醫(yī)療糾紛訴訟中的醫(yī)療損害鑒定啟動(dòng)演講人01醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)主體：誰(shuí)有權(quán)“叩響”鑒定之門(mén)02醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：何時(shí)“叩響”鑒定之門(mén)03醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)范圍：鑒定“什么”04醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)程序：如何“叩響”鑒定之門(mén)05醫(yī)療損害鑒定啟動(dòng)中的特殊問(wèn)題處理：疑難情形的應(yīng)對(duì)目錄醫(yī)療糾紛訴訟中的醫(yī)療損害鑒定啟動(dòng)在處理醫(yī)療糾紛案件的十余年間，我始終認(rèn)為，醫(yī)療損害鑒定是連接法律與醫(yī)學(xué)的“橋梁”，而鑒定程序的啟動(dòng)，則是這座橋梁得以架設(shè)的“起點(diǎn)”。它不僅直接關(guān)系到案件事實(shí)的認(rèn)定，更影響著醫(yī)患雙方的權(quán)益能否得到公正保障。醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性與法律規(guī)則的復(fù)雜性交織，使得鑒定啟動(dòng)成為醫(yī)療糾紛訴訟中最為關(guān)鍵也最易產(chǎn)生爭(zhēng)議的環(huán)節(jié)之一。本文將從啟動(dòng)主體、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、啟動(dòng)范圍、啟動(dòng)程序及特殊問(wèn)題處理五個(gè)維度，結(jié)合實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)與法律規(guī)定，系統(tǒng)闡述醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)機(jī)制，力求為從業(yè)者提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。01醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)主體：誰(shuí)有權(quán)“叩響”鑒定之門(mén)醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)主體：誰(shuí)有權(quán)“叩響”鑒定之門(mén)鑒定啟動(dòng)主體的確定，是醫(yī)療損害鑒定的首要問(wèn)題。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行法律框架，啟動(dòng)主體主要包括患方、醫(yī)方及人民法院三者，三者各自的權(quán)利邊界與啟動(dòng)邏輯共同構(gòu)成了鑒定啟動(dòng)的主體體系?；挤剑?jiǎn)?dòng)鑒定的“第一推動(dòng)力”患方作為醫(yī)療糾紛中的權(quán)利主張者，是啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定的最常見(jiàn)主體。從舉證責(zé)任分配的角度看，《中華人民共和國(guó)民法典》第1218條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！贝颂幍摹斑^(guò)錯(cuò)”包括診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系等核心事實(shí)，這些事實(shí)的認(rèn)定往往需要借助專(zhuān)業(yè)鑒定?；挤絾?dòng)鑒定需滿足兩個(gè)基本條件：一是初步證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在事實(shí)關(guān)聯(lián)性，即已完成《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第90條規(guī)定的“初步舉證責(zé)任”。例如，患者需提供病歷資料、診斷證明、繳費(fèi)憑證等，證明其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受了診療服務(wù)，且發(fā)生了人身?yè)p害后果。二是明確鑒定申請(qǐng)的具體事項(xiàng)，如“對(duì)被告XX醫(yī)院對(duì)原告的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)”“過(guò)錯(cuò)參與度”等，避免申請(qǐng)事項(xiàng)模糊導(dǎo)致鑒定程序無(wú)法推進(jìn)。