一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：變異型心絞痛治療課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“心絞痛不是‘小毛病’，尤其是變異型心絞痛，它藏著‘不按常理出牌’的風(fēng)險(xiǎn)。”這些年，我目睹過(guò)太多患者因?qū)膊≌J(rèn)知不足而延誤治療，也見(jiàn)證過(guò)規(guī)范護(hù)理如何幫助患者重獲平穩(wěn)生活。變異型心絞痛（Prinzmetal心絞痛）是一種特殊類型的心絞痛，與典型勞力性心絞痛不同，它主要由冠狀動(dòng)脈痙攣而非固定性狹窄引發(fā)，多在靜息狀態(tài)下發(fā)作（尤其是夜間或凌晨），常伴隨心電圖ST段抬高，若處理不當(dāng)，可能進(jìn)展為心肌梗死甚至猝死。在臨床實(shí)踐中，我們深刻體會(huì)到：變異型心絞痛的治療需要“醫(yī)患護(hù)三方聯(lián)動(dòng)”——醫(yī)生制定個(gè)性化用藥方案，護(hù)士落實(shí)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，患者主動(dòng)參與自我管理。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角出發(fā)，系統(tǒng)梳理變異型心絞痛的全程管理，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我值夜班時(shí)接診了52歲的李師傅。他捂著胸口被家屬攙扶進(jìn)來(lái)，第一句話是：“護(hù)士，我半夜睡覺(jué)突然疼醒了，胸口像壓了塊大石頭，出了一身汗，含了硝酸甘油也沒(méi)緩解……”李師傅是貨車司機(jī)，常年熬夜跑長(zhǎng)途，吸煙史30年（每日20支），有高血壓病史5年（未規(guī)律服藥）。主訴：凌晨2點(diǎn)無(wú)誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約20分鐘，伴惡心、心悸，無(wú)放射痛；既往偶有“心口發(fā)緊”，但從未如此劇烈。查體：血壓165/100mmHg，心率98次/分，律齊，雙肺呼吸音清；急查心電圖提示：V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV（圖1），肌鈣蛋白I（cTnI）陰性；冠脈CTA顯示：前降支中段輕度狹窄（20%-30%），未見(jiàn)明顯斑塊。結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)（靜息時(shí)、夜間）、心電圖動(dòng)態(tài)變化（胸痛緩解后ST段回落），排除急性心肌梗死后，最終確診為“變異型心絞痛”。病例介紹李師傅入院時(shí)滿臉焦慮，反復(fù)問(wèn)：“我是不是要心梗了？以后還能開(kāi)車嗎？”他的妻子在旁抹眼淚，說(shuō)：“他總說(shuō)自己身體好，這次真是嚇著我們了……”那一刻，我意識(shí)到：除了控制癥狀，幫助患者和家屬理解疾病、建立信心同樣重要。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)變異型心絞痛患者，護(hù)理評(píng)估需圍繞“痙攣誘因-心肌缺血-身心反應(yīng)”展開(kāi)，我習(xí)慣用“三問(wèn)三查”法：健康史評(píng)估（三問(wèn)）問(wèn)發(fā)作特征：“疼痛通常什么時(shí)候出現(xiàn)？是活動(dòng)時(shí)還是休息時(shí)？持續(xù)多久？含服硝酸甘油有效嗎？”李師傅的回答指向靜息發(fā)作、夜間為主、硝酸甘油效果差，這與典型勞力性心絞痛形成對(duì)比。A問(wèn)用藥與誘因：“平時(shí)吃什么藥？有沒(méi)有吸煙、酗酒？最近壓力大嗎？”了解到他未規(guī)律服用降壓藥，吸煙量大，近期因運(yùn)輸任務(wù)重常熬夜，這些都是冠脈痙攣的高危因素（吸煙、睡眠剝奪、交感神經(jīng)興奮）。B問(wèn)既往史與家族史：“得過(guò)糖尿病嗎？父母有心臟病嗎？”李師傅無(wú)糖尿病，但父親60歲因心梗去世，提示遺傳易感性。C身體狀況評(píng)估（三查）查生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、心率。李師傅入院時(shí)血壓偏高（165/100mmHg），心率偏快（98次/分），需警惕血壓波動(dòng)加重痙攣。查胸痛細(xì)節(jié)：用“PQRST”法評(píng)估（誘因、性質(zhì)、放射、程度、時(shí)間）。他的疼痛為“壓榨性”，無(wú)放射，程度評(píng)分7分（0-10分），持續(xù)20分鐘，符合變異型心絞痛特點(diǎn)。查輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）顯示夜間2-4點(diǎn)ST段抬高（與疼痛發(fā)作時(shí)間吻合），冠脈CTA排除嚴(yán)重狹窄，肌鈣蛋白陰性（排除心肌壞死）。