202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：兒科腹瀉溝通課件01PARTONE前言前言站在兒科病房的走廊里，我總能聽見這樣的聲音：“醫(yī)生，我家寶寶昨天開始拉水便，一上午十幾次了！”“護(hù)士，他哭都沒眼淚了，是不是脫水了？”“我們給喂了益生菌，怎么越來越嚴(yán)重？”這些帶著顫抖的、急切的詢問，像一根細(xì)細(xì)的線，一頭牽著孩子皺巴巴的小臉，一頭系著家長泛紅的眼眶。作為從業(yè)八年的兒科護(hù)士，我太清楚——兒科腹瀉，從來不是單純的“拉肚子”。它背后是嬰幼兒脆弱的消化系統(tǒng)、家長慌亂無措的焦慮，更是醫(yī)患之間能否建立信任、有效配合的關(guān)鍵戰(zhàn)場。記得剛?cè)肼殨r，我跟著帶教老師處理一個2歲腹瀉患兒。孩子媽媽攥著尿布濕沖進(jìn)護(hù)士站，聲音發(fā)顫：“您看看，是不是血？”尿布上確實有淡紅色黏液，我當(dāng)時大腦一片空白，只會機械地說“等醫(yī)生來看”。后來老師告訴我：“孩子拉血便，家長最怕的是‘會不會得重病’‘是不是我沒照顧好’。這時候，你得先接住他們的情緒，再解決問題。前言”從那以后，我開始明白：兒科護(hù)理的“技術(shù)”，一半在輸液管的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，另一半在握著家長的手說“我理解”時的溫度；醫(yī)學(xué)人文的“溝通”，不是背話術(shù)，而是用專業(yè)和共情，把“病”和“人”真正連接起來。今天，我想通過一個真實的病例，和大家聊聊：當(dāng)孩子腹瀉時，我們?nèi)绾斡谩白o(hù)理評估—診斷—干預(yù)—教育”這條線，既解決生理問題，又安撫心理需求；如何讓溝通成為治療的“隱形藥”，讓家長從“旁觀者”變成“同盟軍”。02PARTONE病例介紹病例介紹上個月的一個上午，門診來了個小患者，名叫樂樂，2歲3個月。媽媽抱著他沖進(jìn)診室時，我正準(zhǔn)備做宣教。樂樂的小身子軟趴趴地搭在媽媽肩上，平時圓乎乎的臉蛋此刻像被抽干了水分，眼窩微微凹陷，嘴唇干得起皮。媽媽的白T恤上沾著星星點點的黃綠色便漬，聲音帶著哭腔：“醫(yī)生，他從昨天下午開始拉肚子，一開始是稀糊便，后來成了水狀，昨晚到現(xiàn)在拉了8次！還吐了兩次，喝的口服補液鹽都吐出來了……”我趕緊接過樂樂，先摸了摸他的額頭——不燙，體溫36.8℃；再看口腔黏膜，干燥，舌苔厚；捏了捏腹部，軟的，沒有拒按；檢查臀部皮膚，已經(jīng)發(fā)紅，有兩處小疹子。媽媽補充說：“他平時不愛喝水，昨天吃了半個從冰箱拿的草莓，會不會是這個？”病例介紹查體后，醫(yī)生開了血常規(guī)和大便常規(guī)+輪狀病毒檢測。結(jié)果提示：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），淋巴細(xì)胞比例48%（偏高）；大便常規(guī)見脂肪球，輪狀病毒抗原陽性。診斷為“輪狀病毒腸炎”，中度脫水（根據(jù)WHO兒童脫水評估：煩躁、眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量減少，無循環(huán)衰竭）。樂樂媽媽一邊簽知情同意書，一邊抹眼淚：“都怪我，不該給他吃冰的……他平時最乖了，現(xiàn)在連最喜歡的動畫片都不看……”我蹲下來，輕輕拍了拍她的背：“您先別急，輪狀病毒很常見，咱們先給樂樂補液，慢慢調(diào)理。您看，他現(xiàn)在雖然沒精神，但還能認(rèn)人，說明情況可控?！眿寢屛宋亲樱昧c了點頭。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對樂樂這樣的腹瀉患兒，護(hù)理評估需要“多維度掃描”——既要抓住疾病的生理線索，也要捕捉家長的心理波動。