患方：?jiǎn)?dòng)鑒定的“第一推動(dòng)力”實(shí)務(wù)中，患方啟動(dòng)鑒定常面臨“舉證難”困境。例如，某患者因術(shù)后顱內(nèi)出血死亡，患方懷疑術(shù)中操作不當(dāng)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供完整的手術(shù)記錄。此時(shí)，患方可依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第45條，申請(qǐng)法院責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)病歷，否則承擔(dān)不利后果。我曾處理過(guò)一起乳腺癌誤診案件，患方最初僅能提供“術(shù)后病理顯示為良性腫瘤”的初步證據(jù)，后通過(guò)法院調(diào)取了術(shù)前穿刺涂片，最終證明醫(yī)方存在病理誤診，成功啟動(dòng)了鑒定。醫(yī)方：?jiǎn)?dòng)鑒定的“反向響應(yīng)權(quán)”醫(yī)方作為醫(yī)療糾紛的潛在責(zé)任方，同樣享有啟動(dòng)鑒定的權(quán)利，但其啟動(dòng)邏輯與患方存在本質(zhì)差異——患方啟動(dòng)鑒定旨在“證明醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)”，而醫(yī)方啟動(dòng)鑒定更多是為了“證明自身無(wú)過(guò)錯(cuò)”或“減輕責(zé)任”。醫(yī)方啟動(dòng)鑒定的典型場(chǎng)景包括：患方主張的醫(yī)療行為不存在（如否認(rèn)在某院接受過(guò)某項(xiàng)診療）、患方損害后果與醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系（如患者自身疾病導(dǎo)致的損害）、或醫(yī)方認(rèn)為自身診療行為符合診療規(guī)范。例如，某患者因輸液后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)起訴醫(yī)方，醫(yī)方若能提供“皮試結(jié)果陰性”“用藥劑量符合說(shuō)明書(shū)”等證據(jù)，可主動(dòng)申請(qǐng)鑒定，證明自身不存在過(guò)錯(cuò)。值得注意的是，醫(yī)方啟動(dòng)鑒定需受“誠(chéng)信原則”約束。部分醫(yī)方為逃避責(zé)任，在啟動(dòng)鑒定時(shí)故意提供不完整病歷或偽造證據(jù)，此類(lèi)行為不僅會(huì)導(dǎo)致鑒定結(jié)論不被采信，還可能面臨法院罰款、拘留等處罰。我曾一起案件中，醫(yī)方在啟動(dòng)鑒定時(shí)隱匿了關(guān)鍵術(shù)后護(hù)理記錄，后被法院認(rèn)定妨礙訴訟程序，最終推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，教訓(xùn)深刻。人民法院：?jiǎn)?dòng)鑒定的“職權(quán)補(bǔ)充”在患方或醫(yī)方未申請(qǐng)鑒定，但鑒定結(jié)論對(duì)案件事實(shí)認(rèn)定具有“不可替代性”時(shí)，人民法院可依職權(quán)啟動(dòng)鑒定。這是法院行使“闡明權(quán)”與“依職權(quán)調(diào)查取證權(quán)”的體現(xiàn)，旨在避免因當(dāng)事人舉證不能導(dǎo)致事實(shí)認(rèn)定偏離公正。法院依職權(quán)啟動(dòng)鑒定需滿足嚴(yán)格條件：一是案件涉及專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題，需通過(guò)鑒定解決（如醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范、因果關(guān)系等）；二是當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定或申請(qǐng)被駁回，但通過(guò)現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法查明事實(shí)；三是啟動(dòng)鑒定有助于實(shí)現(xiàn)“實(shí)質(zhì)公正”。例如，在某醫(yī)療損害糾紛中，患方因經(jīng)濟(jì)困難未申請(qǐng)鑒定，但案件事實(shí)涉及復(fù)雜的神經(jīng)外科診療行為，法院依職權(quán)啟動(dòng)鑒定后，依據(jù)鑒定結(jié)論作出了公正判決。然而，法院依職權(quán)啟動(dòng)鑒定并非“無(wú)邊界”。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事訴訟中鑒定工作若干問(wèn)題的規(guī)定》第2條，法院應(yīng)優(yōu)先引導(dǎo)當(dāng)事人自行申請(qǐng)鑒定，僅在“確有必要”時(shí)行使職權(quán)，避免過(guò)度干預(yù)當(dāng)事人處分權(quán)。02醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：何時(shí)“叩響”鑒定之門(mén)醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：何時(shí)“叩響”鑒定之門(mén)啟動(dòng)時(shí)機(jī)直接影響鑒定的效率與公正性。過(guò)早啟動(dòng)可能導(dǎo)致證據(jù)尚未固定，過(guò)晚啟動(dòng)則可能因證據(jù)滅失影響鑒定結(jié)論。因此，需結(jié)合訴訟階段、證據(jù)收集情況等因素，科學(xué)把握啟動(dòng)時(shí)機(jī)。訴前鑒定：非強(qiáng)制但“高效解紛”的選擇訴前鑒定是指在當(dāng)事人未提起訴訟前，通過(guò)司法鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的鑒定。雖然法律未強(qiáng)制規(guī)定訴前鑒定程序，但在實(shí)務(wù)中，其已成為化解醫(yī)療糾紛的重要“緩沖器”。訴前鑒定的優(yōu)勢(shì)在于：一是縮短訴訟周期，避免進(jìn)入訴訟后因鑒定程序拖延審理時(shí)間；二是促進(jìn)調(diào)解，雙方依據(jù)鑒定結(jié)論可提前預(yù)估訴訟結(jié)果，更易達(dá)成和解；三是減輕當(dāng)事人訴累，尤其是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)薄弱的患方而言，訴前鑒定能幫助其明確權(quán)利邊界。但訴前鑒定也存在局限性：一是鑒定機(jī)構(gòu)的選擇易受雙方立場(chǎng)影響，患方可能傾向醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)方可能傾向司法鑒定機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致協(xié)商不成；二是訴前鑒定結(jié)論在訴訟中的效力存爭(zhēng)議，部分法院認(rèn)為訴前鑒定未經(jīng)法庭質(zhì)證，可直接作為證據(jù)使用，但也有法院允許當(dāng)事人重新申請(qǐng)鑒定。訴前鑒定：非強(qiáng)制但“高效解紛”的選擇我曾處理過(guò)一起訴前調(diào)解成功的案例：患者因術(shù)后切口裂開(kāi)與醫(yī)方產(chǎn)生糾紛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，結(jié)論為“醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任”。醫(yī)方基于鑒定結(jié)論同意賠償患方70%的醫(yī)療損失，雙方簽署調(diào)解協(xié)議，避免了訴訟程序。訴中鑒定：訴訟程序中的“常規(guī)路徑”訴中鑒定是醫(yī)療糾紛鑒定的主要形式，即在訴訟過(guò)程中由當(dāng)事人申請(qǐng)或法院依職權(quán)啟動(dòng)的鑒定。根據(jù)《民事訴訟法》第81條，當(dāng)事人可以在舉證期限屆滿前提出鑒定申請(qǐng)。訴中鑒定的啟動(dòng)需注意三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：一是“舉證期限屆滿前”，逾期申請(qǐng)需符合《民事訴訟法解釋》第102條規(guī)定的“因不可抗力、客觀原因或其他正當(dāng)理由”情形；二是“證據(jù)交換后”，對(duì)于涉及病歷真實(shí)性、完整性爭(zhēng)議的案件，需先通過(guò)病歷質(zhì)證固定證據(jù)，再啟動(dòng)鑒定，避免鑒定基礎(chǔ)材料存在瑕疵；三是“開(kāi)庭前”，法院通常在庭前會(huì)議中組織雙方協(xié)商鑒定機(jī)構(gòu)，確保庭審聚焦?fàn)幾h焦點(diǎn)而非程序問(wèn)題。實(shí)務(wù)中，訴中鑒定的啟動(dòng)常因“舉證期限”問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議。例如，某患方在舉證期限屆滿后提交了新的門(mén)診病歷，并以此為由申請(qǐng)鑒定，醫(yī)方以“逾期舉證”為由反對(duì)。法院經(jīng)審查認(rèn)為，該病歷系患方因傷情持續(xù)治療形成，不屬于“故意逾期舉證”，遂允許啟動(dòng)鑒定，體現(xiàn)了對(duì)“實(shí)質(zhì)公正”的追求?！爸貜?fù)鑒定”的規(guī)制：避免“鑒定循環(huán)”重復(fù)鑒定是指對(duì)同一事項(xiàng)進(jìn)行多次鑒定，是醫(yī)療糾紛訴訟中的突出問(wèn)題，不僅浪費(fèi)司法資源，還可能導(dǎo)致“同案不同鑒”，影響司法權(quán)威。規(guī)制重復(fù)鑒定需把握三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是“首次鑒定程序合法”。