心理社會(huì)評(píng)估李師傅因突發(fā)劇烈疼痛產(chǎn)生恐懼，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)猝死”；妻子因擔(dān)心丈夫健康影響家庭收入而焦慮；兩人對(duì)“冠脈痙攣”這一陌生概念缺乏認(rèn)知，存在“病急亂投醫(yī)”傾向（如入院前自行加服降壓藥）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血缺氧有關(guān)（主要依據(jù)：靜息時(shí)胸骨后壓榨痛，ST段抬高）。潛在并發(fā)癥：心肌梗死、惡性心律失常、猝死（依據(jù)：冠脈持續(xù)痙攣可能導(dǎo)致心肌壞死；痙攣部位附近易出現(xiàn)折返性心律失常）。焦慮：與疼痛反復(fù)發(fā)作、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，家屬情緒緊張）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏變異型心絞痛誘因控制、用藥及自我監(jiān)測(cè)的知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥，吸煙史長(zhǎng)，對(duì)痙攣機(jī)制不了解）?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血致氧供需失衡有關(guān)（依據(jù)：患者因害怕疼痛不敢活動(dòng)，主訴“稍微走動(dòng)就心慌”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“癥狀控制-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防-心理支持-知識(shí)強(qiáng)化”的分層目標(biāo)，具體措施如下：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)緩解疼痛，48小時(shí)內(nèi)無(wú)疼痛復(fù)發(fā)措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予地爾硫?（非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，解除冠脈痙攣的核心藥物）30mgtid口服，觀察心率（目標(biāo)維持60-75次/分，避免過(guò)慢）；硝酸甘油0.5mg舌下含服（雖對(duì)部分患者效果弱，但可作為備用）；同時(shí)予纈沙坦控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）。環(huán)境與休息：安置單人病房，保持安靜（夜間調(diào)暗燈光），限制探視；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床至疼痛緩解（李師傅入院第2天疼痛未再發(fā)作，逐步過(guò)渡到床邊活動(dòng)）。疼痛監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估疼痛程度（數(shù)字評(píng)分法），記錄發(fā)作時(shí)間、伴隨癥狀；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察ST段變化（若ST段持續(xù)抬高>30分鐘，需警惕心肌梗死）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段，發(fā)現(xiàn)室早、室速等心律失常（痙攣易誘發(fā)折返）立即報(bào)告醫(yī)生；每4小時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白（李師傅入院后2次檢測(cè)均陰性，排除心肌壞死）。急救準(zhǔn)備：床旁備除顫儀、急救藥品（如阿托品、胺碘酮），護(hù)士掌握“痙攣-缺血-心律失?！钡倪B鎖反應(yīng)處理流程。誘因控制：協(xié)助患者戒煙（入院第1天即提供尼古丁貼片），調(diào)整作息（制定“22點(diǎn)前入睡”計(jì)劃），避免冷刺激（冬季病房保持22-24℃）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生（三）目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分降至50分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫圖法”解釋冠脈痙攣（畫一條血管，標(biāo)注“正常-痙攣-缺血”過(guò)程），說(shuō)明“痙攣是可逆的，規(guī)范治療可控制”；展示同類患者康復(fù)案例（如一位60歲患者規(guī)律用藥后2年未發(fā)作）。情緒支持：每日與患者及家屬溝通15分鐘，鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂（李師傅說(shuō)“怕拖累家人”，我們肯定他“積極治療就是對(duì)家人負(fù)責(zé)”）；指導(dǎo)妻子學(xué)習(xí)按摩肩頸、播放輕音樂(lè)，幫助放松。