一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診腦血管意外影像課件01ONE前言

前言我在急診工作的第十年，依然記得第一次獨(dú)立參與急性腦血管意外（CVA）搶救時(shí)的緊張——監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲、家屬帶著哭腔的“醫(yī)生快看看”、護(hù)士快速推來的CT平掃申請(qǐng)單……那時(shí)候我就明白，急診腦血管意外的救治，是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的“腦保衛(wèi)戰(zhàn)”，而醫(yī)學(xué)影像診斷，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役里的“偵察兵”。腦血管意外，也就是我們常說的“中風(fēng)”，包括缺血性卒中（占70%-80%）和出血性卒中（如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。在急診場(chǎng)景下，“時(shí)間就是大腦”絕非口號(hào)：缺血性卒中每延誤1分鐘，約190萬個(gè)神經(jīng)元死亡；腦出血患者3小時(shí)內(nèi)的血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%。這時(shí)候，影像檢查的速度與準(zhǔn)確性，直接決定了治療方案的選擇——是溶栓、取栓，還是開顱手術(shù)？是保守觀察，還是緊急降顱壓？

前言作為臨床護(hù)士，我們或許不直接操作影像設(shè)備，但必須“看懂”影像報(bào)告背后的臨床意義。比如，頭顱CT上的“高密度影”可能是腦出血的警報(bào)，而“低密度灶”結(jié)合DWI序列高信號(hào)則提示急性腦梗死；MRA（磁共振血管成像）顯示的“血管中斷”可能意味著大血管閉塞……這些影像信息，是我們?cè)u(píng)估病情、預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、制定護(hù)理計(jì)劃的重要依據(jù)。接下來，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家從急診接診開始，一步步拆解腦血管意外的影像診斷邏輯，以及我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中的關(guān)鍵作用。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，120送來了68歲的張大爺。家屬說他晚飯后突然右手拿不住筷子，說話含糊，1小時(shí)前上廁所時(shí)摔倒，右側(cè)肢體完全動(dòng)不了。我跑過去時(shí)，他正半躺在平車上，口角明顯左偏，右手呈“軟面條”樣下垂，回答問題只能發(fā)出“嗯嗯”聲，但雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?！鞍l(fā)病到現(xiàn)在多久？”我邊測(cè)血壓（185/105mmHg）邊問。“大約2小時(shí)?！奔覍偌钡弥贝晔??！傲⒓撮_通靜脈通道，急查血常規(guī)、凝血功能、血糖！”我轉(zhuǎn)向?qū)嵙?xí)護(hù)士，“推CT平掃，現(xiàn)在！”15分鐘后，CT結(jié)果出來了——左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見高密度影（排除腦出血），但左側(cè)大腦中動(dòng)脈走行區(qū)可見“致密動(dòng)脈征”（大腦中動(dòng)脈密度增高，提示血管內(nèi)血栓）。結(jié)合癥狀（右側(cè)肢體偏癱、失語）、NIHSS評(píng)分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）12分（中重度卒中），急診醫(yī)生判斷：急性缺血性卒中，發(fā)病時(shí)間窗2小時(shí)，符合靜脈溶栓指征。

病例介紹溶栓前，我們又做了DWI（彌散加權(quán)成像），顯示左側(cè)額顳頂葉片狀高信號(hào)（急性梗死灶），ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）圖低信號(hào)，確認(rèn)是超急性期梗死。這時(shí)候，影像就像“時(shí)間戳”，幫我們鎖定了治療的“黃金4.5小時(shí)”。溶栓過程中，張大爺?shù)难獕阂欢壬?00/110mmHg，我們盯著監(jiān)護(hù)儀不敢眨眼——高血壓會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但過低又可能加重腦灌注不足。好在調(diào)整降壓藥后，血壓穩(wěn)定在160/90mmHg左右。2小時(shí)后，他的右手能輕微抬離床面，說話也清晰了些，NIHSS評(píng)分降到8分。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：影像診斷不僅是“看片子”，更是串聯(lián)起“癥狀-時(shí)間-病變部位”的關(guān)鍵鏈條。而我們護(hù)士，需要在第一時(shí)間識(shí)別影像提示的風(fēng)險(xiǎn)，配合醫(yī)生完成“分秒必爭”的救治。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)急診腦血管意外患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)，又不能遺漏細(xì)節(jié)。結(jié)合張大爺?shù)牟±铱偨Y(jié)了以下評(píng)估要點(diǎn)：

病史與起病情況“何時(shí)發(fā)??？”“發(fā)病前有無用力、情緒激動(dòng)？”“既往有無高血壓、糖尿病、房顫？”這些問題能幫我們初步判斷卒中類型。比如，張大爺有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥，突發(fā)偏癱、失語，符合缺血性卒中特點(diǎn)；而如果患者是“劈裂樣頭痛”伴嘔吐，既往有動(dòng)脈瘤病史，則更可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血。