若首次鑒定機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)、鑒定程序規(guī)范、鑒定人具備執(zhí)業(yè)資格，且當(dāng)事人無(wú)充分證據(jù)證明鑒定結(jié)論存在《民事訴訟法解釋》第96條規(guī)定的“鑒定程序嚴(yán)重違法”“鑒定意見(jiàn)明顯依據(jù)不足”等情形，原則上不應(yīng)啟動(dòng)重復(fù)鑒定。二是“重新鑒定理由充分”。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第40條，重新鑒定僅適用于以下情形：（1）鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人不具備相應(yīng)資質(zhì)；（2）鑒定程序嚴(yán)重違法；（3）鑒定意見(jiàn)明顯依據(jù)不足；（4）鑒定意見(jiàn)不能作為證據(jù)使用的其他情形。例如，某首次鑒定中，鑒定人未回避其與醫(yī)方存在的師生關(guān)系，患方以此為由申請(qǐng)重新鑒定，法院予以支持?！爸貜?fù)鑒定”的規(guī)制：避免“鑒定循環(huán)”三是“必要性審查”。對(duì)于當(dāng)事人僅以“不服鑒定結(jié)論”為由申請(qǐng)重新鑒定的，法院需結(jié)合鑒定意見(jiàn)的分析論證是否充分、與其他證據(jù)能否印證等進(jìn)行綜合判斷，避免“當(dāng)事人自行啟動(dòng)鑒定”的隨意性。03醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)范圍：鑒定“什么”醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)范圍：鑒定“什么”啟動(dòng)范圍是指醫(yī)療損害鑒定需要解決的具體問(wèn)題，直接關(guān)系到鑒定結(jié)論的針對(duì)性。明確啟動(dòng)范圍，需厘清“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”“因果關(guān)系”“損害后果”三大核心要素，并區(qū)分不同鑒定類(lèi)型的側(cè)重點(diǎn)。核心鑒定事項(xiàng)：從“過(guò)錯(cuò)”到“因果”的全鏈條審查醫(yī)療損害鑒定的核心事項(xiàng)包括三個(gè)方面，三者相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成“過(guò)錯(cuò)責(zé)任”的認(rèn)定基礎(chǔ)：核心鑒定事項(xiàng)：從“過(guò)錯(cuò)”到“因果”的全鏈條審查醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。鑒定需審查：-診療行為是否符合診療規(guī)范：如《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等。例如，某手術(shù)中未按無(wú)菌操作規(guī)程導(dǎo)致患者感染，可直接認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)。-是否盡到合理診療義務(wù)：包括診斷是否及時(shí)、治療方案是否合理、手術(shù)操作是否謹(jǐn)慎等。對(duì)于疑難病例，醫(yī)方是否組織會(huì)診、是否轉(zhuǎn)診等，也是審查重點(diǎn)。-是否盡到告知義務(wù)：根據(jù)《民法典》第1219條，醫(yī)務(wù)人員需向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，需及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意。告知義務(wù)的履行情況，可通過(guò)鑒定審查告知書(shū)是否由患者簽字、告知內(nèi)容是否完整等予以判斷。核心鑒定事項(xiàng)：從“過(guò)錯(cuò)”到“因果”的全鏈條審查過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系因果關(guān)系是醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件之一，鑒定需明確“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”是否“導(dǎo)致”患者損害。根據(jù)《醫(yī)療損害鑒定管理暫行辦法》第21條，因果關(guān)系的分析包括：-直接因果關(guān)系：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是損害后果發(fā)生的唯一原因，如手術(shù)中誤傷大血管導(dǎo)致大出血死亡。-間接因果關(guān)系：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與其他因素（如患者自身疾?。