202X演講人2025-12-16一、前言01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“現(xiàn)場(chǎng)”到“個(gè)體”的系統(tǒng)思維04護(hù)理診斷：從“表象”到“病理”的邏輯推導(dǎo)05護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的危機(jī)意識(shí)07健康教育：從“救治”到“預(yù)防”的延伸08總結(jié)目錄急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援護(hù)理課件01PARTONE前言前言站在急救醫(yī)學(xué)的講臺(tái)上，我總會(huì)想起2021年河南特大暴雨時(shí)，在鄭州某地下隧道參與救援的那個(gè)雨夜。積水漫過胸口，被困的群眾蜷縮在車頂，老人抱著啼哭的孩子，年輕人攥著手機(jī)最后一格電——那時(shí)我深刻意識(shí)到，災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援不僅是技術(shù)的比拼，更是對(duì)生命敬畏的踐行。災(zāi)難，從來不是“小概率事件”。地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、爆炸……這些突如其來的公共衛(wèi)生事件，往往以“短時(shí)間內(nèi)大量傷員”“復(fù)雜傷情疊加”“救治環(huán)境惡劣”為特征。而護(hù)理，作為救援鏈條中最貼近傷員的環(huán)節(jié)，承擔(dān)著“黃金1小時(shí)”內(nèi)的關(guān)鍵處置：從開放氣道到止血包扎，從心理安撫到轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)，每一個(gè)動(dòng)作都可能改寫生命的軌跡。前言過去十年，我參與過7次大型災(zāi)難救援，從汶川地震到新冠疫情，從化工廠爆炸到山體滑坡。這些經(jīng)歷讓我明白：災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援護(hù)理不是常規(guī)臨床護(hù)理的“簡(jiǎn)化版”，它需要更敏銳的評(píng)估能力、更快速的決策思維、更堅(jiān)韌的心理韌性，以及“以有限資源挽救最多生命”的全局意識(shí)。今天，我想以一個(gè)一線護(hù)理人員的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援護(hù)理的核心邏輯與實(shí)踐要點(diǎn)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年9月，川滇交界發(fā)生6.8級(jí)地震。我隨國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)抵達(dá)震中時(shí)，臨時(shí)搭建的帳篷醫(yī)院外已排起長(zhǎng)隊(duì)。其中一位傷員讓我印象深刻——52歲的張師傅，被坍塌的磚墻掩埋近8小時(shí)后獲救?，F(xiàn)場(chǎng)初報(bào)信息：男性，52歲，地震中被重物擠壓右下肢；獲救時(shí)意識(shí)模糊，面色蒼白，右大腿腫脹如“發(fā)酵的面團(tuán)”，皮膚可見紫斑，傷口滲血呈暗紅色；主訴“右腿像被火燒”，但腳趾感覺減退；隨身家屬說他“被埋后沒喝過水，獲救前2小時(shí)開始嘔吐，吐的是黃水”。轉(zhuǎn)運(yùn)至帳篷醫(yī)院時(shí)的生命體征：心率125次/分（正常60-100），律齊；血壓85/50mmHg（正?！?0/60）；病例介紹右下肢周徑較左側(cè)增粗10cm，觸之張力高，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者痛叫；血氧飽和度90%（正?！?5%）；體溫36.2℃（正常36-37）；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4秒（正常≤2秒）。呼吸28次/分（正常12-20），淺快；03PARTONE護(hù)理評(píng)估：從“現(xiàn)場(chǎng)”到“個(gè)體”的系統(tǒng)思維護(hù)理評(píng)估：從“現(xiàn)場(chǎng)”到“個(gè)體”的系統(tǒng)思維災(zāi)難救援中，護(hù)理評(píng)估的核心是“快速、精準(zhǔn)、分層”。我常和團(tuán)隊(duì)說：“你們的眼睛要同時(shí)看三件事——環(huán)境是否安全、傷員整體分布、眼前這個(gè)患者的致命傷在哪里。”現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境評(píng)估：救援的“安全基線”到達(dá)張師傅所在的臨時(shí)救治點(diǎn)前，我首先確認(rèn)了三件事：余震監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（最近2小時(shí)無6級(jí)以上余震）、次生災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)（附近山體無明顯滑坡跡象）、救治區(qū)域是否遠(yuǎn)離危樓和電線（帳篷搭在開闊的學(xué)校操場(chǎng)）。