2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理基礎(chǔ)篇試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》，且最近（）年內(nèi)未被相關(guān)部門作出重大行政處罰。A.1B.2C.3D.5答案：C2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品配備率不得低于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保藥品目錄的（），且應(yīng)優(yōu)先配備國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄藥品及國(guó)家組織集中采購(gòu)中選藥品。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：B3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等信息變更時(shí)，應(yīng)在變更事項(xiàng)發(fā)生后（）個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。A.10B.15C.20D.30答案：D4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展年度考核時(shí)，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)，其中不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可（）。A.暫停醫(yī)保協(xié)議1-6個(gè)月B.直接解除醫(yī)保協(xié)議C.要求限期整改D.降低醫(yī)保結(jié)算比例答案：A5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行（），不得將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。A.首診負(fù)責(zé)制B.分級(jí)診療制度C.醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.臨床路徑管理答案：C6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)C.按比例支付D.由參保人員個(gè)人承擔(dān)答案：B7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改病歷等方式虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用的，除追回基金外，還可處（）的罰款。A.違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下答案：B8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品、耗材進(jìn)銷存管理制度，做到（）一致，確?？勺匪荨.賬、貨、票B.賬、物、證C.票、物、證D.賬、票、證答案：A9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（），協(xié)議期滿前（）雙方可協(xié)商續(xù)簽。A.1年；1個(gè)月B.2年；2個(gè)月C.3年；3個(gè)月D.5年；6個(gè)月答案：A10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)并申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的，除滿足線下機(jī)構(gòu)條件外，還應(yīng)具備（），確保線上線下醫(yī)療服務(wù)一體化管理。A.獨(dú)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)B.與實(shí)體醫(yī)院一致的診療科目C.省級(jí)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)D.與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接的能力答案：C11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議后，（）內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B12.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其（），確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。A.身份證B.醫(yī)保卡C.醫(yī)保電子憑證D.以上均是答案：D13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送（）等數(shù)據(jù)，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或虛報(bào)。A.醫(yī)療費(fèi)用B.藥品使用C.人員信息D.以上均是答案：D14.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開，接受（）監(jiān)督。A.參保人員B.行業(yè)協(xié)會(huì)C.社會(huì)各界D.衛(wèi)生健康部門答案：C15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力等特殊情況無(wú)法正常提供服務(wù)的，應(yīng)提前（）個(gè)工作日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并做好參保人員就醫(yī)銜接。A.5B.10C.15D.20答案：B16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金購(gòu)買非醫(yī)療物品或套取現(xiàn)金的，屬于（）行為。A.輕微違規(guī)B.一般違規(guī)C.嚴(yán)重違規(guī)D.正常操作答案：C17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置（），負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策落實(shí)、費(fèi)用審核和投訴處理等工作。A.醫(yī)保辦公室B.財(cái)務(wù)科C.醫(yī)務(wù)科D.護(hù)理部答案：A18.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能審核覆蓋率應(yīng)達(dá)到（），重點(diǎn)審核重復(fù)收費(fèi)、超量開藥等行為。A.60%B.70%C.80%D.100%答案：D19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保目錄外藥品、耗材時(shí)，應(yīng)（），經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)后方可使用。A.提前告知費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保不支付政策B.直接使用并計(jì)入總費(fèi)用C.口頭告知即可D.由醫(yī)生自行決定答案：A20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保欺詐騙保行為的，其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人（）內(nèi)不得擔(dān)任其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C21.醫(yī)保協(xié)議中約定的“總額控制”是指（）。A.醫(yī)?；饘?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度支付總額的上限B.參保人員年度醫(yī)療費(fèi)用的上限C.單病種費(fèi)用的上限D(zhuǎn).藥品費(fèi)用的上限答案：A22.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)的頻次應(yīng)不少于（），培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策、規(guī)范診療等。A.每季度1次B.每半年1次C.每年1次D.每?jī)赡?次答案：C23.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救后住院治療的，其急診費(fèi)用（）。A.不計(jì)入住院費(fèi)用B.單獨(dú)結(jié)算C.納入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算D.由參保人員自行承擔(dān)答案：C24.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議期間，已收治的參?；颊撸ǎ?。A.應(yīng)轉(zhuǎn)院治療B.可繼續(xù)治療至出院C.由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定其他機(jī)構(gòu)收治D.費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)答案：B25.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)保存期限不得少于（），以便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D26.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查每年不少于（），可采取突擊檢查、交叉檢查等方式。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A27.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室或房屋承包、出租給非本機(jī)構(gòu)人員并收取費(fèi)用，且該科室或房屋開展醫(yī)保服務(wù)的，屬于（）。A.正常合作B.