┕餐瑢?dǎo)致?lián)p害后果，需分析各因素的原因力大?。ㄈ?、主要、同等、次要、輕微）。例如，某患者因醫(yī)方延誤診斷導(dǎo)致病情惡化，但患者自身糖尿病愈合能力較差，鑒定可能認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任（60%-70%）。-無(wú)因果關(guān)系：損害后果由患者自身疾病或其他非醫(yī)療因素導(dǎo)致，如術(shù)后并發(fā)癥雖發(fā)生，但符合診療規(guī)范，無(wú)過(guò)錯(cuò)。核心鑒定事項(xiàng)：從“過(guò)錯(cuò)”到“因果”的全鏈條審查損害后果的程度與范圍3241損害后果包括人身?yè)p害（死亡、殘疾、功能障礙等）和精神損害，需通過(guò)鑒定明確具體等級(jí)。例如：-后續(xù)治療費(fèi)用：評(píng)定患者后續(xù)治療（如康復(fù)治療、假體更換）所需的合理費(fèi)用。-傷殘等級(jí)：根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》，評(píng)定患者傷殘等級(jí)，直接影響賠償數(shù)額。-護(hù)理依賴(lài)程度：評(píng)定患者是否需要依賴(lài)他人護(hù)理及護(hù)理依賴(lài)等級(jí)（完全護(hù)理依賴(lài)、大部分護(hù)理依賴(lài)、部分護(hù)理依賴(lài)）。不同鑒定類(lèi)型的側(cè)重點(diǎn)：醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)的分工根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)性質(zhì)不同，醫(yī)療損害鑒定分為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，二者在啟動(dòng)范圍上存在一定差異：不同鑒定類(lèi)型的側(cè)重點(diǎn)：醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)的分工醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定醫(yī)學(xué)會(huì)是由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的學(xué)術(shù)團(tuán)體，其鑒定側(cè)重于“技術(shù)審查”，主要針對(duì)醫(yī)療行為是否符合診療規(guī)范、因果關(guān)系等進(jìn)行判斷。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但在《民法典》實(shí)施后，醫(yī)療事故鑒定已并入醫(yī)療損害鑒定體系。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)診療規(guī)范的理解更深入，但可能因“同行保護(hù)”導(dǎo)致公正性質(zhì)疑。不同鑒定類(lèi)型的側(cè)重點(diǎn)：醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)的分工司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定司法鑒定機(jī)構(gòu)是面向社會(huì)服務(wù)的鑒定機(jī)構(gòu)，其鑒定不僅包括技術(shù)審查，還包括“法律評(píng)價(jià)”，如過(guò)錯(cuò)認(rèn)定、責(zé)任劃分等。根據(jù)《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》，司法鑒定機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，鑒定人需持有《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》。司法鑒定的優(yōu)勢(shì)在于程序更規(guī)范、中立性更強(qiáng)，但部分司法鑒定機(jī)構(gòu)可能存在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)能力不足的問(wèn)題。實(shí)務(wù)中，當(dāng)事人對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的選擇常產(chǎn)生爭(zhēng)議：患方傾向醫(yī)學(xué)會(huì)（認(rèn)為更懂醫(yī)學(xué)），醫(yī)方傾向司法鑒定機(jī)構(gòu)（認(rèn)為更中立）。此時(shí)，法院需組織雙方協(xié)商，協(xié)商不成的通過(guò)隨機(jī)方式確定。例如，在某案件中，雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇無(wú)法達(dá)成一致，法院通過(guò)搖號(hào)確定了某司法鑒定所，鑒定后醫(yī)方對(duì)結(jié)論無(wú)異議，雙方快速達(dá)成和解。