細菌性肝膿腫教學查房醫(yī)學課件病因及病理細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發(fā)性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發(fā)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間，數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫。感染途徑膽道系統(tǒng)：最主要途徑，如膽囊炎、膽管炎肝動脈：血流感染，如上感，癰，化膿性骨髓炎，細菌性心內膜炎門靜脈：膽道感染、腹腔感染，臍部感染淋巴系統(tǒng)：肝鄰近器官感染：膈下感染，腎周膿腫肝臟開放性損傷：細菌直接從傷口入侵其他：原因不明臨床表現(xiàn)起病急寒顫和高熱：最常見的早期癥狀。馳張熱，39－40℃，伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?，胸痛。全身表現(xiàn)：乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒性反應。體征：有時可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性比例升高。肝功能輕度升高。血沉增快CRP（C反應蛋白）升高。影像學檢查X-ray：可見右側膈肌抬高，活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。B超：首選，明確部位、大小。早期膿腫液化不全時，需與肝癌鑒別。CT：可見單個或多個園形或卵園形界限清楚，密度不均的低密區(qū)，內可見氣泡，增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強化，稱為；環(huán)月征；日暈征。MRI。肝動脈造影。診斷

根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃描能顯示肝內占位性損害的位置、大小和數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿是確診的重要手段。

鑒別診斷右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術后，右肩牽涉痛較顯著，深吸氣時尤重。X-RAY可見膈下液氣面。肝癌：病程較長，肝呈進行性腫大，堅硬，表面高低不平，AFP（+）、BUS、CT實質性占位。阿米巴性肝膿腫：治療全身支持治療：給予充分營養(yǎng)，糾正水、電解質失衡，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，保肝治療。全身使用抗菌藥物。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術：適用于單個膿腫。在B超引導下穿刺。切口引流術：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。肝葉切除術：慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。肝內膽管結石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、失去正常功能者。

抗菌藥物的選擇與使用時機抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號）執(zhí)行。在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。經(jīng)驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。教學病歷講解患者朱小冬，女，53歲，廚房打工人員，因“反復畏寒、發(fā)熱20余天”于2015年6月2日收入我科。患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有納差，進食量較前減少，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。至當?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細胞明顯高于正常（具體不詳），給予靜滴頭孢類抗生素兩天（具體藥物及劑量不詳），體溫較前下降，但仍波動于38℃左右，未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，收住我院內分泌科進一步診治，期間查上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應，考慮為肝膿腫，予“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”抗感染一周，并于2015-05-19日行B超引導下行經(jīng)皮肝穿刺引流術并放置引流管，引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌，對哌拉西林鈉他唑巴坦（特治星）敏感，術后繼予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，患者體溫逐漸降至正常；05-26因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調整，05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，予加用環(huán)丙沙星（悉復歡）抗感染，效果不佳，體溫最高達40.0℃，今為進一步診療收入我科?；颊咴趦确置诳谱≡浩陂g發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，糖化血紅蛋白14.8%，診斷為2型糖尿病，予門冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療，監(jiān)測血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后2小時14-18mmol/L。入院查體：體溫：38.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚未見異常，全身淺表淋巴結未及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性。腸鳴音未見異常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查：（2015-05-14）肝膽胰脾彩超：右肝見一個類圓形混合回聲區(qū)，范圍約75*55mm，邊界清楚，內見較多強回聲氣體反射。膽囊長徑68mm，前后徑23mm；膽囊壁毛糙，膽囊腔內可見兩個強回聲光團，直徑約19mm，后伴聲影，結論：右肝混合回聲光團，肝膿腫可能，非均勻性脂肪肝、膽囊結石。（2015-05-19）上腹部CT平掃：肝臟右葉膿腫、膽囊結石、右側胸膜反應（2015-05-22）引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌，對氨芐西林/舒巴坦、特治星、頭孢替坦、頭孢他啶、頭孢曲松、