202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：急診胸痛溝通課件01PARTONE前言前言深夜11點(diǎn)的急診大廳，白熾燈將墻面照得發(fā)白，分診臺的叫號聲混著監(jiān)護(hù)儀的滴答聲，像根緊繃的弦。我正低頭核對補(bǔ)液單，突然聽見分診護(hù)士提高嗓門喊：“3床胸痛患者，家屬跟緊！”抬眼望去，一位58歲的男性扶著胸口踉蹌進(jìn)來，面色蠟黃，額角的汗把襯衫領(lǐng)口浸透了；他身旁的老伴攥著醫(yī)?？?，手指發(fā)顫，嘴里反復(fù)念叨：“大夫，他說胸口壓著塊石頭，是不是心梗??？”這是我從業(yè)12年里最熟悉的場景——急診胸痛患者，永遠(yuǎn)帶著“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的緊迫感。可比起快速判斷病情，更讓我掛心的是：患者此刻除了生理疼痛，還有對死亡的恐懼；家屬除了焦急，更需要清晰的信息來支撐決策。醫(yī)學(xué)人文不是空洞的口號，是當(dāng)患者抓著你的袖子問“我是不是快不行了”時(shí)，你能蹲下來平視他的眼睛說“我們一起想辦法”；是家屬握著繳費(fèi)單手足無措時(shí)，你能多走兩步帶他去自助機(jī)，順便解釋一句“現(xiàn)在先做心電圖，結(jié)果出來我們馬上找您溝通”。前言今天的課件，我不想只講胸痛的鑒別診斷或護(hù)理操作——這些是我們的“硬功夫”；我更想聊聊，當(dāng)我們面對一個(gè)因疼痛蜷縮成團(tuán)的生命、一對互相攙扶卻眼神慌亂的夫妻時(shí)，如何用“軟溝通”讓他們從“孤立無援”變成“有依靠”。02PARTONE病例介紹病例介紹先從上周接診的王先生說起吧。他是我們科的“典型案例”，能串起胸痛溝通的幾乎所有關(guān)鍵點(diǎn)。主訴：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴左肩放射痛、惡心，含服硝酸甘油未緩解?，F(xiàn)病史：晚7點(diǎn)飯后散步時(shí)感胸悶，未在意；9點(diǎn)疼痛加劇，呈“大石頭壓著”樣，伴冷汗、頭暈，無呼吸困難或意識喪失。既往史：高血壓5年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病3年（口服二甲雙胍），吸煙30年（每日20支），否認(rèn)冠心病史。就診時(shí)狀態(tài)：平車推入搶救室，蜷曲體位，左手持續(xù)按壓胸骨中段；BP158/96mmHg，HR102次/分（律齊），SpO?93%（未吸氧）；表情痛苦，頻繁呻吟：“護(hù)士，我是不是要不行了？”老伴攥著他的右手，眼眶通紅：“他平時(shí)身體挺好的，怎么突然這樣？我們該做什么？”病例介紹這是急診胸痛患者的典型畫像：突發(fā)癥狀打破日常，患者因未知而恐懼，家屬因“幫不上忙”而焦慮。此時(shí)，我們的第一反應(yīng)不是立刻扎針做檢查，而是先“接住”他們的情緒——這是溝通的起點(diǎn)。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對胸痛患者，護(hù)理評估要“眼、耳、手、心”并用：既要快速獲取客觀數(shù)據(jù)，也要捕捉主觀感受。生理評估（“硬指標(biāo)”）疼痛評估：用“PQRST”法（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時(shí)間）。王先生的疼痛是“壓榨性”，與活動(dòng)相關(guān)（飯后散步），放射至左肩，NRS評分7分（10分為劇痛），持續(xù)2小時(shí)未緩解——這是典型的心肌缺血表現(xiàn)。生命體征：血壓偏高（可能因疼痛應(yīng)激），心率快（代償性），氧飽和度偏低（心肌缺氧影響泵血）。輔助檢查：急診心電圖提示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV（下壁心?？赡埽?；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），確診急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心理與社會(huì)評估（“軟信息”）患者心理：王先生反復(fù)問“會(huì)不會(huì)死”“要花很多錢嗎”，說明他既恐懼預(yù)后，又擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（后來了解到他是退休工人，醫(yī)保報(bào)銷比例有限）。家屬狀態(tài)：老伴是主要照護(hù)者，全程攥著患者的手，插話時(shí)總說“我們聽醫(yī)生的”，但說話時(shí)眼神飄向檢查單，說明她表面配合，實(shí)則信息需求強(qiáng)烈。社會(huì)支持：獨(dú)子在外地出差，3小時(shí)后才能趕到；老兩口平時(shí)獨(dú)居，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限（比如老伴把“心肌酶”聽成“心臟酶”，問“是不是心臟壞了才會(huì)有酶？”）