特殊鑒定事項(xiàng)：多學(xué)科交叉與疑難問(wèn)題處理部分醫(yī)療糾紛涉及多學(xué)科交叉或疑難問(wèn)題，需在啟動(dòng)鑒定時(shí)特別關(guān)注：特殊鑒定事項(xiàng)：多學(xué)科交叉與疑難問(wèn)題處理多學(xué)科交叉鑒定對(duì)于涉及多個(gè)學(xué)科的診療行為（如心內(nèi)科與神經(jīng)科交叉的腦卒中治療），需選擇具備相應(yīng)學(xué)科組合的鑒定機(jī)構(gòu)。例如，某患者因“胸痛待查”被誤診為胃炎，后發(fā)展為心肌梗死，鑒定需同時(shí)邀請(qǐng)心內(nèi)科和消化內(nèi)科專(zhuān)家，分別審查診斷是否及時(shí)、治療方案是否合理。特殊鑒定事項(xiàng)：多學(xué)科交叉與疑難問(wèn)題處理病歷爭(zhēng)議下的鑒定病歷是鑒定的基礎(chǔ)材料，若雙方對(duì)病歷真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議，需先通過(guò)病歷質(zhì)證或文書(shū)司法鑒定固定證據(jù)，再啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定。例如，某醫(yī)方患方對(duì)“手術(shù)記錄中麻醉方式記載不一致”提出異議，法院先委托文書(shū)司法鑒定確認(rèn)病歷真實(shí)性，再啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定。特殊鑒定事項(xiàng)：多學(xué)科交叉與疑難問(wèn)題處理醫(yī)療產(chǎn)品損害的鑒定因醫(yī)療產(chǎn)品（如假體、支架）質(zhì)量導(dǎo)致的損害，需區(qū)分“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”與“產(chǎn)品責(zé)任”。若醫(yī)方存在“未審核產(chǎn)品資質(zhì)”“違規(guī)使用過(guò)期產(chǎn)品”等過(guò)錯(cuò)，可同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定和產(chǎn)品質(zhì)量鑒定；若僅因產(chǎn)品本身質(zhì)量問(wèn)題，則需通過(guò)產(chǎn)品責(zé)任糾紛解決，而非醫(yī)療損害鑒定。04醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)程序：如何“叩響”鑒定之門(mén)醫(yī)療損害鑒定的啟動(dòng)程序：如何“叩響”鑒定之門(mén)啟動(dòng)程序是鑒定啟動(dòng)的制度保障，規(guī)范的程序能確保鑒定結(jié)論的客觀性、公正性。根據(jù)《民事訴訟法》《醫(yī)療損害鑒定管理暫行辦法》等規(guī)定，啟動(dòng)程序包括申請(qǐng)、審查、機(jī)構(gòu)確定、材料移交四個(gè)環(huán)節(jié)。鑒定申請(qǐng)的提交：形式要件與實(shí)質(zhì)要件當(dāng)事人啟動(dòng)鑒定需提交《鑒定申請(qǐng)書(shū)》，并滿足以下要件：鑒定申請(qǐng)的提交：形式要件與實(shí)質(zhì)要件形式要件-明確的申請(qǐng)人信息：患方需提供身份證明，醫(yī)方需提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明等；-明確的被申請(qǐng)人信息：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、住所地等；-法定的申請(qǐng)事由：簡(jiǎn)要說(shuō)明醫(yī)療糾紛的基本事實(shí)，如“患者XX因XX病在XX醫(yī)院接受XX治療，出現(xiàn)XX損害，申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等進(jìn)行鑒定”。鑒定申請(qǐng)的提交：形式要件與實(shí)質(zhì)要件實(shí)質(zhì)要件-初步證據(jù)材料：病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告等，證明醫(yī)療行為與損害后果的關(guān)聯(lián)性；-具體的鑒定事項(xiàng)：明確申請(qǐng)鑒定的具體內(nèi)容，避免“籠統(tǒng)申請(qǐng)”（如僅申請(qǐng)“醫(yī)療損害鑒定”而不列明具體事項(xiàng)）；-合理的鑒定機(jī)構(gòu)范圍：若對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)有特殊要求（如需具備某學(xué)科資質(zhì)），需一并說(shuō)明。