目標(biāo)4：出院前掌握疾病管理核心知識(shí)措施：用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”（注明地爾硫?的作用、劑量、常見(jiàn)副作用如頭暈、便秘；強(qiáng)調(diào)不可自行停藥，漏服需咨詢醫(yī)生）。自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬記錄“疼痛日記”（時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式），指導(dǎo)測(cè)量血壓、心率（晨起空腹測(cè)量更準(zhǔn)確）。生活方式干預(yù)：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定低脂低鹽飲食（每日鹽<5g，增加蔬菜、全谷物），建議改開(kāi)白班（減少熬夜），逐步增加活動(dòng)（如餐后散步10分鐘，每周3次）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理變異型心絞痛最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是冠脈持續(xù)痙攣導(dǎo)致的急性心肌梗死（約10%-15%患者可能進(jìn)展）和惡性心律失常（如室速、室顫），護(hù)理中需“眼尖、手快、腦清”。急性心肌梗死的觀察關(guān)鍵點(diǎn)：疼痛持續(xù)>30分鐘不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐；心電圖ST段持續(xù)抬高或T波高尖；肌鈣蛋白升高。護(hù)理：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，予吸氧（4-6L/min），準(zhǔn)備PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入）或溶栓（需排除禁忌）；安撫患者“我們正在全力處理，您保持平靜”。惡性心律失常的觀察關(guān)鍵點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏>5次/分、RonT現(xiàn)象、室速（頻率>100次/分）。護(hù)理：室速時(shí)立即同步電復(fù)律（100-200J），室顫則非同步電除顫（360J）；同時(shí)遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg，維持電解質(zhì)平衡（尤其血鉀>4.0mmol/L，低血鉀易誘發(fā)心律失常）。李師傅住院期間曾出現(xiàn)1次室性早搏（2次/分），我們立即復(fù)查血鉀（4.2mmol/L正常），調(diào)整地爾硫?劑量（從30mgtid減至30mgbid），之后未再出現(xiàn)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔顜煾抵贫恕?-3-7”健康教育計(jì)劃（1天強(qiáng)化、3天鞏固、7天隨訪）：1天強(qiáng)化（出院當(dāng)天）231疾病知識(shí)：強(qiáng)調(diào)“痙攣是主因，控制誘因（吸煙、熬夜、情緒激動(dòng)）比單純擴(kuò)張血管更重要”。用藥安全：演示地爾硫?的正確服用時(shí)間（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)，避免與葡萄柚汁同服），提醒“若出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈或心率<50次/分，立即停藥并就診”。急救措施：胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)、坐下，含服硝酸甘油（若5分鐘不緩解，可再含1片，最多3片），同時(shí)撥打120（避免自行駕車）。3天鞏固（出院后3天）電話隨訪時(shí)，重點(diǎn)詢問(wèn)：“今天按時(shí)吃藥了嗎？有沒(méi)有胸痛？睡眠怎么樣？”李師傅反饋“昨晚11點(diǎn)睡，沒(méi)疼”，我們鼓勵(lì)他“堅(jiān)持得很好，繼續(xù)保持”；針對(duì)他提到的“服藥后有點(diǎn)便秘”，指導(dǎo)增加膳食纖維（如燕麥、火龍果），必要時(shí)用乳果糖。7天隨訪（出院后1周）門診復(fù)查時(shí)，查看“疼痛日記”（無(wú)發(fā)作記錄），復(fù)查心電圖（ST段無(wú)抬高），調(diào)整地爾硫?為2次/日維持；再次強(qiáng)調(diào)戒煙（他已1周未吸煙，妻子說(shuō)“家里終于沒(méi)煙味了”）。08總結(jié)總結(jié)回想起李師傅出院時(shí)的場(chǎng)景：他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么和這病‘和平共處’了，以后一定聽(tīng)你們的。”那一刻，我更深切體會(huì)到：變異型心絞痛的護(hù)理，不僅是控制癥狀，更是幫助患者“理解疾病、掌握主動(dòng)”。從病例中我們可以總結(jié)：變異型心絞痛的核心是