。這些“軟信息”決定了后續(xù)溝通的重點(diǎn)：患者需要安全感（“我們會(huì)盡全力”），家屬需要明確的“下一步做什么”（“先做冠脈造影，您現(xiàn)在可以簽知情同意書”），而經(jīng)濟(jì)顧慮則需要在不增加焦慮的前提下，用“醫(yī)保能覆蓋大部分”來溫和回應(yīng)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，王先生的護(hù)理診斷可以歸納為四點(diǎn)——但每一點(diǎn)都要把“人”放進(jìn)去，而不僅僅是“病”。急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者主訴壓榨性疼痛，NRS評分7分，伴自主神經(jīng)興奮（冷汗、惡心）?？謶?焦慮：與疼痛未緩解、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，呼吸淺促，家屬頻繁搓手、聲音發(fā)顫。潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭依據(jù)：急性心?；颊?4小時(shí)內(nèi)易發(fā)生室顫（尤其是下壁心梗累及房室結(jié)），泵血功能下降可能導(dǎo)致休克或肺淤血。4.知識缺乏（疾病認(rèn)知、用藥、康復(fù)）：與未系統(tǒng)接觸冠心病知識有關(guān)依據(jù)：患者未規(guī)律控制血壓，對“心梗”的認(rèn)知僅停留在“很嚴(yán)重”，不清楚“時(shí)間窗”的重要性（比如拒絕急診PCI時(shí)說“能不能明天再手術(shù)？”）。這些診斷不是孤立的。比如“恐懼”會(huì)加重心肌耗氧，反過來讓“急性疼痛”更難緩解；“知識缺乏”可能導(dǎo)致患者不配合治療（如拒絕抽血、抗拒臥床），增加“潛在并發(fā)癥”風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施必須“生理+心理”雙管齊下。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：讓患者“痛減輕、心不慌”，讓家屬“知病情、能配合”。具體措施要像織網(wǎng)一樣，把技術(shù)護(hù)理和人文溝通交織在一起。針對“急性疼痛”：快速緩解+解釋原因技術(shù)措施：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜推（鎮(zhèn)痛并減輕心肌耗氧），硝酸甘油5μg/min泵入（擴(kuò)張冠脈），高流量吸氧（4L/min，提高血氧）。溝通要點(diǎn)：推嗎啡前說：“王師傅，這針?biāo)幠軒湍鷾p輕疼痛，可能會(huì)有點(diǎn)困，但您別擔(dān)心，我們會(huì)全程看著監(jiān)護(hù)儀?！蓖扑幒?分鐘問：“現(xiàn)在胸口的壓悶感有沒有輕一點(diǎn)？像之前7分疼，現(xiàn)在大概幾分？”——用具體數(shù)字讓患者感知進(jìn)展，比“好點(diǎn)沒”更有意義。針對“恐懼/焦慮”：共情+信息透明共情先行：患者說“我是不是快死了”，別急著否定，而是蹲下來平視他：“您現(xiàn)在這么疼，換誰都會(huì)害怕。我們科每天都處理這樣的患者，您看（指向隔壁床），那位大叔昨天做了支架，今天就能自己吃飯了?！薄猛∈野咐⑿判?。家屬溝通：把老伴叫到搶救室門口，輕聲說：“阿姨，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是盡快開通堵塞的血管。我們準(zhǔn)備做冠脈造影，可能需要放支架。您兒子趕過來需要時(shí)間，您先簽這個(gè)同意書，有任何變化我們馬上通知您?！薄鞔_“需要家屬做什么”，減少其無力感。針對“潛在并發(fā)癥”：嚴(yán)密觀察+提前告知觀察要點(diǎn)：每15分鐘記錄BP、HR、SpO?，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)看ST段、R-R間期），觀察尿量（＜0.5ml/kg/h提示休克）、有無端坐呼吸（心衰征兆）。溝通要點(diǎn)：對患者說：“王師傅，您躺著別動(dòng)，我們給您連上監(jiān)護(hù)儀，它會(huì)‘喊’的——要是您心臟跳得不齊，儀器會(huì)響，我們馬上過來?！睂覍僬f：“阿姨，等會(huì)可能會(huì)有醫(yī)生來和您談手術(shù)，您有不懂的地方隨時(shí)問，我們幫您解釋?！薄谩皟x器會(huì)喊”“我們幫您解釋”降低未知感。針對“知識缺乏”：分階段、簡單化宣教急性期（就診0-2小時(shí)）：重點(diǎn)講“配合”。比如“您現(xiàn)在必須絕對臥床，大小便都在床上，因?yàn)榛顒?dòng)會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)”；“抽血是為了看心肌損傷程度，雖然要扎幾針，但結(jié)果對治療很重要”。