實(shí)務(wù)中，部分當(dāng)事人因法律知識(shí)欠缺，提交的申請(qǐng)書(shū)存在“事項(xiàng)模糊”“材料不全”等問(wèn)題。此時(shí)，法院需行使“闡明權(quán)”，告知其補(bǔ)充完善。例如，某患方申請(qǐng)書(shū)中僅寫(xiě)“要求鑒定醫(yī)院有無(wú)責(zé)任”，法院經(jīng)釋明后，明確為“對(duì)醫(yī)院在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與患者死亡后果的因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定”。法院對(duì)申請(qǐng)的審查：從“形式合規(guī)”到“實(shí)質(zhì)必要”法院收到鑒定申請(qǐng)后，需進(jìn)行嚴(yán)格審查，包括形式審查與實(shí)質(zhì)審查：法院對(duì)申請(qǐng)的審查：從“形式合規(guī)”到“實(shí)質(zhì)必要”形式審查審查申請(qǐng)是否在舉證期限內(nèi)提出、申請(qǐng)人是否具備主體資格、申請(qǐng)書(shū)格式是否規(guī)范等。對(duì)于形式要件不符的，法院應(yīng)限期補(bǔ)正；逾期未補(bǔ)正的，裁定駁回申請(qǐng)。法院對(duì)申請(qǐng)的審查：從“形式合規(guī)”到“實(shí)質(zhì)必要”實(shí)質(zhì)審查審查鑒定事項(xiàng)是否屬于專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題、是否通過(guò)現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法查明、啟動(dòng)鑒定是否有助于案件公正審理。例如，某患方申請(qǐng)對(duì)“醫(yī)院是否盡到告知義務(wù)”進(jìn)行鑒定，但病歷中已有患者簽字的手術(shù)同意書(shū)，明確記載了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，法院可認(rèn)定該事項(xiàng)無(wú)需鑒定。對(duì)于符合啟動(dòng)條件的申請(qǐng)，法院應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予鑒定的決定，并通知雙方當(dāng)事人；對(duì)于不符合條件的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明理由，避免“以鑒代審”。鑒定機(jī)構(gòu)的確定：協(xié)商優(yōu)先與隨機(jī)補(bǔ)充確定鑒定機(jī)構(gòu)的確定是啟動(dòng)程序的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響鑒定結(jié)論的公信力。根據(jù)《醫(yī)療損害鑒定管理暫行辦法》第15條，確定鑒定機(jī)構(gòu)的程序?yàn)椋鸿b定機(jī)構(gòu)的確定：協(xié)商優(yōu)先與隨機(jī)補(bǔ)充確定雙方協(xié)商法院應(yīng)首先組織雙方當(dāng)事人協(xié)商，共同選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)。協(xié)商成功的，由法院出具《委托鑒定函》，委托該機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)的確定：協(xié)商優(yōu)先與隨機(jī)補(bǔ)充確定隨機(jī)方式確定協(xié)商不成的，法院通過(guò)搖號(hào)、抽簽等隨機(jī)方式確定鑒定機(jī)構(gòu)。實(shí)務(wù)中，多數(shù)法院采用“搖號(hào)”方式，并通過(guò)“人民法院對(duì)外委托鑒定、評(píng)估、拍賣(mài)機(jī)構(gòu)名冊(cè)”選擇機(jī)構(gòu)，確保隨機(jī)過(guò)程的公開(kāi)透明。鑒定機(jī)構(gòu)的確定：協(xié)商優(yōu)先與隨機(jī)補(bǔ)充確定特殊情形處理若雙方均對(duì)名冊(cè)中的鑒定機(jī)構(gòu)提出回避申請(qǐng)（如鑒定人與醫(yī)方存在利害關(guān)系），法院需審查回避理由是否成立。理由成立的，應(yīng)重新確定機(jī)構(gòu)；理由不成立的，則駁回回避申請(qǐng)，繼續(xù)搖號(hào)程序。鑒定材料的移交與質(zhì)證：確保鑒定基礎(chǔ)真實(shí)可靠鑒定材料是作出鑒定結(jié)論的依據(jù)，移交前需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格質(zhì)證，確保其真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性：鑒定材料的移交與質(zhì)證：確保鑒定基礎(chǔ)真實(shí)可靠材料收集與提交醫(yī)患雙方需在法院指定期限內(nèi)提交鑒定材料，包括病歷資料（門(mén)診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、知情同意書(shū)等。