手術(shù)室護理個案管理及記錄模板手術(shù)室作為醫(yī)療服務的核心區(qū)域，護理工作的精準性、連貫性直接影響手術(shù)安全與患者預后。護理個案管理以“患者為中心”，通過系統(tǒng)化評估、全程化干預及規(guī)范化記錄，整合多學科資源，優(yōu)化圍術(shù)期護理路徑。本文結(jié)合臨床實踐，梳理手術(shù)室護理個案管理的核心邏輯，并設計實用型記錄模板，為提升手術(shù)室護理質(zhì)量提供參考。一、手術(shù)室護理個案管理的核心要素（一）管理對象的精準識別手術(shù)室護理個案管理需覆蓋全手術(shù)類型，尤其針對復雜大手術(shù)（如心臟移植、神經(jīng)外科手術(shù)）、老年患者、合并多系統(tǒng)疾病（如糖尿病、高血壓）或存在心理應激的患者，需建立“一人一案”的精細化管理模式。通過術(shù)前風險分層（如采用ASA麻醉分級、營養(yǎng)風險評估量表），明確管理重點，為后續(xù)干預提供依據(jù)。（二）多學科協(xié)作的管理團隊構(gòu)建以手術(shù)室專科護士為核心，涵蓋手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床藥師、康復治療師的協(xié)作團隊。護士需承擔信息整合者角色：術(shù)前收集患者病史、用藥史、過敏史；術(shù)中協(xié)同監(jiān)測生命體征、管理手術(shù)器械與耗材；術(shù)后參與患者交接與康復指導，確保圍術(shù)期護理的連續(xù)性。（三）管理目標的三維導向1.臨床安全：降低術(shù)中并發(fā)癥（如壓瘡、低體溫、器械相關(guān)損傷）發(fā)生率，保障手術(shù)流程順暢。2.患者體驗：通過心理疏導、疼痛管理、健康教育，提升患者圍術(shù)期舒適度與滿意度。3.資源優(yōu)化：合理調(diào)配護理人力、器械設備，縮短手術(shù)間周轉(zhuǎn)時間，提高手術(shù)室運行效率。二、手術(shù)室護理個案管理流程（一）術(shù)前評估與計劃制定1.全面評估：采用“結(jié)構(gòu)化訪談+工具量表”結(jié)合的方式，記錄患者基本信息（年齡、性別、文化程度）、現(xiàn)病史（手術(shù)診斷、既往手術(shù)史）、社會支持（家屬照護能力、心理狀態(tài)）。例如，針對腫瘤手術(shù)患者，需評估其對疾病的認知度及焦慮程度（可采用焦慮自評量表SAS）。2.風險預判：結(jié)合患者基礎疾?。ㄈ绻谛牟』颊咝桕P(guān)注術(shù)中血壓波動）、手術(shù)類型（如俯臥位手術(shù)需評估呼吸循環(huán)受壓風險），制定個性化護理預案，如提前準備升溫設備、特殊體位墊。3.健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)流程、術(shù)中配合要點（如呼吸訓練）、術(shù)后注意事項（如管道護理），并記錄宣教內(nèi)容、患者掌握程度（如通過問答或演示評估）。（二）術(shù)中動態(tài)管理與記錄1.手術(shù)環(huán)境與體位管理：記錄手術(shù)間溫濕度（如22-25℃、濕度50-60%）、患者體位擺放時間、體位墊使用情況（如凝膠墊、頭圈），關(guān)注受壓部位皮膚狀態(tài)（每30分鐘觀察并記錄）。2.生命體征與病情觀察：按時間節(jié)點（如麻醉誘導后、切皮時、關(guān)腹前）記錄心率、血壓、血氧飽和度等指標，若出現(xiàn)異常（如血壓驟降、心律失常），需詳細記錄發(fā)生時間、處理措施（如擴容、調(diào)整麻醉深度）及效果。3.器械與耗材管理：術(shù)中實時記錄器械清點情況（術(shù)前、關(guān)腹前、關(guān)腹后三次清點）、特殊器械使用（如超聲刀、吻合器）、耗材用量（如止血材料、縫線），確保賬物相符，避免器械遺留。（三）術(shù)后交接與延續(xù)護理1.交接記錄：與PACU（麻醉恢復室）或病房護士交接時，詳細記錄患者意識狀態(tài)（清醒/嗜睡）、生命體征（術(shù)后即刻、15分鐘、30分鐘）、引流管情況（類型、引流量、顏色）、皮膚完整性、攜帶藥物（如鎮(zhèn)痛泵參數(shù)）。2.隨訪跟蹤：術(shù)后24-72小時內(nèi)通過電話或床旁隨訪，記錄患者疼痛評分（如數(shù)字評分法NRS）、活動能力、并發(fā)癥發(fā)生情況（如切口滲血、惡心嘔吐），并給予康復指導（如早期下床、呼吸功能鍛煉）。