202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：院外急救流程護(hù)理課件01PARTONE前言前言作為一名從事急診護(hù)理工作15年的“老急診人”，我始終記得第一次獨(dú)立參與院外急救時(shí)的場景——那是個(gè)暴雨夜，120調(diào)度中心傳來指令：“某小區(qū)門口，一名中年男性倒地，無自主呼吸?！蔽椅罩本认渑芟萝嚂r(shí)，雨靴踩在積水里發(fā)出“噗嗤”聲，遠(yuǎn)處路燈下，圍觀人群的影子被拉得很長，患者仰面躺在地上，面色青紫，家屬哭著喊“醫(yī)生快救救他”。那一刻我深刻意識(shí)到：院外急救不是教科書上的“黃金四分鐘”理論，而是真實(shí)的、與死神搶奪生命的“生死時(shí)速”。院外急救（Out-of-HospitalEmergencyCare）是指患者從發(fā)病或受傷到醫(yī)院前的急救階段，涵蓋現(xiàn)場評估、初步處理、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》數(shù)據(jù)，我國每年心源性猝死（SCD）發(fā)病人數(shù)約54.4萬，其中90%發(fā)生在院外；而創(chuàng)傷、中毒、卒中、氣道梗阻等急癥的院外發(fā)生率同樣居高不下。在這些場景中，護(hù)理人員是最早抵達(dá)現(xiàn)場的專業(yè)力量之一，我們的判斷是否精準(zhǔn)、操作是否規(guī)范、轉(zhuǎn)運(yùn)是否高效，直接決定患者的生存質(zhì)量甚至生死。前言今天，我將結(jié)合一例典型院外急救案例，從護(hù)理視角拆解院外急救的全流程，希望能與各位同仁共同探討：如何讓每一次院外急救都成為“生命的接力”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年7月15日14:30，我隨急救車組接到調(diào)度：“某超市停車場，一名52歲男性突發(fā)意識(shí)喪失，旁觀者已撥打120?！?4:38抵達(dá)現(xiàn)場時(shí)，患者仰臥于水泥地面，周圍有3名圍觀者，其中1名保安正在嘗試拍打患者雙肩呼喊“先生！能聽見嗎？”患者面色蒼白，口唇發(fā)紺，胸廓無起伏，頸動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)（觸摸位置：喉結(jié)旁開2-3cm，持續(xù)5-10秒）。家屬（患者妻子）情緒激動(dòng)：“他有高血壓，剛才說胸口悶，突然就倒了！”現(xiàn)場環(huán)境安全（無漏電、墜物等危險(xiǎn)因素），氣溫35℃，地面干燥。14:39啟動(dòng)急救流程：護(hù)士A立即實(shí)施胸外按壓（位置：胸骨下半段，兩乳頭連線中點(diǎn)；深度5-6cm，頻率100-120次/分），護(hù)士B開放氣道（仰頭提頦法，清除口腔可見異物）、判斷呼吸（觀察胸廓起伏5-10秒），確認(rèn)無呼吸后立即給予人工呼吸（潮氣量500-600ml，按壓-通氣比30:2）。病例介紹14:41急救員取來AED（自動(dòng)體外除顫器），連接電極片后提示“室顫”，立即除顫1次，隨后繼續(xù)CPR（心肺復(fù)蘇）。14:45患者出現(xiàn)自主呼吸（胸廓輕微起伏），頸動(dòng)脈可觸及微弱搏動(dòng)，測血壓85/50mmHg，心率52次/分（交界性逸搏心律）。14:50轉(zhuǎn)運(yùn)至最近醫(yī)院急診科，途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，給予吸氧（4L/min）、建立靜脈通路（生理鹽水維持），15:10抵達(dá)醫(yī)院時(shí)患者意識(shí)恢復(fù)，主訴“胸口還是疼”，后續(xù)確診為“急性ST段抬高型心肌梗死”，經(jīng)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）后轉(zhuǎn)危為安。這個(gè)病例中，從抵達(dá)現(xiàn)場到轉(zhuǎn)運(yùn)入院僅用了32分鐘，卻濃縮了院外急救的核心挑戰(zhàn)：快速判斷、精準(zhǔn)操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作。而護(hù)理人員在其中承擔(dān)了“生命守護(hù)者”的關(guān)鍵角色——我們不僅是技術(shù)的執(zhí)行者，更是現(xiàn)場秩序的協(xié)調(diào)者、患者與家屬的安撫者。