病原生物與免疫學(xué)：免疫細(xì)胞分選課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在血液科的護(hù)士站里，我盯著治療室墻上的電子屏——上面跳動著患者外周血單核細(xì)胞分選的實(shí)時數(shù)據(jù)：CD3+T細(xì)胞純度92%，活率95%。這是我參與的第17例CAR-T細(xì)胞治療前的關(guān)鍵步驟。從2018年科室開展免疫細(xì)胞治療以來，我見證了太多患者從絕望到重燃希望的眼神，也深刻體會到：免疫細(xì)胞分選不僅是實(shí)驗(yàn)室里的精密操作，更是連接基礎(chǔ)研究與臨床治療的“生命橋梁”。免疫細(xì)胞分選，本質(zhì)是利用流式細(xì)胞術(shù)、磁珠分選等技術(shù)，從患者外周血中精準(zhǔn)分離出特定類型的免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞），經(jīng)體外擴(kuò)增、基因修飾后回輸，達(dá)到靶向清除病原體或腫瘤細(xì)胞的目的。在病原生物與免疫學(xué)領(lǐng)域，它既是研究免疫應(yīng)答機(jī)制的工具，更是腫瘤免疫治療、感染性疾病精準(zhǔn)干預(yù)的核心環(huán)節(jié)。而作為臨床護(hù)理人員，我們的角色遠(yuǎn)不止“配合操作”——從患者入組評估到分選后細(xì)胞回輸，從心理支持到并發(fā)癥預(yù)防，每個環(huán)節(jié)都需要我們以“細(xì)胞級”的細(xì)致去守護(hù)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了42歲的陳先生。他是一名復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者，經(jīng)歷過3線化療、2次自體造血干細(xì)胞移植，腫瘤仍持續(xù)進(jìn)展。入院時，他的頸部、腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)（最大約5cm×4cm），PET-CT顯示全身17處高代謝病灶，乳酸脫氫酶（LDH）高達(dá)890U/L（正常＜245），血紅蛋白82g/L，體力狀態(tài)評分（ECOG）3分——他坐在輪椅上，說話時氣促，眼神里是藏不住的疲憊與迷茫。經(jīng)多學(xué)科會診，團(tuán)隊(duì)決定為他實(shí)施CD19CAR-T細(xì)胞治療。而治療的第一步，就是通過免疫細(xì)胞分選獲取足夠數(shù)量、高活性的T細(xì)胞。記得那天早晨，我推著治療車去病房接他時，他攥著妻子的手問：“護(hù)士，這分選細(xì)胞疼嗎？會不會像化療那樣難受？”我蹲下來，指著他手臂上的留置針說：“就像平時抽血，但這次我們要‘挑’出最健康的T細(xì)胞，給它們裝上‘導(dǎo)航’，專門去打腫瘤。您只需要保持放松，剩下的交給我們?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估免疫細(xì)胞分選的成功，始于全面、動態(tài)的護(hù)理評估。針對陳先生，我們從“人-細(xì)胞-環(huán)境”三個維度展開：患者生理狀態(tài)評估分選前24小時，我逐一核對了他的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞2.1×10?/L，血小板120×10?/L）、凝血功能（PT12.3s，APTT35.6s）、感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白18mg/L，降鈣素原0.05ng/mL）、肝腎功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）。這些數(shù)據(jù)直接影響分選細(xì)胞的數(shù)量和活性——白細(xì)胞過低可能導(dǎo)致收獲細(xì)胞不足，感染或肝腎功能異常則可能降低細(xì)胞質(zhì)量。心理與社會支持評估陳先生反復(fù)問“萬一分選失敗怎么辦”“細(xì)胞回輸后能活多久”，這提示他存在明顯的焦慮（SAS評分58分）。他的妻子是全職太太，兒子在讀高中，家庭經(jīng)濟(jì)主要依賴他之前的積蓄——經(jīng)濟(jì)壓力與疾病不確定性疊加，加劇了他的心理負(fù)擔(dān)。