三、手術(shù)室護理個案記錄模板設計（示例）（一）患者基本信息模塊項目內(nèi)容備注-------------------------------------------------------------------姓名/住院號XXX/XXX隱私保護手術(shù)名稱腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎過敏史青霉素過敏（皮試陽性）術(shù)中用藥規(guī)避ASA分級Ⅱ級麻醉風險評估（二）圍術(shù)期護理記錄模塊1.術(shù)前評估（日期：2024.XX.XX評估者：張XX）病史采集：既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右；無吸煙飲酒史。心理狀態(tài)：患者因擔心手術(shù)效果，SAS評分52分（輕度焦慮），已予心理疏導，講解手術(shù)成功率（98%以上）。健康教育效果：患者可正確演示深呼吸訓練，家屬掌握管道護理要點。2.術(shù)中護理（手術(shù)時間：09:00-11:30巡回護士：李XX）體位管理：08:50擺放平臥位，肩下墊軟枕，四肢約束帶固定，10:00調(diào)整為頭高腳低15°，受壓部位皮膚無發(fā)紅。生命體征：09:10（麻醉誘導后）：HR78次/分，BP125/78mmHg，SpO?99%10:30（膽囊切除時）：HR85次/分，BP130/82mmHg，SpO?100%器械管理：術(shù)前清點器械28件、縫針4根，關(guān)腹前清點無誤；使用超聲刀1把、鈦夾5枚。特殊事件：術(shù)中患者心率短暫升至105次/分，予加深麻醉（丙泊酚追加20mg）后降至90次/分，記錄時間10:15-10:20。3.術(shù)后交接（交接時間：11:40接收方：PACU護士王XX）患者狀態(tài)：意識清醒，能遵囑睜眼，NRS疼痛評分3分（靜息時）。生命體征：BP135/88mmHg，HR82次/分，SpO?99%（鼻導管吸氧2L/min）。引流情況：腹腔引流管1根，引流量約30ml（淡血性），固定妥善。注意事項：禁食水6小時，待排氣后流食；觀察切口滲血，每小時按壓鎮(zhèn)痛泵一次。（三）特殊情況與多學科協(xié)作模塊并發(fā)癥處理：無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后隨訪24小時患者訴切口輕微疼痛，予冰敷后緩解，NRS評分降至2分。多學科溝通：術(shù)前與麻醉師溝通患者高血壓病史，調(diào)整麻醉方案；術(shù)中因膽囊三角粘連，與主刀醫(yī)師協(xié)同延長手術(shù)時間15分鐘，確保視野清晰。四、質(zhì)量控制與持續(xù)優(yōu)化（一）記錄的準確性保障1.培訓機制：定期開展手術(shù)室護理記錄規(guī)范培訓，結(jié)合案例分析（如“器械清點遺漏導致二次開腹”案例），強化護士風險意識。2.三級審核：實行“巡回護士自查-護士長抽查-護理部定期督查”的三級審核制度，重點核查生命體征記錄、特殊事件處理的及時性與完整性。（二）信息化賦能管理依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與手術(shù)室數(shù)字平臺，實現(xiàn)護理記錄電子化：實時錄入：術(shù)中生命體征、器械使用等數(shù)據(jù)通過移動終端實時上傳，避免事后補記導致的誤差。智能提醒：系統(tǒng)自動提示器械清點時間、患者體位更換間隔，降低人為疏漏風險。數(shù)據(jù)共享：與麻醉系統(tǒng)、病房電子病歷互聯(lián)互通，術(shù)后交接信息一鍵推送，提升協(xié)作效率。（三）持續(xù)改進循環(huán)每月召開手術(shù)室護理質(zhì)量分析會，針對記錄中暴露的問題（如“健康教育效果評估模糊”“特殊體位皮膚觀察不及時”），通過PDCA循環(huán)優(yōu)化模板：計劃（P）：細化健康教育評估指標（如“患者能獨立完成呼吸訓練”為具體標準）。執(zhí)行（D）：護士按新標準記錄，護士長現(xiàn)場督導。檢查（C）：抽查記錄完整性，對比改進前后的患者滿意度。處理（A）：將有效措施納入模板修訂，形成標準化流程。五、案例應用與效果評估以某三甲醫(yī)院肝膽外科“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”為例，應用該個案管理及記錄模板后，手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率從2.3%降至0.8%，器械相關(guān)差錯（如清點不符、器械遺留）發(fā)生率為0，患者圍術(shù)期滿意度提升至98.5%。護士對護理記錄的完整性自評得分從82分（滿分100）提升至95分，反映模板的實用性與指導性。結(jié)語手術(shù)室護理個案管理及