外科學(xué)總論皮瓣移植的血管造影評估課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“讓患者成為‘第二護(hù)理員’”08總結(jié)目錄01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，我看著主刀醫(yī)生在顯微鏡下仔細(xì)吻合皮瓣血管——這是一臺右手背大面積軟組織缺損的皮瓣移植手術(shù)，患者是32歲的機(jī)械工人，被機(jī)床齒輪撕脫了手背皮膚。皮瓣移植是修復(fù)這類缺損的“關(guān)鍵武器”，但我知道，手術(shù)成功與否，不僅取決于術(shù)者的技術(shù)，更依賴于術(shù)前對供受區(qū)血管的精準(zhǔn)評估。而在這其中，血管造影就像“血管的CT”，能清晰呈現(xiàn)血管走行、管徑、分支及是否存在狹窄或血栓，為手術(shù)方案的制定提供“可視化地圖”。作為從事顯微外科護(hù)理12年的護(hù)士，我深知：血管造影評估不僅是醫(yī)生的“術(shù)前必修課”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊制定個性化護(hù)理方案的“導(dǎo)航儀”。從患者推著床進(jìn)入介入室做造影，到術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)時回憶造影圖像；從預(yù)判可能出現(xiàn)的血管危象，到指導(dǎo)患者避免壓迫造影側(cè)肢體——每一個環(huán)節(jié)都需要我們將血管造影的信息“內(nèi)化”到護(hù)理實(shí)踐中。今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家分享我們團(tuán)隊在皮瓣移植中結(jié)合血管造影評估的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，32歲，機(jī)械工人，2023年8月15日因“右手背被機(jī)床齒輪撕脫傷2小時”急診入院。查體：右手背皮膚軟組織自腕橫紋至掌指關(guān)節(jié)處完全撕脫，創(chuàng)面可見肌腱、骨膜暴露，無活動性出血；右橈動脈、尺動脈搏動可觸及，右手各指末梢血運(yùn)尚可（甲床紅潤，毛細(xì)血管充盈時間2秒）。術(shù)前檢查中，最關(guān)鍵的是右手及前臂血管造影（DSA）。影像顯示：橈動脈主干走行正常，管徑約2.5mm，其分支“腕背支”在腕橫紋上3cm處發(fā)出，管徑約1.2mm，無狹窄或血栓；尺動脈腕背支較細(xì)（約0.8mm），且與橈動脈腕背支的吻合支較少。結(jié)合創(chuàng)面位置（腕背至掌指關(guān)節(jié)），醫(yī)生決定選取“橈動脈腕背支為蒂的前臂背側(cè)皮瓣”作為供區(qū)，皮瓣設(shè)計面積8cm×5cm，受區(qū)血管選擇橈動脈腕背支與創(chuàng)面附近的手背靜脈吻合。病例介紹術(shù)后第1天，患者轉(zhuǎn)入我科，此時皮瓣顏色略蒼白，皮溫32℃（健側(cè)34℃），毛細(xì)血管充盈時間3秒，觸之稍硬——這些早期信號讓我們立刻聯(lián)想到術(shù)前造影中“吻合支較少”的提示，一場“血管保衛(wèi)戰(zhàn)”就此展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是連接“血管造影信息”與“護(hù)理干預(yù)”的橋梁。針對本例患者，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開評估，重點(diǎn)關(guān)注血管造影提示的潛在風(fēng)險點(diǎn)。術(shù)前評估：以血管造影為核心血管解剖評估：通過DSA影像，明確供區(qū)（橈動脈腕背支）管徑1.2mm、走行無變異，受區(qū)創(chuàng)面附近靜脈管徑約1.0mm（適合吻合）；但需注意“吻合支較少”可能導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血運(yùn)代償能力弱。01全身狀態(tài)評估：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史（這類疾病易導(dǎo)致血管痙攣或血栓），血常規(guī)、凝血功能正常（D-二聚體0.3μg/mL，INR1.0），為血管吻合創(chuàng)造了良好條件。02心理狀態(tài)評估：患者因工傷焦慮明顯，反復(fù)詢問“皮瓣能活嗎？”“手還能干活嗎？”