若手掌在5-7秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)（陽(yáng)性），說明尺動(dòng)脈供血良好，可穿刺橈動(dòng)脈。王先生Allen試驗(yàn)陽(yáng)性（4秒恢復(fù)），符合條件。同時(shí)檢查穿刺部位皮膚：右側(cè)腕部無(wú)破損、無(wú)紅腫，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（但因休克稍弱）。凝血功能與基礎(chǔ)疾病查看急診檢驗(yàn)結(jié)果：血小板98×10?/L（偏低），凝血酶原時(shí)間（PT）15秒（正常11-13秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.3（稍高）?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史（20年，1包/天），可能存在血管彈性下降。這些因素提示穿刺后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需加強(qiáng)壓迫和觀察。心理與認(rèn)知評(píng)估王先生雖意識(shí)模糊，但仍有疼痛反應(yīng)和應(yīng)激動(dòng)作，家屬在一旁抹淚，反復(fù)問“危險(xiǎn)嗎？”。需評(píng)估患者及家屬對(duì)操作的認(rèn)知程度——顯然他們對(duì)“動(dòng)脈穿刺”了解有限，存在恐懼。這為后續(xù)健康教育和心理護(hù)理提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：（一）有組織灌注無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)（與動(dòng)脈穿刺可能導(dǎo)致局部血腫、血栓有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者休克狀態(tài)下血管收縮，穿刺難度大；凝血功能異常，出血風(fēng)險(xiǎn)高；長(zhǎng)期吸煙致血管彈性差。有感染的危險(xiǎn)（與動(dòng)脈置管破壞皮膚屏障、留置導(dǎo)管有關(guān)）依據(jù)：導(dǎo)管為異物，且患者休克狀態(tài)下免疫力下降；操作環(huán)境為急診，消毒可能受條件限制。急性疼痛（與動(dòng)脈穿刺刺激、導(dǎo)管留置有關(guān)）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者意識(shí)模糊但有皺眉、肢體回縮反應(yīng)；動(dòng)脈壁神經(jīng)末梢豐富，穿刺痛覺明顯。02依據(jù)：家屬反復(fù)詢問風(fēng)險(xiǎn)，患者本能抓握護(hù)士手腕。（四）焦慮（家屬）/恐懼（患者）（與操作的侵入性、疾病嚴(yán)重性有關(guān)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“操作前-操作中-操作后”全流程目標(biāo)與措施，核心是“精準(zhǔn)、安全、人文”。操作前：充分準(zhǔn)備，降低風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：提高穿刺成功率，減少患者應(yīng)激反應(yīng)。環(huán)境與物品準(zhǔn)備：操作室紫外線消毒30分鐘（若為床旁操作，用移動(dòng)消毒機(jī)），備齊動(dòng)脈穿刺包（含20G動(dòng)脈留置針、無(wú)菌手套、洞巾、肝素鹽水）、無(wú)菌透明敷貼、彈力繃帶、2ml注射器（抽1ml肝素鹽水，濃度1-2U/ml）、監(jiān)護(hù)儀（調(diào)試IBP模塊）。檢查留置針有效期，確認(rèn)肝素鹽水在24小時(shí)內(nèi)配置?；颊邷?zhǔn)備：取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90，腕部墊小軟枕（約3cm高），背屈30（暴露橈動(dòng)脈走行）。