違規(guī)行為C.內(nèi)部管理問(wèn)題D.市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)行為答案：B28.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可（）。A.暫停其醫(yī)保協(xié)議B.要求限期整改C.扣減當(dāng)期醫(yī)保費(fèi)用D.解除醫(yī)保協(xié)議答案：B29.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未通過(guò)國(guó)家醫(yī)保藥品編碼貫標(biāo)的藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的，（）。A.允許結(jié)算B.暫停結(jié)算C.不予結(jié)算D.按比例結(jié)算答案：C30.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可通過(guò)（）解決，必要時(shí)可申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。A.協(xié)商B.調(diào)解C.仲裁D.以上均是答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共20題）1.申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件包括（）。A.正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月B.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃C.有與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員D.有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)答案：ABCD2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄B.合理診療、合理收費(fèi)C.配合醫(yī)保監(jiān)督檢查D.為參保人員保守隱私答案：ABCD3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含（）內(nèi)容。A.服務(wù)范圍B.費(fèi)用結(jié)算方式C.違約責(zé)任D.考核指標(biāo)答案：ABCD4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出現(xiàn)的違規(guī)行為包括（）。A.掛床住院B.虛記檢查項(xiàng)目C.串換藥品編碼D.誘導(dǎo)參保人員住院答案：ABCD5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)包括（）。A.醫(yī)保基金使用效率B.參保人員滿意度C.藥品配備率D.違規(guī)行為發(fā)生率答案：ABCD6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生（）情形時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除醫(yī)保協(xié)議。A.連續(xù)2年考核不合格B.拒絕配合醫(yī)保檢查C.因嚴(yán)重違規(guī)被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金答案：ABCD7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)滿足（）要求。A.與醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)接B.準(zhǔn)確記錄診療信息C.保障數(shù)據(jù)安全D.支持智能審核答案：ABCD8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診特殊病種服務(wù)時(shí)，應(yīng)（）。A.建立專項(xiàng)病歷B.嚴(yán)格審核適應(yīng)癥C.控制單次處方量D.定期復(fù)查評(píng)估答案：ABCD9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品管理應(yīng)做到（）。A.按規(guī)定采購(gòu)中選藥品B.不得限制醫(yī)保藥品使用C.確保藥品可追溯D.定期盤點(diǎn)庫(kù)存答案：ABCD10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核方式包括（）。A.人工審核B.智能審核C.專家評(píng)審D.現(xiàn)場(chǎng)核查答案：ABCD11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱變更時(shí)，需提交的材料包括（）。A.變更申請(qǐng)報(bào)告B.新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》C.法定代表人身份證明D.原醫(yī)保協(xié)議答案：ABCD12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保投訴處理應(yīng)（）。A.設(shè)立專門投訴渠道B.在15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果C.記錄投訴處理過(guò)程D.對(duì)投訴問(wèn)題整改答案：ABCD13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；饡r(shí)，不得（）。A.用于償還債務(wù)B.支付非醫(yī)療支出C.購(gòu)買理財(cái)產(chǎn)品D.發(fā)放職工福利答案：ABCD14.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解除協(xié)議的，應(yīng)（）。A.簽訂書面解除協(xié)議B.結(jié)清醫(yī)保費(fèi)用C.告知參保人員D.向社會(huì)公示答案：ABCD15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)（）。A.參加醫(yī)保培訓(xùn)并考核合格B.規(guī)范使用醫(yī)保編碼C.不得為他人虛開處方D.對(duì)診療行為負(fù)責(zé)答案：ABCD16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)包括（）。A.醫(yī)保費(fèi)用單獨(dú)建賬B.定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)C.留存結(jié)算票據(jù)D.及時(shí)上繳違規(guī)費(fèi)用答案：ABCD17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用時(shí)，應(yīng)（）。A.配備掃碼設(shè)備B.培訓(xùn)工作人員C.保障使用安全D.不得拒絕參保人員使用答案：ABCD18.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督方式包括（）。A.大數(shù)據(jù)分析B.第三方審計(jì)C.社會(huì)舉報(bào)D.部門聯(lián)合檢查答案：ABCD19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)被處理后，應(yīng)（）。A.提交整改報(bào)告B.落實(shí)整改措施C.對(duì)相關(guān)責(zé)任人追責(zé)D.接受復(fù)查答案：ABCD20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策宣傳應(yīng)（）。A.在顯著位置張貼宣傳資料B.通過(guò)官方網(wǎng)站發(fā)布政策解讀C.對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)D.解答參保人員疑問(wèn)答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共20題）1.未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的診所不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。（）答案：√2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號(hào)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）答案：×3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保藥品目錄外藥品占比不得超過(guò)20%。（）答案：×（注：應(yīng)為目錄內(nèi)藥品配備率不低于85%，目錄外占比無(wú)統(tǒng)一硬性規(guī)定，但需合理控制）4.參保人員持他人醫(yī)保卡就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)導(dǎo)致冒名結(jié)算的，屬于違規(guī)行為。（）答案：√5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算中斷的，無(wú)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。（）答案：×6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果僅作為內(nèi)部管理依據(jù)，無(wú)需公開。（）答案：×7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)?；鹩糜谫?gòu)買醫(yī)療設(shè)備。（）答案：×（注：醫(yī)?；鹬荒苡糜趨⒈Ｈ藛T醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保投訴處理記錄應(yīng)保存至少2年。（）答案：√9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除協(xié)議后，其分支機(jī)構(gòu)可繼續(xù)保留醫(yī)保定點(diǎn)資格。