神經(jīng)系統(tǒng)體征1意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、昏睡還是昏迷？GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷量表）能量化評(píng)估。張大爺就診時(shí)能遵囑睜眼，GCS評(píng)分13分（E4V3M6），提示意識(shí)清楚但有障礙。2運(yùn)動(dòng)功能：觀察肢體肌力（0-5級(jí)）、肌張力。張大爺右側(cè)肢體肌力0級(jí)（完全不能動(dòng)），左側(cè)5級(jí)，符合“病灶對(duì)側(cè)偏癱”的定位規(guī)律。3語言與吞咽：是否失語（運(yùn)動(dòng)性、感覺性或混合性）？有無飲水嗆咳？張大爺屬于運(yùn)動(dòng)性失語（能理解但表達(dá)困難），這提示我們?cè)缙谛柙u(píng)估吞咽功能，預(yù)防誤吸。

影像與輔助檢查結(jié)果頭顱CT：是急診首選，20分鐘內(nèi)完成。高密度影（CT值50-90HU）提示腦出血（如基底節(jié)區(qū)、丘腦）；低密度影需結(jié)合時(shí)間判斷（超急性期可能不明顯）。張大爺?shù)腃T未見出血，但“致密動(dòng)脈征”是大血管閉塞的間接征象。DWI/ADC：MRI的DWI序列對(duì)超急性期梗死（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）敏感，高信號(hào)+ADC低信號(hào)可確診，是溶栓前的關(guān)鍵檢查。血管成像（MRA/CTA）：若懷疑大血管閉塞（如NIHSS評(píng)分＞6分），需做MRA或CTA明確責(zé)任血管。張大爺后續(xù)的MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，為取栓治療提供了依據(jù)。

生命體征與基礎(chǔ)指標(biāo)血壓、心率、血氧、血糖都是“生命防線”。張大爺入院時(shí)血壓185/105mmHg（需控制但避免驟降），血糖7.8mmol/L（偏高但未達(dá)糖尿病診斷），這些數(shù)據(jù)直接影響溶栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要精準(zhǔn)提出護(hù)理診斷。以張大爺為例，主要診斷包括：

潛在并發(fā)癥：出血（與溶栓治療相關(guān)）溶栓藥物（如阿替普酶）會(huì)增加顱內(nèi)出血、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。張大爺溶栓后，我們每15分鐘觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，每小時(shí)測(cè)血壓，就是為了早期發(fā)現(xiàn)出血跡象（如意識(shí)惡化、頭痛加劇、血壓驟升）。

軀體活動(dòng)障礙：與卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能缺損有關(guān)右側(cè)肢體肌力0級(jí)，日常生活完全依賴他人，需制定康復(fù)計(jì)劃預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

語言溝通障礙：與運(yùn)動(dòng)性失語有關(guān)患者能理解指令但無法清晰表達(dá)，易產(chǎn)生焦慮，需建立有效溝通方式（如手勢(shì)、寫字板）。

焦慮：與突發(fā)疾病、預(yù)后不確定有關(guān)家屬反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，患者因無法表達(dá)而急躁，這些情緒會(huì)影響治療配合度。

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫相關(guān)）缺血性卒中后24-72小時(shí)是腦水腫高峰期，需警惕頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等表現(xiàn)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。針對(duì)張大爺?shù)脑\斷，我們制定了以下目標(biāo)及措施：

目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥措施：溶栓后絕對(duì)臥床，避免用力排便（予緩瀉劑）、劇烈咳嗽（拍背排痰）；觀察皮膚黏膜有無瘀斑，鼻胃管/導(dǎo)尿后有無出血（張大爺未插胃管，但留置導(dǎo)尿后每日觀察尿液顏色）；每4小時(shí)復(fù)查凝血功能（INR、D-二聚體），異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；準(zhǔn)備好魚精蛋白、血小板等急救藥品（雖未使用，但“有備無患”是急診護(hù)理的底線）。

目標(biāo)2：住院期間肢體功能逐步恢復(fù)，無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮措施：早期（溶栓24小時(shí)后）啟動(dòng)康復(fù)：良肢位擺放（患側(cè)肩外展、肘伸直、下肢稍屈），每日3次被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、髖、膝）；病情穩(wěn)定后（NIHSS評(píng)分下降），協(xié)助床邊坐起、站立訓(xùn)練（張大爺?shù)?天能在攙扶下站立1分鐘）；鼓勵(lì)使用健側(cè)肢體完成部分生活自理（如用左手拿水杯），增強(qiáng)信心。

目標(biāo)3：住院期間能通過非語言方式有效溝通，焦慮情緒緩解措施：準(zhǔn)備“溝通卡片”（印“喝水”“疼”“想上廁所”等關(guān)鍵詞），教家屬配合使用；每次操作前解釋（“大爺，我現(xiàn)在給您翻身，可能有點(diǎn)不舒服”），避免突然動(dòng)作引發(fā)緊張；請(qǐng)康復(fù)師會(huì)診，進(jìn)行語言訓(xùn)練（如單字復(fù)述、圖片命名），張大爺?shù)?天能說出“水”“飯”等簡單詞匯；與家屬溝通病情進(jìn)展（“今天肌力比昨天好了1級(jí)”），降低他們的失控感。