這些信息決定了我們能否安全展開救治，否則一個(gè)余震可能讓所有努力前功盡棄。初級(jí)評(píng)估：用“ABCDE”原則抓致命問題面對(duì)張師傅，我按照災(zāi)難救援的“初級(jí)評(píng)估流程”快速排查：A（Airway，氣道）：患者能間斷回答問題，但說話費(fèi)力，無喉鳴或三凹征（提示氣道基本通暢，但需警惕后續(xù)腫脹）；B（Breathing，呼吸）：呼吸淺快，血氧90%，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（排除氣胸、肺挫傷，但需警惕低氧進(jìn)展）；C（Circulation，循環(huán)）：血壓低、心率快、皮膚濕冷，右下肢腫脹明顯（提示休克，可能由失液、擠壓傷導(dǎo)致的肌細(xì)胞壞死共同引起）；D（Disability，神經(jīng)功能）：GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分），右下肢痛覺減退（提示神經(jīng)損傷或缺血）；E（Exposure，暴露與保暖）：全身衣物潮濕（地震時(shí)淋雨），體溫偏低，需盡快保暖避免低體溫加重休克。次級(jí)評(píng)估：“細(xì)節(jié)里的生死線索”初級(jí)評(píng)估確認(rèn)無立即致命風(fēng)險(xiǎn)后，我對(duì)張師傅進(jìn)行了更細(xì)致的檢查：右下肢：腫脹范圍從大腿中段到踝關(guān)節(jié)，皮膚張力高，可見“壓力性水皰”（擠壓綜合征典型表現(xiàn)）；觸診有“木樣硬度”，被動(dòng)屈曲時(shí)患者痛覺過敏（提示骨筋膜室綜合征可能）；全身情況：腹部軟，無壓痛反跳痛（排除腹腔內(nèi)臟器損傷）；尿量（通過詢問家屬）：獲救后未排尿（提示腎功能受損）；實(shí)驗(yàn)室快速檢測(cè)（帳篷醫(yī)院便攜設(shè)備）：血紅蛋白105g/L（正常120-160），血肌酐180μmol/L（正常53-106），肌酸激酶（CK）8500U/L（正常24-195）——這些數(shù)值印證了我的擔(dān)憂：擠壓綜合征已啟動(dòng)。04PARTONE護(hù)理診斷：從“表象”到“病理”的邏輯推導(dǎo)護(hù)理診斷：從“表象”到“病理”的邏輯推導(dǎo)護(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的癥狀羅列，而是基于評(píng)估結(jié)果，找到“最威脅生命”“最需要優(yōu)先干預(yù)”的問題。結(jié)合張師傅的情況，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了5個(gè)核心診斷：1.體液不足（與擠壓傷致大量組織液滲出、休克期液體丟失有關(guān)）依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，皮膚濕冷，未排尿，血紅蛋白下降（血液濃縮早期）。2.氣體交換受損（與低血容量導(dǎo)致肺灌注不足、焦慮引起呼吸淺快有關(guān)）依據(jù)：血氧90%，呼吸28次/分，患者主訴“喘不上氣”。3.急性疼痛（與右下肢組織損傷、骨筋膜室高壓刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）依據(jù)：VAS疼痛評(píng)分8分（0-10分），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)痛叫，表情痛苦。4.有急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)（與擠壓傷釋放肌紅蛋白、休克導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)）依據(jù)：血肌酐升高，CK顯著升高，未排尿。焦慮（與突發(fā)災(zāi)難創(chuàng)傷、對(duì)預(yù)后的未知恐懼有關(guān)）依據(jù)：反復(fù)詢問“腿能保住嗎？”“會(huì)不會(huì)殘廢？”，雙手顫抖，眼神游離。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)災(zāi)難救援護(hù)理的難點(diǎn)在于“資源有限”與“需求無限”的矛盾。我們需要在有限的藥品、設(shè)備和人力下，優(yōu)先解決“可能在30分鐘內(nèi)導(dǎo)致死亡”的問題，同時(shí)為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取時(shí)間。