健康史評估：抽絲剝繭找誘因首先是腹瀉的“時間線”：樂樂起病急，病程24小時內(nèi)，符合輪狀病毒腸炎“急性起病”的特點；大便性狀從稀糊到水樣，無膿血（大便常規(guī)無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞），排除細(xì)菌性痢疾；發(fā)病前有生冷食物攝入史，但更關(guān)鍵的是輪狀病毒檢測陽性——這是秋季腹瀉最常見的病原體，好發(fā)于6個月-2歲兒童。其次是“伴隨癥狀”：嘔吐2次（胃內(nèi)容物，非噴射性），無發(fā)熱（排除感染中毒癥狀），無抽搐（排除電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀），這提示病情處于“中度脫水”階段，尚未進(jìn)展為重度。身體狀況評估：量化脫水程度1兒科腹瀉最危險的并發(fā)癥是脫水，而脫水程度的判斷直接決定補液方案。我們用“一看二摸三問”法：2看：眼窩凹陷（中度脫水典型表現(xiàn)）、前囟（已閉合）、口唇干燥、哭時淚少（樂樂哭了兩聲，只有兩滴眼淚）；3摸：皮膚彈性（捏起腹部皮膚，松手后2秒恢復(fù)，提示中度脫水；重度會超過2秒）、肢端溫度（樂樂手腳溫暖，無冰涼，說明循環(huán)尚可）；4問：尿量（媽媽說“從昨晚到現(xiàn)在只換了1片尿布濕，平時要換4-5片”）、進(jìn)食情況（拒食，只喝了幾口奶）。心理社會評估：家長的“焦慮地圖”樂樂媽媽的狀態(tài)是典型的“自責(zé)+恐慌”：反復(fù)強調(diào)“都怪我”，詢問“會不會留后遺癥”，甚至偷偷查手機“輪狀病毒死亡案例”。這種情緒背后，是對疾病認(rèn)知的缺乏（比如不知道輪狀病毒是自限性疾?。?、對護(hù)理方法的迷茫（比如不會正確補充口服補液鹽），以及“育兒挫敗感”（覺得自己沒保護(hù)好孩子）。更關(guān)鍵的是，樂樂是家里的“獨生子”，爺爺奶奶從外地趕來看病，家庭氛圍緊張——這會影響家長的依從性（比如是否堅持給孩子喂補液鹽）和后續(xù)護(hù)理質(zhì)量（比如是否做好臀部清潔）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出樂樂的主要護(hù)理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，既涉及患兒生理，也關(guān)聯(lián)家長心理：體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致的液體丟失過多有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：中度脫水表現(xiàn)（眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量減少），血清電解質(zhì)尚未異常（但需警惕進(jìn)展）。02依據(jù)：拒食、嘔吐，病程中能量消耗增加，大便見脂肪球（提示脂肪消化吸收不良）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消化吸收功能障礙有關(guān)皮膚完整性受損的危險與大便次數(shù)多、酸性刺激有關(guān)依據(jù)：臀部皮膚已發(fā)紅，有皮疹（尿布皮炎早期）。家長焦慮與患兒病情、缺乏疾病護(hù)理知識有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問“會不會加重”“什么時候能好”，情緒低落，自責(zé)。02依據(jù)：輪狀病毒腸炎易導(dǎo)致大量水、電解質(zhì)丟失，樂樂目前處于中度脫水，若補液不及時可能進(jìn)展。（五）潛在并發(fā)癥：重度脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、代謝性酸中毒05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可衡量、有時限”，而措施要“既治病，又治心”。