分選過程風(fēng)險評估查閱實(shí)驗(yàn)室記錄，本次采用CliniMACS磁珠分選系統(tǒng)，需進(jìn)行3小時的血細(xì)胞分離?？赡艿娘L(fēng)險包括：①血流動力學(xué)波動（因枸櫞酸鈉抗凝導(dǎo)致低鈣血癥，表現(xiàn)為口唇麻木、手足搐搦）；②血管通路相關(guān)并發(fā)癥（留置針堵塞、滲血）；③細(xì)胞活性影響因素（患者應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇升高可能抑制T細(xì)胞功能）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏：缺乏免疫細(xì)胞分選前后配合要點(diǎn)的相關(guān)知識（患者對“為什么需要分選”“分選后細(xì)胞去哪了”等問題存在認(rèn)知空白）。05焦慮：與疾病預(yù)后不確定、對新技術(shù)（免疫細(xì)胞分選）認(rèn)知不足有關(guān)（SAS評分58分，屬中度焦慮）。03基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：01潛在并發(fā)癥：低鈣血癥：與枸櫞酸鈉抗凝劑使用相關(guān)（預(yù)期枸櫞酸清除率＜代謝率時，血離子鈣＜1.1mmol/L）。04有感染的風(fēng)險：與疾病本身免疫抑制、分選過程中血液體外循環(huán)暴露有關(guān)（目標(biāo)細(xì)胞活性需＞90%，感染可能導(dǎo)致細(xì)胞功能受損）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)分選過程中患者無感染跡象，分選細(xì)胞活率≥90%，純度≥90%?；颊呓箲]程度減輕（SAS評分≤50分）。預(yù)防低鈣血癥發(fā)生，血離子鈣維持在1.1-1.3mmol/L?；颊呒凹覍僬莆辗诌x前后配合要點(diǎn)，依從性≥95%。具體措施感染防控：從“人”到“環(huán)境”的雙重守護(hù)患者準(zhǔn)備：分選前3天指導(dǎo)其用氯己定漱口液含漱（每日3次）、碘伏稀釋液擦拭鼻腔（每日2次），減少口鼻咽部定植菌；更換消毒病號服，避免皮膚表面細(xì)菌污染。環(huán)境管理：分選室提前1小時用紫外線消毒（30分鐘），操作前30分鐘開啟層流裝置（空氣潔凈度達(dá)萬級）；所有接觸患者血液的管路、耗材均為一次性無菌產(chǎn)品，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)（我戴著無菌手套連接管路時，能清晰聽到自己的心跳——這根管路里流動的不僅是血液，更是患者的希望）。具體措施心理干預(yù)：用“故事”化解焦慮我把之前成功案例的患者錄音整理成“細(xì)胞戰(zhàn)士日記”——有位28歲的淋巴瘤患者在錄音里說：“分選那天我特別緊張，護(hù)士姐姐握著我的手，給我看細(xì)胞在顯微鏡下‘跳舞’的照片，原來我的T細(xì)胞這么厲害！”陳先生聽后笑了：“真的有照片嗎？”我打開手機(jī)，翻出實(shí)驗(yàn)室同事拍的流式細(xì)胞術(shù)圖像：綠色熒光標(biāo)記的CD3+T細(xì)胞像星星一樣閃爍。他盯著屏幕說：“原來它們長這樣……那我得好好吃飯，讓它們有力氣?！本唧w措施低鈣血癥預(yù)防：精準(zhǔn)監(jiān)測與干預(yù)分選開始后，每15分鐘觀察患者有無口唇麻木、手指抽搐；每30分鐘檢測血離子鈣（用床旁血?dú)夥治鰞x）。當(dāng)分離到第1小時，陳先生說“嘴唇有點(diǎn)發(fā)木”，我立即減慢血流速度（從50ml/min降至30ml/min），并經(jīng)另一路靜脈以1ml/min速度推注10%葡萄糖酸鈣5ml。10分鐘后，他說“好多了”，復(fù)查離子鈣1.2mmol/L——這像一場“鈣平衡”的精密舞蹈，每一個動作都需要護(hù)士的敏銳與果斷。具體措施健康宣教：用“生活化語言”傳遞專業(yè)知識我畫了張“細(xì)胞分選流程圖”：從外周血采集→通過分選機(jī)器“挑”出T細(xì)胞→送到實(shí)驗(yàn)室“培訓(xùn)”（基因修飾、擴(kuò)增）→回輸體內(nèi)“打仗”。陳先生的妻子指著圖問：“那分選的時候，他的血會不會少？”我解釋：“就像用篩子篩米，血液在機(jī)器里循環(huán)，大部分紅細(xì)胞、血漿會回輸給他，只留下需要的T細(xì)胞——全程失血不超過200ml，和獻(xiàn)血差不多?