目標(biāo)1：4小時(shí)內(nèi)糾正休克，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h）措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條肘正中靜脈，一條鎖骨下靜脈），先輸入林格液500ml（15分鐘內(nèi)滴完），后按“晶膠比例2:1”補(bǔ)充羥乙基淀粉（注意：擠壓傷患者需避免大量生理鹽水，防止高氯血癥加重腎損傷）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量（留置導(dǎo)尿），觀察皮膚溫度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)保暖干預(yù)：用毛毯包裹軀干，避免下肢加熱（防止加重組織代謝），必要時(shí)使用輸液加溫器（帳篷內(nèi)溫度僅18℃）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)改善氧合，血氧飽和度≥95%措施：氧療：先予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），若血氧仍低，換用面罩高流量吸氧（15L/min）；體位調(diào)整：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），減少腹腔對(duì)膈肌的壓迫；心理安撫：“張師傅，您慢慢呼吸，跟著我一起，吸氣——1、2、3，呼氣——1、2、3……”（焦慮會(huì)加重呼吸淺快）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)降低疼痛評(píng)分至≤5分護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈注射帕瑞昔布40mg（非甾體類，避免阿片類抑制呼吸）；非藥物干預(yù)：用冰袋冷敷右下肢（避開傷口），降低神經(jīng)敏感性；調(diào)整體位減少下肢牽拉；認(rèn)知干預(yù)：“您的腿現(xiàn)在腫得厲害，就像氣球被吹太滿，冷敷能幫它‘消消腫’，疼會(huì)慢慢減輕的?！蹦繕?biāo)4：預(yù)防急性腎損傷，24小時(shí)內(nèi)血肌酐≤200μmol/L，尿量≥30ml/h措施：堿化尿液：靜脈滴注5%碳酸氫鈉125ml（促進(jìn)肌紅蛋白溶解，防止腎小管堵塞）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)查尿常規(guī)（觀察有無肌紅蛋白尿），每4小時(shí)復(fù)查血肌酐、CK；護(hù)理目標(biāo)與措施：“分秒必爭(zhēng)”的精準(zhǔn)干預(yù)控制補(bǔ)液量：避免過量補(bǔ)液加重組織水腫（根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整，目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。目標(biāo)5：2小時(shí)內(nèi)緩解焦慮，患者能配合治療措施：信息透明：“我們正在給您補(bǔ)液、止痛，您的腿現(xiàn)在腫是因?yàn)楸粔壕昧?，后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院會(huì)做更詳細(xì)的檢查，現(xiàn)在最重要的是保持體力。”（避免說“可能截肢”等不確定信息）；家屬參與：允許老伴拉著他的手，輕聲安慰：“醫(yī)生說在想辦法了，咱們聽他們的。”（家屬的陪伴能快速降低患者的孤獨(dú)感）；環(huán)境控制：將帳篷內(nèi)燈光調(diào)至柔和，減少其他傷員呻吟聲的干擾（災(zāi)難環(huán)境中的“感官超載”會(huì)加重焦慮）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的危機(jī)意識(shí)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”的危機(jī)意識(shí)災(zāi)難救援中，并發(fā)癥往往是“隱形殺手”——它們可能在看似穩(wěn)定的表象下突然惡化。以張師傅為例，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：擠壓綜合征：從“腫脹”到“腎衰”的鏈條擠壓綜合征是肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓后，肌細(xì)胞壞死釋放肌紅蛋白、鉀離子等物質(zhì)，導(dǎo)致急性腎損傷、高鉀血癥的綜合征。張師傅右下肢腫脹明顯、CK升高、少尿，正是典型高危狀態(tài)。觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量、尿色（深茶色提示肌紅蛋白尿）；每4小時(shí)復(fù)查血鉀（正常3.5-5.5mmol/L，＞6.0mmol/L需緊急處理）；觀察有無心律失常（高鉀可致室顫）、意識(shí)改變（代謝性酸中毒）。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制含鉀食物（如香蕉、橘子）；擠壓綜合征：從“腫脹”到“腎衰”的鏈條準(zhǔn)備葡萄糖酸鈣（對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；若尿量持續(xù)＜30ml/h，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)備血液凈化。骨筋膜室綜合征：“壓力”與“壞死”的賽跑骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的封閉腔隙，內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血壞死。