（一）目標(biāo)1：24小時內(nèi)患兒脫水癥狀改善（尿量≥1-2ml/kg/h，皮膚彈性恢復(fù)，眼窩無凹陷）措施：補液管理：根據(jù)WHO口服補液鹽（ORSⅢ）方案，中度脫水需按50-75ml/kg補充累積損失量（樂樂體重12kg，需補600-900ml），4小時內(nèi)分次喂服（每5-10分鐘喂10-20ml）?？紤]到樂樂嘔吐，我們采用“少量多次”法：用小勺子喂，每次5ml，間隔2分鐘，避免刺激胃黏膜。同時告知媽媽：“如果他實在喝不進(jìn)去，我們可能需要靜脈補液，但口服更安全，咱們慢慢來。”病情監(jiān)測：每小時記錄尿量（用尿袋或稱重尿布）、觀察精神狀態(tài)（樂樂從嗜睡到能玩玩具，是好轉(zhuǎn)信號）、皮膚彈性（每2小時評估一次）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間患兒營養(yǎng)攝入逐步恢復(fù)（3天內(nèi)恢復(fù)至病前飲食的80%）措施：飲食指導(dǎo)：輪狀病毒腸炎時，腸道乳糖酶活性降低，建議暫停普通奶粉，改用無乳糖配方奶（減少乳糖不耐受）。同時給予米湯、粥等清淡易消化食物（避免高糖、高脂）。我特意給媽媽畫了個“飲食清單”：“可以喂小米粥，上面的米油最養(yǎng)腸胃；蘋果泥（蒸熟的）有收斂作用，但別喂生的；暫時別吃雞蛋、肉，等大便成型了再慢慢加?！惫膭钸M(jìn)食：樂樂一開始拒絕喝奶，我拿了個卡通吸管杯：“樂樂看，小熊吸管在和你打招呼呢！喝一口，小熊就對你笑哦～”他盯著吸管看了幾秒，試探著吸了一口，媽媽趕緊說：“真棒！再喝一口，媽媽給你看小兔子視頻～”護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：住院期間患兒臀部皮膚無破損（皮疹消退，皮膚恢復(fù)正常）措施：清潔護(hù)理：每次大便后用溫水沖洗（不用濕巾，避免酒精刺激），軟毛巾蘸干（別擦），晾干2-3分鐘后涂氧化鋅軟膏（隔離大便刺激）。我示范給媽媽看：“您看，從前往后洗，褶皺處要輕輕扒開沖干凈，像給小花瓣洗澡一樣?！北┞动煼ǎ喊滋熳寴窐放恐尾勘┞对诳諝庵?0-15分鐘（注意保暖），媽媽一開始擔(dān)心“會不會著涼”，我解釋：“皮膚需要透氣，就像我們傷口要晾著才好得快，咱們把肚子蓋好，腿上搭個小毯子就行?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：家長焦慮程度減輕（3天內(nèi)主動提問次數(shù)減少，能復(fù)述主要護(hù)理要點）措施：共情先行：媽媽第一次給樂樂喂補液鹽時，孩子哭鬧著推開杯子，她急得直掉眼淚。我蹲下來和她平視：“我當(dāng)媽媽時，孩子生病我也這樣，覺得自己特別沒用。其實不是您的問題，輪狀病毒傳染性強，很多孩子都會得。”她愣了一下，說：“真的嗎？我以為只有我家沒照顧好……”知識賦能：用“提問-解答”代替“灌輸”。媽媽問：“他什么時候能好？”我回答：“輪狀病毒一般7天左右自愈，但關(guān)鍵是別脫水。您看，今天他尿量多了，說明補液有效。”她又問：“以后怎么預(yù)防？”我拿出宣傳圖：“主要是手衛(wèi)生，孩子吃手前、您做飯前都要洗手；玩具定期消毒；秋季可以接種輪狀病毒疫苗（但樂樂已經(jīng)2歲多，可能錯過最佳接種期）。”06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒科腹瀉的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然加重病情。我們需要“眼觀六路，耳聽八方”，同時教會家長識別“危險信號”。重度脫水觀察：若患兒出現(xiàn)精神萎靡、意識模糊、眼窩深度凹陷、皮膚彈性極差（捏起后＞2秒恢復(fù)）、肢端冰涼、尿量＜1ml/kg/h（甚至無尿），提示重度脫水，需立即靜脈補液（快速擴容）。