心理健康狀況排查問題學(xué)生登記表樣表說明：1.本表格用于記錄學(xué)生心理健康狀況排查過程中發(fā)現(xiàn)的存在心理困擾或風(fēng)險的學(xué)生信息，為后續(xù)干預(yù)幫扶提供依據(jù)；2.填寫內(nèi)容需真實、準(zhǔn)確、完整，排查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，妥善保管表格信息；3.“排查維度”部分可根據(jù)實際排查情況勾選或補充，“排查結(jié)果與建議”需明確具體，具有可操作性。一、基礎(chǔ)信息填寫說明姓名填寫學(xué)生真實姓名性別□男□女根據(jù)學(xué)生實際性別勾選出生年月____年____月填寫公歷出生年月年級/班級____年級____班填寫當(dāng)前所在年級和班級學(xué)號/學(xué)籍號填寫學(xué)校統(tǒng)一編制的學(xué)號或?qū)W籍號聯(lián)系電話學(xué)生本人：__________家長：__________填寫有效聯(lián)系電話，確保能及時溝通家庭住址填寫詳細(xì)家庭居住地址家庭結(jié)構(gòu)□核心家庭（父母雙全）□單親家庭□重組家庭□隔代撫養(yǎng)□孤兒□其他：__________根據(jù)學(xué)生實際家庭結(jié)構(gòu)勾選，其他情況需補充說明排查日期____年____月____日填寫本次心理健康排查的具體日期排查人員填寫參與本次排查的教師姓名（如班主任、心理教師）二、排查維度及具體表現(xiàn)存在問題（√）無此問題（×）補充說明情緒狀態(tài)頻繁出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，如過度擔(dān)心學(xué)習(xí)、考試等情緒低落、抑郁，對周圍事物缺乏興趣，持續(xù)超過2周情緒波動大，易沖動、易怒，經(jīng)常與他人發(fā)生沖突存在恐懼心理，如害怕上學(xué)、害怕特定人物或場景其他情緒問題：__________學(xué)習(xí)適應(yīng)學(xué)習(xí)動力不足，厭學(xué)、逃學(xué)，無故缺席課程學(xué)習(xí)壓力過大，因成績波動出現(xiàn)明顯心理困擾注意力不集中，無法正常跟隨課堂節(jié)奏，學(xué)習(xí)效率極低對學(xué)習(xí)產(chǎn)生習(xí)得性無助，自我否定，放棄努力其他學(xué)習(xí)適應(yīng)問題：__________人際交往社交恐懼，回避與同學(xué)、老師交往，獨處封閉與同學(xué)關(guān)系緊張，經(jīng)常發(fā)生矛盾、爭吵，被孤立或孤立他人與父母溝通不暢，存在明顯親子沖突，或過度依賴父母不懂得尊重他人，言行不當(dāng)，影響人際關(guān)系其他人際交往問題：__________行為表現(xiàn)存在自傷、自殺傾向或行為，如割腕、跳樓威脅等出現(xiàn)攻擊性行為，如打罵他人、破壞公共財物等沉迷網(wǎng)絡(luò)、游戲，無法自控，影響正常學(xué)習(xí)生活存在不良嗜好，如吸煙、飲酒、早戀等其他異常行為：__________身心狀況頻繁出現(xiàn)頭痛、胃痛、失眠、食欲不振等軀體不適，無器質(zhì)性病變存在睡眠障礙，如入睡困難、易驚醒、多夢等其他身心問題：__________三、排查結(jié)果與風(fēng)險等級風(fēng)險等級□低風(fēng)險（存在輕微心理困擾，可通過一般疏導(dǎo)緩解）□中風(fēng)險（存在明顯心理問題，需要專業(yè)干預(yù)）□高風(fēng)險（存在嚴(yán)重心理危機(jī)，如自傷、自殺傾向，需緊急處置）問題概述簡要總結(jié)學(xué)生存在的核心心理問題、表現(xiàn)及可能的誘因：__________四、干預(yù)措施與建議學(xué)校層面1.心理教師介入：□個體咨詢□團(tuán)體輔導(dǎo)□其他：__________2.班主任跟進(jìn)：□定期談心□協(xié)調(diào)班級氛圍□其他：__________3.教學(xué)調(diào)整：□減輕學(xué)習(xí)壓力□個性化教學(xué)指導(dǎo)□其他：__________家庭層面1.家長溝通：□召開家長會□一對一約談□電話溝通□其他：__________2.家庭支持：□改善親子關(guān)系□調(diào)整教育方式□營造良好家庭氛圍□其他：__________專業(yè)機(jī)構(gòu)支持□建議前往專業(yè)心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評估□聯(lián)系精神科醫(yī)生會診□其他：__________后續(xù)跟進(jìn)計劃跟進(jìn)頻率：__________跟進(jìn)責(zé)任人：__________預(yù)期目標(biāo)：__________五、確認(rèn)與簽字排查人簽字__________日期：____年____月____日班主任簽字__________日期：____年____月____日學(xué)校心理健康中心負(fù)責(zé)人簽字__________日期：____年____月____日家長簽字（約談后）__________日期：____年____月____日備注：1.本表格一式三份，分別由班主任、學(xué)校心理健康中心