目標(biāo)4：住院期間顱內(nèi)壓增高癥狀得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理措施：監(jiān)測(cè)意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（每2小時(shí)1次）、頭痛程度（用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）；抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流；控制血壓在140-160/90-100mmHg（避免過高加重腦水腫，過低減少腦灌注）；若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)模糊，立即報(bào)告醫(yī)生（予甘露醇脫水）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦血管意外患者的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：

顱內(nèi)出血（溶栓/取栓后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：意識(shí)突然惡化（如從嗜睡到昏迷）、頭痛加劇、嘔吐（尤其是噴射性）、肢體肌力下降、血壓驟升（＞180/105mmHg）。護(hù)理：立即停用溶栓藥物，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立第二條靜脈通道（予降壓藥、脫水劑），準(zhǔn)備急診CT復(fù)查（我們?cè)龅?例溶栓后2小時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊，CT證實(shí)顱內(nèi)出血，緊急手術(shù)挽救了生命）。

肺部感染（長期臥床最常見的并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽咳痰（尤其黃膿痰）、呼吸頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）。護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；吞咽障礙者予鼻飼（張大爺因吞咽功能未完全恢復(fù)，前3天鼻飼流質(zhì)）；霧化吸入稀釋痰液；必要時(shí)留取痰培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗生素。

深靜脈血栓（DVT，癱瘓肢體血流緩慢易發(fā)生）觀察要點(diǎn)：患側(cè)下肢腫脹（周徑比對(duì)側(cè)粗＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理：早期被動(dòng)活動(dòng)下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每小時(shí)10次）；使用抗血栓壓力帶（張大爺用了醫(yī)用彈力襪）；高風(fēng)險(xiǎn)患者予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測(cè)凝血功能）。

應(yīng)激性潰瘍（腦出血或重癥缺血性卒中常見）觀察要點(diǎn)：嘔血（咖啡樣物質(zhì)）、黑便、胃管引出液呈血性、血紅蛋白下降。護(hù)理：預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；鼻飼前回抽胃液，觀察顏色（血性需暫停鼻飼）；出血時(shí)禁食，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入，必要時(shí)輸血。07ONE健康教育

健康教育腦血管意外的康復(fù)是“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育要貫穿住院全程，甚至延伸到出院后。針對(duì)張大爺和家屬，我們分階段做了以下指導(dǎo)：

急性期（住院1-7天）疾病知識(shí)：解釋“時(shí)間窗”的重要性（“下次如果再出現(xiàn)手麻、說話不清，一定要5分鐘內(nèi)打120”）；說明溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（“雖然可能出血，但不溶栓腦細(xì)胞會(huì)繼續(xù)死亡”）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)降壓藥（“不能血壓正常就停藥，要每天監(jiān)測(cè)”）、抗血小板藥（“阿司匹林要長期吃，不能漏服”）的作用及副作用（如黑便、牙齦出血需及時(shí)就診）。體位與活動(dòng)：“臥床時(shí)患側(cè)肢體要墊軟枕，避免受壓；坐輪椅時(shí)不要讓患側(cè)手臂垂著，容易水腫?！?/p>

恢復(fù)期（住院2周-3個(gè)月）1康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬協(xié)助完成“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥屈膝抬臀，鍛煉核心肌力）、“抓握訓(xùn)練”（用握力球練習(xí)）；推薦社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)（“出院后每周來醫(yī)院康復(fù)科2次，我們幫您聯(lián)系”）。2飲食管理：低鹽（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（多吃蔬菜、燕麥）；張大爺有高血壓，特別提醒“湯里的鹽要少放，腌菜、醬菜盡量不吃”。3心理支持：鼓勵(lì)患者參與社交（“可以和老鄰居打打太極，別總悶在家里”）；家屬要耐心傾聽（“他說話慢，別急著打斷，多給他時(shí)間”）。

長期隨訪（出院后）定期復(fù)查：3個(gè)月查頭顱MRI（看梗死灶吸收情況）、頸動(dòng)脈超聲（有無斑塊）、血脂（低密度脂蛋白要＜1.8mmol/L）；識(shí)別復(fù)發(fā)征兆：“突然單眼黑蒙、嘴角歪斜、走路不穩(wěn)，這些都是‘小中風(fēng)’信號(hào)，必須立即就醫(yī)”；生活方式：戒煙（張大爺有30年煙齡，我們幫他制定了戒煙計(jì)劃）、限酒（每天酒精量＜15g）、規(guī)律作息（“晚上10點(diǎn)前睡覺，別熬夜打麻將”）。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我又想起張大爺出院那天——他扶著助行器，右手能端起茶杯，笑著說：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在每天測(cè)血壓，藥也沒漏過，