護(hù)理：建立靜脈通道（選擇頭皮靜脈，避免反復(fù)穿刺），遵醫(yī)囑輸注0.9%氯化鈉溶液（20ml/kg，30分鐘內(nèi)輸完），同時監(jiān)測心率、血壓（重度脫水可能出現(xiàn)低血容量性休克）。低鉀血癥觀察：腹瀉導(dǎo)致鉀離子丟失，若患兒出現(xiàn)腹脹（腸鳴音減弱）、肌無力（腿抬不起來）、心音低鈍，需警惕低鉀。樂樂入院時血鉀4.1mmol/L（正常3.5-5.5），但隨著補液和尿量增加，可能出現(xiàn)“稀釋性低鉀”。護(hù)理：見尿補鉀（尿量＞30ml/h后補鉀），濃度不超過0.3%（100ml液體加10%氯化鉀不超過3ml），緩慢輸注（禁止靜脈推注）。同時告知家長：“如果樂樂突然不愛動，肚子脹得像小鼓，一定要馬上叫我們。”代謝性酸中毒觀察：患兒呼吸深快（代償性排出CO?）、口唇櫻桃紅、精神萎靡，血氣分析提示pH＜7.35，HCO??降低。護(hù)理：遵醫(yī)囑補充碳酸氫鈉（需稀釋后輸注），同時監(jiān)測血氣變化。樂樂入院時血氣正常（pH7.38），但需動態(tài)觀察。腸套疊（少見但危險）觀察：若患兒突然劇烈哭鬧（陣發(fā)性，間歇期安靜）、嘔吐加重、血便（果醬樣），需警惕腸套疊（輪狀病毒感染可能誘發(fā)）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，配合腹部B超檢查，必要時空氣灌腸復(fù)位。在樂樂的護(hù)理中，我們每4小時評估一次脫水程度，每6小時復(fù)查電解質(zhì)。第三天，樂樂的尿量恢復(fù)正常（每小時約20ml），皮膚彈性好轉(zhuǎn)，媽媽終于露出了笑容：“昨晚他自己要喝小米粥，還喊‘媽媽喂’，我這心才落下來?！?7PARTONE健康教育健康教育腹瀉好了不等于“萬事大吉”，健康教育是防止復(fù)發(fā)、減少家長焦慮的“最后一公里”。我們需要用“家長能聽懂的語言”，把專業(yè)知識變成“家庭護(hù)理手冊”。預(yù)防腹瀉：從“手”開始衛(wèi)生習(xí)慣：“孩子吃手、抓玩具后，您要用肥皂和流動水給他洗手（至少20秒，唱完‘生日快樂歌’的時間）；您自己做飯前、換尿布后也要洗手，別用臟手摸孩子的碗勺?！憋嬍嘲踩骸八テ?，蔬菜用流動水沖10分鐘；剩菜別放超過2小時，冰箱里拿出來的食物要徹底加熱（別用微波爐轉(zhuǎn)一下就算）；別給孩子喝生水，礦泉水也要燒開?！奔彝プo(hù)理：“三看一補”看大便：記錄次數(shù)、性狀（水樣便需警惕脫水，膿血便要立即就醫(yī)）?？淳瘢骸叭绻⒆幽枘璧模兴麤]反應(yīng)，或者特別煩躁，說明可能脫水了?！笨茨蛄浚骸?小時沒尿，或者尿布濕干干的，必須來醫(yī)院?！奔皶r補液：“一旦拉肚子，馬上喝口服補液鹽（藥店能買到），別等脫水了才補。沖的時候用42℃溫水（和體溫差不多），別加奶、果汁，會影響效果。”誤區(qū)糾正：這些“土方”不能信“餓肚子”治腹瀉：錯誤！禁食會加重營養(yǎng)不良，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食（清淡易消化）?！耙焕陀每股亍保狠啝畈《灸c炎是病毒感染，用抗生素沒用，還會破壞腸道菌群。“益生菌當(dāng)飯吃”：可以用（如布拉氏酵母菌），但不能替代補液，且需用溫水沖服（＜40℃）。最后，我給樂樂媽媽留了張“聯(lián)系卡”：“有問題隨時發(fā)微信，我教您怎么看大便照片。”出院那天，她塞給我一袋小餅干：“樂樂說要謝謝護(hù)士阿姨，是您讓他不害怕打針，還教會我怎么照顧他?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了剛?cè)肼殨r的筆記本，第一頁寫著：“兒科護(hù)士的使命，是替不會說話的孩子表達(dá)需求，替焦慮的家長找到方向?！卑四赀^去，這句話依然滾燙。兒科腹瀉的護(hù)理，從來不是“掛水、喂藥”這么簡單。它需要我們用專業(yè)評估鎖定病情，用人文溝通安撫情緒，