醫(yī)方作為材料持有方，若無(wú)正當(dāng)理由拒不提交，法院可推定患方主張成立（《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第95條）。鑒定材料的移交與質(zhì)證：確保鑒定基礎(chǔ)真實(shí)可靠材料質(zhì)證法院需組織雙方對(duì)鑒定材料進(jìn)行質(zhì)證，重點(diǎn)審查：01-真實(shí)性：材料是否為原件、是否有涂改偽造痕跡（如病歷中“后補(bǔ)”的簽字或修改記錄）；02-完整性：材料是否缺失關(guān)鍵內(nèi)容（如某手術(shù)中“器械清點(diǎn)記錄”缺失，可能影響對(duì)手術(shù)操作是否規(guī)范的判斷）；03-關(guān)聯(lián)性：材料是否與本案醫(yī)療行為相關(guān)（如患者在外院的診療記錄，若與本案無(wú)直接關(guān)聯(lián)，無(wú)需納入鑒定材料）。04鑒定材料的移交與質(zhì)證：確保鑒定基礎(chǔ)真實(shí)可靠材料固定與移交質(zhì)證后，法院需制作《鑒定材料清單》，由雙方簽字確認(rèn)，并移交給鑒定機(jī)構(gòu)。對(duì)于涉及患者隱私的材料（如精神科病歷），法院應(yīng)告知鑒定機(jī)構(gòu)依法保密。05醫(yī)療損害鑒定啟動(dòng)中的特殊問(wèn)題處理：疑難情形的應(yīng)對(duì)醫(yī)療損害鑒定啟動(dòng)中的特殊問(wèn)題處理：疑難情形的應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟中，鑒定啟動(dòng)常面臨特殊情形，如“醫(yī)患雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇僵局”“訴前鑒定與訴中鑒定的銜接”“鑒定費(fèi)用預(yù)付爭(zhēng)議”等，需結(jié)合法律規(guī)定與實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)靈活處理。醫(yī)患雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇僵局的處理患方傾向醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)方傾向司法鑒定機(jī)構(gòu)，是實(shí)務(wù)中最常見(jiàn)的僵局情形。此時(shí)，法院可采取以下措施：醫(yī)患雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇僵局的處理釋明鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)差異向雙方說(shuō)明：醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定側(cè)重技術(shù)審查，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定兼具技術(shù)審查與法律評(píng)價(jià)，但二者均具備法定效力，幫助雙方理性選擇。醫(yī)患雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇僵局的處理提供備選機(jī)構(gòu)名單若雙方堅(jiān)持己見(jiàn)，法院可提供2-3家具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)學(xué)會(huì)與司法鑒定機(jī)構(gòu)名單，由雙方從中各選擇一部分，再隨機(jī)確定。例如，患方選擇1家醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)方選擇1家司法鑒定機(jī)構(gòu)，法院搖號(hào)決定最終機(jī)構(gòu)。醫(yī)患雙方對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)選擇僵局的處理依職權(quán)指定機(jī)構(gòu)若雙方仍無(wú)法達(dá)成一致，法院可直接從名冊(cè)中隨機(jī)確定鑒定機(jī)構(gòu)，無(wú)需再征求雙方意見(jiàn)。但需在裁定中說(shuō)明理由，避免當(dāng)事人質(zhì)疑程序公正。訴前鑒定結(jié)論在訴訟中的效力認(rèn)定訴前鑒定結(jié)論（如醫(yī)調(diào)委委托的鑒定）在訴訟中是否具有證據(jù)效力，需結(jié)合《民事訴訟法》第79條“鑒定意見(jiàn)需經(jīng)法庭質(zhì)證”的原則進(jìn)行判斷：訴前鑒定結(jié)論在訴訟中的效力認(rèn)定經(jīng)質(zhì)證后可作為證據(jù)使用若雙方對(duì)訴前鑒定結(jié)論無(wú)異議，或雖有異議