用溫毛巾擦拭腕部（促進(jìn)血管擴(kuò)張），再次觸診動(dòng)脈搏動(dòng)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)（腕橫紋上1-2cm，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處）。心理護(hù)理：向家屬解釋操作必要性：“王大哥現(xiàn)在血壓不穩(wěn)定，無(wú)創(chuàng)測(cè)不準(zhǔn)，動(dòng)脈置管能每分鐘顯示真實(shí)血壓，就像給心臟裝了‘實(shí)時(shí)監(jiān)控’，我們會(huì)盡量輕?！睂?duì)患者，持續(xù)語(yǔ)言安撫：“王大哥，我們馬上開始，您手腕下墊了軟枕，不舒服就捏捏我的手?！辈僮髦校阂?guī)范執(zhí)行，細(xì)節(jié)制勝目標(biāo)：一次穿刺成功，減少血管損傷。消毒與鋪巾：用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（或碘伏）螺旋式消毒，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥8cm，待干30秒（避免酒精未干導(dǎo)致的疼痛）。鋪無(wú)菌洞巾，僅暴露穿刺部位。穿刺技巧：戴無(wú)菌手套，左手示指、中指固定動(dòng)脈（避免按壓過久導(dǎo)致血流阻斷），右手持留置針（針柄與皮膚呈15-30角），沿動(dòng)脈走行方向進(jìn)針。見回血后（動(dòng)脈血呈鮮紅色、快速涌入），降低角度（5-10）再進(jìn)針1-2mm（確保導(dǎo)管完全進(jìn)入血管），退出針芯，緩慢送入導(dǎo)管（若阻力大，不可強(qiáng)行推送，可能誤入血管壁）。操作中：規(guī)范執(zhí)行，細(xì)節(jié)制勝連接與固定：連接肝素鹽水沖管（回抽見回血后緩慢推注，避免壓力過大導(dǎo)致溶血），連接IBP傳感器（零點(diǎn)校準(zhǔn)：傳感器與患者腋中線第四肋間平齊，按壓“歸零”鍵）。用透明敷貼無(wú)張力粘貼（避免牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管移位），外覆彈力繃帶（松緊以能插入1指為宜），標(biāo)記置管時(shí)間、操作者姓名。王先生的穿刺過程中，因休克導(dǎo)致動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，我調(diào)整了觸診方法——用左手大魚際輕壓腕部，通過“感覺血管的彈性”而非“搏動(dòng)強(qiáng)度”定位，最終一次穿刺成功?；匮砍鰰r(shí)，監(jiān)護(hù)儀上立刻顯示出清晰的動(dòng)脈波形，收縮壓92mmHg，比無(wú)創(chuàng)測(cè)量更準(zhǔn)確，這讓所有人松了一口氣。操作后：動(dòng)態(tài)觀察，持續(xù)維護(hù)目標(biāo)：保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防并發(fā)癥，緩解患者不適。監(jiān)測(cè)與記錄：每15分鐘觀察一次IBP波形（正常應(yīng)為陡直上升支、圓鈍下降支，若出現(xiàn)低平或鋸齒波，可能提示導(dǎo)管堵塞、移位或血栓）；每小時(shí)記錄血壓、心率、波形變化；每日記錄穿刺點(diǎn)皮膚情況（紅、腫、滲液）、導(dǎo)管刻度（防脫出）。沖管與維護(hù)：持續(xù)肝素鹽水沖洗（1-3ml/h），避免血液凝固；每次采血后用5ml肝素鹽水脈沖式?jīng)_管（正壓封管）；更換傳感器或沖管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（消毒接頭15秒）。疼痛管理：王先生清醒后訴穿刺點(diǎn)“脹脹的疼”，評(píng)估為3分（NRS），予分散注意力（播放輕音樂）、調(diào)整體位（避免手腕過度彎曲），未用止痛藥（休克患者需謹(jǐn)慎用藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動(dòng)脈置管的并發(fā)癥可能在置管后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，需要“眼尖、手快、心細(xì)”。