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估院外急救的護(hù)理評估需遵循“先安全后患者、先整體后局部”的原則，我習(xí)慣用“3步評估法”：現(xiàn)場環(huán)境評估（首要步驟）“我曾在一次急救中，因未注意到患者身旁漏電的電線，導(dǎo)致自己被輕微電擊。”這讓我深刻意識(shí)到：評估現(xiàn)場環(huán)境安全是一切急救操作的前提。具體包括：是否存在火災(zāi)、爆炸、毒氣、漏電、墜物等危險(xiǎn)因素；是否有交通隱患（如患者倒在馬路上）；是否需要請求消防、公安等多部門支援（如塌方、車禍）。本例中，患者倒在超市停車場，地面干燥無積水，無車輛臨近，環(huán)境安全，可直接開展急救?；颊呱w征快速評估（ABC原則）院外急救的核心是“保生命、防惡化”，因此需優(yōu)先評估氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）：氣道：觀察口腔是否有異物（如食物、嘔吐物）、舌后墜；本例患者口腔無可見異物，但因意識(shí)喪失，舌后墜可能阻塞氣道，需立即用仰頭提頦法開放。呼吸：通過“看、聽、感”判斷（胸廓是否起伏、是否有呼吸音、面部是否感知?dú)饬鳎槐纠颊邿o胸廓起伏，無呼吸音，判定為“無呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸”。循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)（成人首選頸動(dòng)脈，嬰兒選股動(dòng)脈）；本例患者頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，結(jié)合無呼吸，判定為“心搏驟?！薄?214病因與背景信息采集（輔助判斷）在實(shí)施急救的同時(shí)，需快速向目擊者或家屬獲取關(guān)鍵信息：患者既往病史（如高血壓、冠心病、糖尿?。l(fā)病誘因（如情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食）、癥狀進(jìn)展（如“先胸痛后倒地”）、用藥情況（如是否服用過硝酸甘油）。本例中，家屬提供的“高血壓病史+突發(fā)胸悶”為后續(xù)判斷“心源性猝死”提供了重要線索?？偨Y(jié)：護(hù)理評估不是“機(jī)械檢查”，而是“動(dòng)態(tài)觀察”——從抵達(dá)現(xiàn)場到轉(zhuǎn)運(yùn)途中，需持續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化（如按壓時(shí)觀察面色是否轉(zhuǎn)紅、除顫后是否恢復(fù)自主心律），為后續(xù)護(hù)理診斷和措施調(diào)整提供依據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，院外急救中的護(hù)理診斷需聚焦“威脅生命的緊急問題”與“潛在風(fēng)險(xiǎn)”。本例中，主要護(hù)理診斷如下：心輸出量減少與心搏驟停、心肌收縮力下降有關(guān)依據(jù)：患者心搏驟停，頸動(dòng)脈無搏動(dòng)，除顫后雖恢復(fù)自主心律，但心率52次/分（低于正常60-100次/分），血壓85/50mmHg（低于正常90/60mmHg），提示心輸出量不足。氣體交換受損與呼吸驟停、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者無自主呼吸，口唇發(fā)紺（血氧飽和度下降），人工呼吸后胸廓起伏仍較微弱，提示通氣功能障礙。有氣道梗阻的危險(xiǎn)與意識(shí)喪失、舌后墜、嘔吐物誤吸有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者意識(shí)喪失，咽喉部肌肉松弛，舌體后墜可能阻塞氣道；若后續(xù)出現(xiàn)嘔吐（如CPR按壓導(dǎo)致胃脹氣），誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高。依據(jù)：心搏驟停超過4分鐘即可導(dǎo)致腦損傷；CPR按壓深度5-6cm可能造成肋骨骨折（尤其老年患者）；本例環(huán)境溫度35℃，但患者因循環(huán)衰竭可能出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙。特別提醒：院外急救的護(hù)理診斷需“抓主要矛盾”——心搏驟停時(shí)，“心輸出量減少”是首要問題，需優(yōu)先解決；待循環(huán)穩(wěn)定后，再關(guān)注氣道、并發(fā)癥等問題。（四）潛在并發(fā)癥：腦缺氧、肋骨骨折、低體溫與心搏驟停后全身缺血缺氧、CPR按壓、環(huán)境高溫/低溫有關(guān)05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施需“符合指南、操作可行”。結(jié)合本例，目標(biāo)與措施如下：（一）目標(biāo)1：3分鐘內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)（自主心律、可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)）措施：高質(zhì)量CPR：按壓位置準(zhǔn)確（胸骨下半段），深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓后充分回彈（避免胸廓未完全復(fù)位）；按壓中斷時(shí)間＜10秒（除顫、換人時(shí)）。早期除顫：AED到達(dá)后立即使用（室顫/無脈性室速是除顫指征），本例提示“室顫”，除顫1次后繼續(xù)CPR2分鐘（5個(gè)30:2循環(huán)），再評估心律。藥物輔助：若轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長（＞10分鐘），可經(jīng)靜脈/骨通道給予腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)），本例因轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)未使用。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：保持氣道通暢，血氧飽和度（SpO?）維持在95%以上措施：開放氣道：仰頭提頦法（適用于無頸椎損傷者）或托頜法（懷疑頸椎損傷時(shí)）；本例無頸椎損傷證據(jù)，采用仰頭提頦法。人工呼吸：使用球囊-面罩通氣（潮氣量500-600ml，避免過度通氣導(dǎo)致胃脹氣），與按壓同步（30次按壓后2次通氣）。吸痰準(zhǔn)備：若患者出現(xiàn)嘔吐（如CPR后胃內(nèi)容物反流），立即頭偏向一側(cè)，用吸引器清除口腔異物（負(fù)壓0.02-0.04MPa）。目標(biāo)3：預(yù)防并發(fā)癥，降低二次損傷風(fēng)險(xiǎn)措施：腦保護(hù)：心搏驟停后盡早實(shí)施目標(biāo)溫度管理（32-36℃），本例因環(huán)境溫度高，用濕毛巾敷頭部降溫；轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免頭部劇烈晃動(dòng)。肋骨骨折預(yù)防：按壓時(shí)手掌根部重疊，手臂伸直，利用上半身重量垂直按壓；對老年患者（骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)高）可適當(dāng)調(diào)整按壓深度（5cm左右）。低體溫/高體溫處理：本例環(huán)境溫度35℃，患者因循環(huán)差可能出現(xiàn)“外周性低體溫”（四肢濕冷），用毛毯覆蓋保溫；若環(huán)境溫度低（如冬季），需用加熱毯或暖水袋保暖。目標(biāo)4：家屬心理支持，緩解焦慮情緒措施：簡明溝通：用“事實(shí)+進(jìn)展”的方式告知家屬“我們正在做胸外按壓，已經(jīng)用了除顫儀，患者現(xiàn)在有心跳了”，避免使用“可能不行了”等模糊表述。情感安撫：握住家屬顫抖的手，說“您先冷靜，我們一定會(huì)盡力”；若家屬情緒失控，可請保安或志愿者帶至安全區(qū)域。操作反思：本例中，我們在14:39-14:41完成了從評估到CPR啟動(dòng)的“黃金2分鐘”，這得益于平時(shí)的急救演練——團(tuán)隊(duì)分工明確（一人按壓、一人通氣、一人操作AED），避免了“手忙腳亂”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理院外急救中，并發(fā)癥可能“不期而至”，護(hù)理人員需“眼觀六路、耳聽八方”，重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：CPR相關(guān)并發(fā)癥：肋骨骨折、氣胸、胃脹氣觀察：按壓時(shí)若聽到“咔嚓”聲（肋骨骨折），或患者胸廓一側(cè)隆起、呼吸音減弱（氣胸），或腹部膨?。