，需重點(diǎn)關(guān)注其心理壓力對血管痙攣的影響（焦慮可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管收縮）。03術(shù)后評估：動態(tài)結(jié)合造影信息皮瓣血運(yùn)評估：術(shù)后每1小時觀察1次，內(nèi)容包括：顏色：正常應(yīng)為淡紅色，蒼白提示動脈供血不足（結(jié)合造影“吻合支少”，需警惕動脈痙攣）；發(fā)紺提示靜脈回流障礙。溫度：皮瓣溫度與健側(cè)溫差≤2℃（本例術(shù)后1天溫差2℃，屬臨界值）。毛細(xì)血管充盈時間（CRT）：正常1-2秒，本例3秒，提示微循環(huán)灌注不足。質(zhì)地：柔軟有彈性為正常，發(fā)硬提示水腫或血栓。血管造影相關(guān)并發(fā)癥評估：患者術(shù)前行右橈動脈穿刺造影，需觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫（本例穿刺點(diǎn)敷料干燥，無滲血）；右上肢有無麻木、發(fā)涼（排除動脈損傷或血栓）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，每一條都緊扣血管造影提示的風(fēng)險：2皮瓣血運(yùn)障礙的風(fēng)險與供受區(qū)血管吻合支少、術(shù)后血管痙攣或血栓有關(guān)（造影顯示吻合支少，術(shù)后CRT延長、溫差臨界）。5有穿刺點(diǎn)出血/血腫的風(fēng)險與橈動脈穿刺后按壓不當(dāng)有關(guān)（雖目前無滲血，但動脈壓力高，需警惕）。4焦慮與擔(dān)心皮瓣存活、預(yù)后及工傷賠償有關(guān)（患者頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員，夜間入睡困難）。3急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（患者術(shù)后VAS評分6分，主訴“手背脹痛”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：通過精準(zhǔn)干預(yù)，將皮瓣血運(yùn)維持在“安全區(qū)間”（CRT≤2秒，溫差≤2℃），緩解疼痛與焦慮，預(yù)防穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。具體措施如下：維持皮瓣血運(yùn)：從“造影提示”到“精準(zhǔn)干預(yù)”體位護(hù)理：根據(jù)造影中“吻合支少”的特點(diǎn)，我們將患者右手抬高至心臟水平（用軟枕墊高），避免下垂導(dǎo)致靜脈回流受阻；同時限制右上肢活動（用三角巾固定），防止吻合血管受牽拉。01溫度控制：皮瓣對溫度敏感，低溫易誘發(fā)血管痙攣。我們使用60W烤燈（距離30cm）持續(xù)照射皮瓣區(qū)域，維持局部溫度30-32℃（用電子測溫儀每2小時測量1次）；病房溫度保持25-27℃，避免空調(diào)直吹。02藥物干預(yù)配合：醫(yī)生予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射q12h）、罌粟堿解痙（30mg加入生理鹽水靜滴q8h）。我們重點(diǎn)觀察：①注射部位有無瘀斑（抗凝藥物副作用）；②用藥后30分鐘監(jiān)測CRT（本例用藥后2小時CRT縮短至2秒，提示有效）。03維持皮瓣血運(yùn)：從“造影提示”到“精準(zhǔn)干預(yù)”心理干預(yù)緩解血管痙攣：焦慮是血管痙攣的“隱形推手”。我每天陪患者看30分鐘皮瓣的實(shí)時照片（從蒼白到淡紅的變化），用手機(jī)播放他孩子的視頻（“爸爸加油，我等你回家”）；教他深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），術(shù)后第3天，他的VAS焦慮評分從8分降至4分。疼痛管理：“三階梯”個性化方案物理緩解：抬高患肢減輕腫脹壓迫；用軟毛巾包裹冰袋（4℃）冷敷創(chuàng)面周圍（避開皮瓣），每次15分鐘，q4h（術(shù)后24小時內(nèi)）。01藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類抗炎藥），疼痛未緩解時加用曲馬多50mg口服（弱阿片類），避免使用強(qiáng)阿片類（可能抑制呼吸，且影響血管張力）。02認(rèn)知行為干預(yù)：教患者“疼痛日記”，記錄疼痛時間、程度及緩解方法；播放輕音樂（患者選了《大海》），轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后第2天，患者VAS評分降至3分。