術(shù)前（PCI前30分鐘）：用圖示講“心臟血管像水管，堵了就沒水（血流），支架是撐開水管的小彈簧”；強(qiáng)調(diào)“手術(shù)時(shí)間大概30分鐘，您全程清醒，可能會(huì)有點(diǎn)脹，但不疼”。這些措施的核心是“讓患者和家屬從‘被動(dòng)接受’變成‘主動(dòng)參與’”。比如王先生后來跟我說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道躺著不動(dòng)是為了心臟，之前以為是你們麻煩我。”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胸痛患者的并發(fā)癥像藏在暗處的“雷”，但只要“眼尖、手快、嘴暖”，就能把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。惡性心律失常（如室顫）觀察：監(jiān)護(hù)儀突然出現(xiàn)“鋸齒波”（室顫），患者意識喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。護(hù)理：立即喊“準(zhǔn)備除顫！”，取除顫儀（雙向波200J），邊充電邊對家屬說：“阿姨，他心臟跳亂了，我們需要用電擊幫他調(diào)回來，您先到門口等。”——既快速處理，又避免家屬目睹搶救現(xiàn)場加重心理負(fù)擔(dān)。心源性休克觀察：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg），皮膚濕冷，尿量減少（＜20ml/h），患者意識模糊（“王師傅，能聽見我說話嗎？”）。護(hù)理：加快補(bǔ)液（但需警惕心衰），遵醫(yī)囑用多巴胺升壓，同時(shí)對家屬說：“現(xiàn)在他血壓低，我們用了升壓藥，會(huì)密切看尿量和呼吸，有變化馬上告訴您?！薄镁唧w指標(biāo)（血壓、尿量）讓家屬理解病情。心力衰竭（急性左心衰）觀察：患者突然端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音。護(hù)理：取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min）加20%-30%酒精濕化（降低肺泡表面張力），推速尿20mg，同時(shí)安撫患者：“您坐起來會(huì)舒服點(diǎn)，我們給您用了藥，喘的感覺馬上能輕些?！睂覍僬f：“他現(xiàn)在肺里有點(diǎn)水腫，用藥后會(huì)慢慢排掉，別著急。”——用“水腫”“排掉”等通俗詞替代“肺淤血”。每次處理并發(fā)癥時(shí)，我都會(huì)想起帶教老師的話：“技術(shù)要快，但嘴要跟上。家屬在外面，聽不見搶救室的聲音，會(huì)腦補(bǔ)最糟糕的情況。你說一句‘我們在全力搶救’，能讓他們少掉10斤焦慮?！?7PARTONE健康教育健康教育0102胸痛患者的健康教育不是“出院時(shí)發(fā)張單子”，而是從就診開始，分階段、個(gè)性化地“種知識”。對患者：用“三不”口訣——“不動(dòng)（絕對臥床）、不憋（有便意就說，我們給便器）、不慌（有問題喊護(hù)士）”。對家屬：教“三問”——“今天用了什么藥？”“明天要做什么檢查？”“出院后要注意什么？”（鼓勵(lì)家屬記在手機(jī)備忘錄里）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性期（就診-出院前）：重點(diǎn)是“配合治療”健康教育2.穩(wěn)定期（出院后1-3個(gè)月）：重點(diǎn)是“預(yù)防復(fù)發(fā)”用藥指導(dǎo)：用“顏色標(biāo)記法”——紅色藥盒（阿司匹林）“早上吃，防血栓”；白色藥盒（他?。巴砩铣?，降血脂”；黃色藥盒（美托洛爾）“每天兩次，控制心率”。生活方式：和患者一起制定“21天習(xí)慣表”——第1周“每天走500步”，第2周“低鹽飲食（用限鹽勺）”，第3周“戒煙（每天少抽5支）”。復(fù)診提醒：做一張“復(fù)診日歷”，把關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（1個(gè)月查血脂、3個(gè)月做心臟彩超）標(biāo)紅，貼在患者家里冰箱上。王先生出院時(shí)，老伴拉著我的手說：“護(hù)士，我們現(xiàn)在知道怎么量血壓了，他也答應(yīng)我慢慢戒煙。上次他疼成那樣，要不是你們一邊治一邊說，我們老兩口真得慌死。”這比任何“護(hù)理滿意度”評分都讓我欣慰。08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁記著帶教老師的話：“急診護(hù)士的手要穩(wěn)，心要軟——穩(wěn)是技術(shù)，軟是共情?！?2年過去，這句話依然刻在我心里。急診胸痛患者的溝通，從來不是“我說你聽”的單向傳遞，而是“我懂你的怕，你信我的專業(yè)”的雙