張師傅右下肢張力高、被動(dòng)活動(dòng)痛，正是早期表現(xiàn)。觀察要點(diǎn)：每2小時(shí)測(cè)量下肢周徑（對(duì)比左側(cè)）；檢查“5P征”：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）、無脈（Pulselessness）；觸診皮膚溫度（缺血區(qū)域溫度降低）。護(hù)理措施：禁止抬高患肢（抬高會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓）；避免加壓包扎（加重腔內(nèi)壓力）；若出現(xiàn)“5P征”，立即聯(lián)系外科醫(yī)生行筋膜切開減壓術(shù)。感染：開放傷口的“隱形威脅”張師傅右下肢有開放性傷口，滲液呈暗紅色，加上災(zāi)難環(huán)境中衛(wèi)生條件差，感染風(fēng)險(xiǎn)極高。1觀察要點(diǎn)：2每日觀察傷口：有無紅腫、滲液增多、異味；3監(jiān)測(cè)體溫（＞38.5℃提示感染）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；4注意患者有無寒戰(zhàn)、乏力（全身感染癥狀）。5護(hù)理措施：6嚴(yán)格無菌操作：用生理鹽水+過氧化氫沖洗傷口（清除壞死組織），覆蓋無菌敷料；7經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素：靜脈注射頭孢曲松2g（覆蓋革蘭陽性、陰性菌）；8避免傷口受壓：用軟枕墊高下肢，保持通風(fēng)。9創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）：“心靈的余震”災(zāi)難中的恐懼記憶可能在救援后數(shù)周爆發(fā)，表現(xiàn)為失眠、噩夢(mèng)、閃回。張師傅獲救時(shí)意識(shí)模糊，但清醒后反復(fù)詢問“我是不是要死了”，提示心理創(chuàng)傷。觀察要點(diǎn)：夜間是否頻繁驚醒；是否回避談?wù)摓?zāi)難經(jīng)歷；有無過度警覺（聽到聲響就緊張）。護(hù)理措施：早期心理干預(yù)：“您能活下來已經(jīng)很勇敢了，現(xiàn)在我們一起慢慢恢復(fù)?！保◤?qiáng)化“生存意義”）；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）：“心靈的余震”建立“希望感”：“昨天有個(gè)和您情況類似的大叔，轉(zhuǎn)到醫(yī)院后做了手術(shù)，現(xiàn)在能坐起來吃飯了。”（用成功案例減少無助感）；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)交接心理狀態(tài)：向接收醫(yī)院護(hù)士說明“患者焦慮明顯，需關(guān)注心理科會(huì)診”。07PARTONE健康教育：從“救治”到“預(yù)防”的延伸健康教育：從“救治”到“預(yù)防”的延伸災(zāi)難救援的終極目標(biāo)不僅是救治當(dāng)下的傷員，更是通過教育降低未來的傷亡風(fēng)險(xiǎn)。在張師傅病情穩(wěn)定、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院時(shí)，我們針對(duì)他、家屬及周邊群眾開展了分層健康教育。對(duì)傷員：“自我管理，減少二次傷害”傷口護(hù)理：“保持敷料干燥，如果滲液變多、有臭味，要馬上告訴醫(yī)生；回家后別用熱水泡腿，會(huì)加重腫脹?！被顒?dòng)指導(dǎo)：“臥床時(shí)盡量把腿墊高（高于心臟），但別自己按摩；等醫(yī)生允許后再慢慢活動(dòng)腳趾，防止血栓。”用藥提醒：“抗生素要按時(shí)吃，吃完別喝酒；如果出現(xiàn)尿量減少、臉腫，立刻來醫(yī)院?！睂?duì)家屬：“您是他最可靠的支持”心理支持：“他現(xiàn)在可能會(huì)做噩夢(mèng)，別催他‘堅(jiān)強(qiáng)’，陪著他說說話，或者一起看看以前的照片?！憋嬍痴{(diào)理：“多給他吃雞蛋、魚肉（高蛋白），但暫時(shí)別喝骨頭湯（高磷對(duì)腎不好）；如果他不想吃飯，少量多餐就行。”轉(zhuǎn)運(yùn)配合：“路上盡量保持他的腿平放，顛簸時(shí)用手托住腫脹部位，有情況立刻拍護(hù)士?！睂?duì)公眾：“災(zāi)難來臨，你可以更從容”在帳篷醫(yī)院外，我們用半小時(shí)做了一場(chǎng)“社區(qū)災(zāi)難準(zhǔn)備”小講座：急救包準(zhǔn)備：“家里備個(gè)急救包，包括止血帶、三角巾、手電筒、哨子、3天量的常用藥，放在玄關(guān)等易拿的地方?！秉S金1分鐘：“地震時(shí)別往門外跑，先鉆到結(jié)實(shí)的桌子下，用枕頭護(hù)頭；如果被埋，敲擊管道比大喊更省體力?！被ブ瓌t：“救援時(shí)先救‘能說話、能動(dòng)’的輕傷員，讓他們幫忙抬重傷員；別隨便移動(dòng)頸椎受傷的人，用衣物固定脖子?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)站在這里復(fù)盤張師傅的救治，我腦海里浮現(xiàn)的不是冰冷的指標(biāo)，而是