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫細(xì)胞分選雖屬相對安全的操作，但潛在并發(fā)癥可能影響細(xì)胞質(zhì)量甚至患者安全。在陳先生的案例中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下問題：細(xì)胞活性下降分選后，實(shí)驗(yàn)室反饋初始收獲的T細(xì)胞活率僅88%（目標(biāo)≥90%）。我立即回顧操作記錄：患者分選前2小時因焦慮未進(jìn)食，血糖3.8mmol/L（正常3.9-6.1）。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，低血糖可能導(dǎo)致T細(xì)胞能量代謝障礙，影響活性。后續(xù)我們調(diào)整了宣教重點(diǎn)：分選前4小時鼓勵進(jìn)食清淡高熱量食物（如全麥面包+牛奶），避免空腹。血管通路并發(fā)癥陳先生右側(cè)肘靜脈留置針在分選第2小時出現(xiàn)回血緩慢。我觸診局部無腫脹，考慮管路貼壁，遂調(diào)整患者手臂位置（外展30），并用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_管，管路恢復(fù)通暢——這提醒我們：分選過程中需每30分鐘檢查管路，避免因體位變動導(dǎo)致血流受阻。心理應(yīng)激反應(yīng)分選結(jié)束后，陳先生說“剛才躺著特別怕機(jī)器出問題”。我們增加了“過程可視化”措施：下次操作時，在治療室安裝小屏幕，實(shí)時顯示分選進(jìn)度（如“已處理血液2000ml，收獲T細(xì)胞5×10?個”），讓患者直觀看到“細(xì)胞戰(zhàn)士”的“集結(jié)”過程。07健康教育健康教育分選完成只是開始，細(xì)胞回輸前的7-14天（體外擴(kuò)增期），患者的狀態(tài)直接影響最終療效。我們?yōu)殛愊壬贫朔蛛A段健康教育計(jì)劃：分選后24小時：“細(xì)胞保護(hù)期”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：①避免劇烈運(yùn)動（防止外周血中剩余T細(xì)胞被過度消耗）；②保證睡眠（每日≥7小時，研究顯示睡眠不足會降低T細(xì)胞增殖能力）；③飲食指導(dǎo)（高蛋白+抗氧化食物，如雞蛋、三文魚、藍(lán)莓，我特意給他列了張“細(xì)胞營養(yǎng)餐單”）。擴(kuò)增期（分選后3-10天）：“等待與準(zhǔn)備”這段時間患者需定期復(fù)查血常規(guī)（監(jiān)測白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、感染指標(biāo)（避免感冒等影響細(xì)胞回輸）。陳先生曾因外出未戴口罩出現(xiàn)鼻塞，我們立即指導(dǎo)他服用抗病毒口服液，2天后癥狀緩解——這讓他意識到“每一次小感冒都可能影響治療”?；剌斍?天：“最后的確認(rèn)”我們與患者及家屬進(jìn)行“治療前談話”，用模型演示CAR-T細(xì)胞如何識別腫瘤（“就像給T細(xì)胞裝了GPS，只認(rèn)CD19這個‘腫瘤地址’”），并強(qiáng)調(diào)回輸后可能出現(xiàn)的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）早期癥狀（發(fā)熱、乏力），教會他們?nèi)绾斡涗涹w溫（每4小時一次）、如何識別“需要立即呼叫護(hù)士”的信號（如呼吸頻率＞24次/分）。08總結(jié)總結(jié)從陳先生的治療過程走出來，我常想起實(shí)驗(yàn)室冰箱里那管凍存的T細(xì)胞——它們微小到需要顯微鏡才能看見，卻承載著一個家庭的希望。免疫細(xì)胞分選不僅是技術(shù)的勝利，更是“人”的勝利：護(hù)士對患者狀態(tài)的精準(zhǔn)評估，對并發(fā)癥的提前預(yù)判，對心理需求的深度回應(yīng)，每一個細(xì)節(jié)都在為“細(xì)胞戰(zhàn)士”的“戰(zhàn)斗力”加分。如今，陳先生的CAR-T細(xì)胞已回輸3個月，復(fù)查PET-CT顯示所有病灶完全緩解（CR）。那天他來復(fù)診，特意帶了一束花給護(hù)理站：“謝謝你們，不僅救了我的