出血與血腫觀察：穿刺點(diǎn)滲血、周圍皮膚瘀青、腫脹；患者主訴“手腕發(fā)緊”；IBP波形突然消失（可能導(dǎo)管脫出）。護(hù)理：若少量滲血，按壓穿刺點(diǎn)上方2-3cm（動(dòng)脈走行方向）5-10分鐘（避免僅壓皮膚穿刺點(diǎn)），更換敷貼時(shí)注意觀察滲血范圍。若血腫形成（如王先生術(shù)后第2天，穿刺點(diǎn)周圍腫脹2×3cm），立即停止沖管，壓迫止血，抬高肢體（高于心臟），24小時(shí)內(nèi)冷敷（減少出血），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）。血栓形成觀察：穿刺側(cè)手指蒼白、發(fā)涼、麻木（尺動(dòng)脈供血受影響）；IBP波形低平、收縮壓與無(wú)創(chuàng)血壓差異＞20mmHg；沖管時(shí)阻力大（回抽無(wú)回血）。護(hù)理：立即回抽導(dǎo)管（不可推注，防血栓脫落），若有血栓，用尿激酶溶栓（5000U/ml，2ml封管30分鐘）；若手指持續(xù)蒼白，聯(lián)系醫(yī)生拔管，予低分子肝素抗凝。王先生置管期間未出現(xiàn)血栓，得益于我們每4小時(shí)檢查一次手指血運(yùn)（溫度、顏色、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）。感染觀察：穿刺點(diǎn)紅腫、滲膿（觸痛明顯）；患者體溫＞38.5℃（排除其他感染源）；血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與外周血培養(yǎng)為同一菌種）。護(hù)理：每日用氯己定消毒穿刺點(diǎn)（由內(nèi)向外），更換透明敷貼（潮濕、卷邊時(shí)隨時(shí)更換）；若懷疑感染，立即拔管（無(wú)菌剪取導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)），局部用莫匹羅星軟膏；遵醫(yī)囑使用抗生素。導(dǎo)管移位或脫出觀察：IBP波形消失或呈靜脈波形（低平、無(wú)搏動(dòng)）；導(dǎo)管刻度外露（比置管時(shí)多出1-2cm）；患者主訴“管子在動(dòng)”。護(hù)理：若部分脫出，不可回送（避免帶菌入血），立即拔管；若完全脫出，按壓穿刺點(diǎn)10分鐘（凝血異常者延長(zhǎng)至15分鐘），觀察有無(wú)血腫。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“共情后的指導(dǎo)”。針對(duì)王先生和家屬，我們分階段進(jìn)行：置管前：消除恐懼，取得配合“王大哥，這個(gè)管子留在手腕上，您活動(dòng)時(shí)注意別壓著、別拽到，我們會(huì)用彈力繃帶固定好。您要是覺得脹或者疼，隨時(shí)告訴我們?！睂?duì)家屬：“留置期間我們每小時(shí)都會(huì)來看，有滲血、手涼這些情況，您也幫著留意，及時(shí)叫護(hù)士?！敝霉苤校航忉尣僮?，緩解焦慮穿刺時(shí)邊操作邊解釋：“現(xiàn)在消毒有點(diǎn)涼，馬上進(jìn)針，您感覺脹的時(shí)候告訴我?！蓖跸壬逍押笳f：“護(hù)士，我當(dāng)時(shí)就聽見你說話，心里踏實(shí)多了。”置管后：指導(dǎo)日常，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)01活動(dòng)指導(dǎo)：“穿刺側(cè)手臂別下垂太久（防回血），可以輕微活動(dòng)手指，但別提重物、別大幅度甩手腕。”異常識(shí)別：“如果手變涼、發(fā)白，或者敷貼下面有滲液、發(fā)紅，一定要馬上叫我們?！卑喂芘浜希骸鞍喂芎笪覀儠?huì)壓10分鐘，您別自己松開紗布，回家后24小時(shí)內(nèi)別沾水?！?20308總結(jié)總結(jié)回想起王先生拔管那天，他握著我的手說：“護(hù)士，當(dāng)時(shí)我迷迷糊糊的，就記得你一直跟我說話，現(xiàn)在手腕也不疼了。”這讓我更深刻理解：動(dòng)脈穿刺置管不僅是技術(shù)操作，更是“以患者為中心”的照護(hù)——從評(píng)估時(shí)的