（）答案：×10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保DRG付費(fèi)改革的，應(yīng)按分組規(guī)則準(zhǔn)確填寫診斷和手術(shù)編碼。（）答案：√11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕為無(wú)醫(yī)保電子憑證的參保人員提供服務(wù)。（）答案：×12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的，可繼續(xù)為參保人員開具處方。（）答案：×13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)經(jīng)加密后可提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司用于研究。（）答案：×（注：需經(jīng)參保人員授權(quán)并符合數(shù)據(jù)安全規(guī)定）14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并重組導(dǎo)致主體變更的，應(yīng)重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。（）答案：√15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用自查應(yīng)每季度至少開展1次。（）答案：√16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品替換為目錄外藥品并收取差價(jià)。（）答案：×17.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中，可約定超總額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。（）答案：√18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)生安全事件時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。（）答案：√19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)醫(yī)生可以獨(dú)立為參保人員開具醫(yī)保處方。（）答案：×20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策宣傳只需針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，無(wú)需向參保人員公開。（）答案：×四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10題）1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保準(zhǔn)入的基本流程。答案：（1）提交申請(qǐng)材料（包括執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)證明等）；（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形式審查；（3）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（重點(diǎn)核查機(jī)構(gòu)資質(zhì)、服務(wù)能力、管理制度）；（4）評(píng)估結(jié)果公示；（5）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（6）向社會(huì)公布定點(diǎn)名單。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用管理中應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；（2）合理檢查、合理用藥、合理治療；（3）準(zhǔn)確記錄并上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；（4）配合醫(yī)保費(fèi)用審核和稽查；（5）及時(shí)退還多收的醫(yī)保費(fèi)用；（6）對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。3.列舉5種常見的醫(yī)保欺詐騙保行為。答案：（1）虛構(gòu)住院、門診等醫(yī)療服務(wù)；（2）偽造、變?cè)觳v、檢查報(bào)告；（3）串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目；（4）掛床住院、冒名就醫(yī)；（5）虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用；（6）誘導(dǎo)參保人員重復(fù)住院或過(guò)度治療。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查主要關(guān)注哪些內(nèi)容？答案：（1）機(jī)構(gòu)資質(zhì)和人員執(zhí)業(yè)資格；（2）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（如目錄使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；（3）病歷、處方、檢查報(bào)告的真實(shí)性；（4）藥品、耗材進(jìn)銷存管理；（5）醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況；（6）參保人員權(quán)益保障（如費(fèi)用告知、隱私保護(hù)）。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保協(xié)議期間應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？答案：（1）停止新增醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)；（2）繼續(xù)完成已收治參?；颊叩闹委煟唬?）配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展調(diào)查；（4）制定整改方案并落實(shí)；（5）承擔(dān)暫停期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)）。6.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品管理的“三統(tǒng)一”要求。答案：（1）藥品名稱與醫(yī)保目錄統(tǒng)一（使用通用名）；（2）藥品編碼與國(guó)家醫(yī)保編碼統(tǒng)一；（3）藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與實(shí)際使用情況統(tǒng)一（賬、貨、票一致）。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員出院結(jié)算時(shí)應(yīng)履行哪些告知義務(wù)？答案：（1）告知住院總費(fèi)用、醫(yī)保支付部分和個(gè)人自付部分；（2）說(shuō)明醫(yī)保目錄外費(fèi)用的項(xiàng)目和金額；（3）提供費(fèi)用明細(xì)清單（含藥品、檢查、治療等具體項(xiàng)目）；（4）提醒參保人員核對(duì)信息并簽字確認(rèn)。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保投訴時(shí)，應(yīng)如何處理？答案：（1）設(shè)立專門投訴渠道（如電話、郵箱、現(xiàn)場(chǎng)窗口）；（2）在收到投訴后5個(gè)工作日內(nèi)受理并調(diào)查；（3）15個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理結(jié)果；（4）記錄投訴內(nèi)容、處理過(guò)程和整改措施；（5）對(duì)投訴反映的問(wèn)題進(jìn)行內(nèi)部追責(zé)和制度完善。9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，違約責(zé)任通常包括哪些內(nèi)容？答案：（1）違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目等）；（2）對(duì)應(yīng)的處理措施（約談、警告、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等）；（3）違規(guī)費(fèi)用的追回方式（直接扣減、限期退還等）；（4）因違規(guī)導(dǎo)致的其他責(zé)任（如行政處罰、信用懲戒）。10.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的主體責(zé)任。答案：（1）建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度（如審核、稽查、培訓(xùn)制度）；（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和法律培訓(xùn)；（3）主動(dòng)開展醫(yī)保費(fèi)用自查自糾；（4）配合醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的監(jiān)督檢查；（5）對(duì)本機(jī)構(gòu)及工作人員的醫(yī)保違規(guī)行為承擔(dān)責(zé)任。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某二級(jí)甲等醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)）為提高收入，在2024年1-6月期間，將100名未實(shí)際住院的參保人員登記為“住院患者”，偽造體溫單、護(hù)理記錄等病歷資料，并通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)住院費(fèi)用，涉及金額80萬(wàn)元。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)