03穿刺點(diǎn)護(hù)理：“細(xì)節(jié)決定成敗”右橈動脈穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎（壓力以能觸及橈動脈搏動為宜），每2小時觀察1次：①敷料有無滲血（保持干燥）；②右手指端顏色、溫度（與左手對比，避免包扎過緊）；③指導(dǎo)患者避免右上肢用力（如提重物、用力握拳），咳嗽時用左手按壓穿刺點(diǎn)。本例未發(fā)生出血或血腫。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮瓣移植最兇險的并發(fā)癥是血管危象（動脈供血不足或靜脈回流障礙），而血管造影的“歷史影像”是我們早期識別的“參照物”。血管危象：“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵動脈危象：表現(xiàn)為皮瓣蒼白、溫度驟降（與健側(cè)溫差＞2℃）、CRT＞5秒、皮瓣質(zhì)地變硬。本例術(shù)后第2晚，患者主訴“皮瓣發(fā)涼”，我立即觸診：皮溫29℃（健側(cè)34℃），CRT5秒，符合動脈危象早期。我們迅速采?。孩俦Ｅㄕ{(diào)高烤燈功率，加蓋毛毯）；②通知醫(yī)生，靜推罌粟堿30mg；③檢查體位（確認(rèn)無壓迫）。30分鐘后，皮溫回升至31℃，CRT3秒，轉(zhuǎn)危為安。靜脈危象：表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紺、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)遲鈍（按壓后恢復(fù)慢）。若發(fā)生，需立即松解敷料、抬高患肢，必要時醫(yī)生會行“放血療法”（用肝素化針頭輕刺皮瓣邊緣，促進(jìn)靜脈血流出）。感染：“從源頭阻斷”皮瓣感染會直接導(dǎo)致血管栓塞、皮瓣壞死。我們重點(diǎn)做了：①嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消）；②保持創(chuàng)面敷料干燥（有滲液及時更換，本例術(shù)后3天滲液減少）；③監(jiān)測體溫（每日4次，本例最高37.5℃，屬吸收熱）；④合理使用抗生素（頭孢呋辛1.5g靜滴q8h，術(shù)后72小時停藥）。皮瓣壞死：“預(yù)防重于治療”通過持續(xù)血運(yùn)觀察（術(shù)后前3天每小時1次，第4-7天每2小時1次）、維持血管擴(kuò)張狀態(tài)（避免寒冷、疼痛、焦慮等刺激），本例皮瓣在術(shù)后7天完全成活（顏色紅潤，CRT1秒，皮溫與健側(cè)一致）。07健康教育：“讓患者成為‘第二護(hù)理員’”健康教育：“讓患者成為‘第二護(hù)理員’”健康教育不是“說教”，而是“賦能”。我們根據(jù)患者恢復(fù)階段，分步驟指導(dǎo)：術(shù)后1-7天（住院期）：“保護(hù)皮瓣是第一任務(wù)”體位：“右手始終高于心臟，睡覺用軟枕墊起來，不要壓到胳膊?！?1活動：“左手可以吃飯、拿手機(jī)，但右手手指可以輕微屈伸（避免手腕活動）。”02自我觀察：“每天早中晚用鏡子照皮瓣，顏色發(fā)紅是正常，發(fā)白或發(fā)紫要立刻叫護(hù)士?！?3飲食：“多吃魚肉、雞蛋（促進(jìn)愈合），別吃辣椒、喝酒（會誘發(fā)血管痙攣）?！?4術(shù)后2-4周（出院后）：“逐步恢復(fù)功能”出院時，我們給患者一張“康復(fù)日歷”：術(shù)后2周：拆除縫線，開始腕關(guān)節(jié)被動活動（家屬輔助，每次5分鐘，每日3次）。術(shù)后3周：用握力球練習(xí)手指抓握（從軟球開始，逐漸加力）。術(shù)后4周：返院復(fù)查血管超聲（對比術(shù)前造影，評估血管通暢度）。長期隨訪：“皮瓣需要‘終身關(guān)注’”我們建立了“皮瓣患者微信群”，患者每月上傳皮瓣照片（自然光下），護(hù)士在線評估顏色、質(zhì)地；每3個月門診復(fù)查，重點(diǎn)做血管超聲（觀察有無遠(yuǎn)期血栓或狹窄）。張某出院3個月時，已能輕握扳手，他發(fā)微信說：“現(xiàn)在摸皮瓣和自己的肉一樣溫乎，真得謝謝你們！”08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的體會是：血管造影不僅是醫(yī)生的“手術(shù)地圖”，更是我們護(hù)理團(tuán)隊的“風(fēng)險提示單”。從術(shù)前通過造影預(yù)判“吻合支少”可能導(dǎo)致血運(yùn)代償差，到術(shù)后結(jié)合造影影像動態(tài)觀察皮瓣變化；從預(yù)防血管痙攣的“溫度控制”，到指導(dǎo)患者“自我觀察”的健康