ㄎ该洑猓?。護(hù)理：肋骨骨折若未刺破胸膜，可繼續(xù)CPR（調(diào)整按壓位置避開骨折處）；氣胸需立即通知醫(yī)生，轉(zhuǎn)運(yùn)后行胸腔穿刺；胃脹氣可通過按壓上腹部（避開劍突）促進(jìn)排氣，或插入口咽通氣管減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)。缺血缺氧性腦損傷：意識(shí)障礙、抽搐觀察：患者恢復(fù)自主循環(huán)后，若意識(shí)未恢復(fù)（GCS評分＜8分）、四肢強(qiáng)直、瞳孔散大（＞5mm）或?qū)夥瓷溥t鈍。護(hù)理：保持頭部抬高15-30，避免腦灌注壓降低；若抽搐，用壓舌板（或裹紗布的壓舌板）防止舌咬傷，勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）。再發(fā)心搏驟停：心律再次惡化觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)室顫、停搏、無脈性電活動(dòng)（PEA）。護(hù)理：立即停車，重啟CPR，必要時(shí)再次除顫（AED需隨身攜帶至轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)）。真實(shí)案例：我曾參與轉(zhuǎn)運(yùn)一名心搏驟停患者，途中因車輛顛簸導(dǎo)致電極片脫落，監(jiān)護(hù)儀顯示“直線”，當(dāng)時(shí)我誤以為“停搏”，立即停車檢查，發(fā)現(xiàn)是電極片接觸不良——這提醒我們：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需固定好監(jiān)護(hù)設(shè)備，定期檢查導(dǎo)線連接。07PARTONE健康教育健康教育院外急救的成功率不僅取決于醫(yī)護(hù)人員，更依賴“第一目擊者”的急救能力。作為護(hù)理人員，我們有責(zé)任普及以下知識(shí)：公眾層面：“人人學(xué)急救，急救為人人”黃金四分鐘：心搏驟停后4分鐘內(nèi)開始CPR，生存率可達(dá)50%；超過10分鐘，生存率＜1%。需通過社區(qū)講座、學(xué)校課程、短視頻等方式普及。AED的使用：教會(huì)公眾“開（開機(jī)）、貼（貼電極片）、聽（聽指令）”三步法；我國AED配置率逐年提升（2023年部分城市每10萬人配置50臺(tái)），但“敢用、會(huì)用”仍是關(guān)鍵?；颊呒覍賹用妫骸傲私獠∈?，備齊藥品”有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、癲癇）的患者，家屬需掌握“發(fā)病先兆識(shí)別”（如胸痛持續(xù)＞15分鐘、癲癇前驅(qū)期“頭暈、幻嗅”）、“急救藥品位置”（如硝酸甘油放在上衣口袋）、“120溝通要點(diǎn)”（準(zhǔn)確報(bào)位置、說癥狀、講人數(shù)）。護(hù)理人員層面：“持續(xù)學(xué)習(xí)，規(guī)范操作”定期參加急救技能培訓(xùn)（如ACLS高級心血管生命支持、PALS兒童高級生命支持），掌握最新指南（如2020版AHA指南更新了按壓深度、除顫時(shí)機(jī)）?？偨Y(jié)案例經(jīng)驗(yàn)：每次急救后組織復(fù)盤，分析“哪些操作可以更快、哪些判斷可以更準(zhǔn)”，形成“院外急救護(hù)理手冊”。我的體會(huì)：去年我在社區(qū)開展“急救培訓(xùn)進(jìn)小區(qū)”活動(dòng)，一位阿姨學(xué)完CPR后說：“以前看到有人倒了，我只敢打電話，現(xiàn)在我知道該怎么按了！”后來她真的用所學(xué)救了自家突發(fā)心梗的老伴——這讓我堅(jiān)信：健康教育是“播種生命的希望”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)從暴雨夜的第一次急救，到今天能從容拆解院外急救流程，我最深的感悟是：院外急救護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——我們既要精準(zhǔn)掌握CPR、A