一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：DSA輻射劑量課件前言01前言站在DSA（數(shù)字減影血管造影）室的鉛玻璃外，我常能看見(jiàn)操作間里的藍(lán)光在技師和醫(yī)生的防護(hù)服上跳動(dòng)——那是顯示屏上血管影像的光。作為從事介入護(hù)理12年的老護(hù)士，我深知這束光背后的重量：它既是診斷和治療的“眼睛”，也是患者和醫(yī)護(hù)人員頭頂?shù)摹拜椛渲畡Α?。DSA是心血管、神經(jīng)介入等領(lǐng)域的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它的輻射劑量遠(yuǎn)高于普通X光或CT。記得三年前科里來(lái)了位剛畢業(yè)的小護(hù)士，第一次跟臺(tái)后紅著眼圈問(wèn)我：“老師，今天患者的皮膚劑量會(huì)不會(huì)超標(biāo)？我摸他手背時(shí)，他說(shuō)有點(diǎn)發(fā)燙。”這個(gè)問(wèn)題像一顆小石子，投進(jìn)了我對(duì)輻射防護(hù)認(rèn)知的深潭——原來(lái)我們總在關(guān)注手術(shù)成功率，卻忽略了“看不見(jiàn)的傷害”正悄悄累積。前言近年來(lái)，隨著介入手術(shù)量激增（我們科室年DSA手術(shù)量已超2000臺(tái)），輻射相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多：皮膚紅斑、脫發(fā)，甚至遠(yuǎn)期致癌風(fēng)險(xiǎn)。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計(jì)，而是一個(gè)個(gè)真實(shí)的人——可能是剛做完心臟支架的退休教師，可能是為孩子治病的年輕母親，也可能是每天在機(jī)房里“吃線”的同事。今天，我想以最貼近臨床的視角，從一個(gè)參與過(guò)500余臺(tái)DSA手術(shù)的護(hù)士角度，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊DSA輻射劑量那些“看得見(jiàn)”與“看不見(jiàn)”的事。病例介紹02病例介紹去年11月，我們收治了62歲的王伯。他因“反復(fù)胸痛3月，加重1周”入院，冠脈CT提示前降支近段90%狹窄，需行DSA下冠脈造影+支架植入術(shù)。這是一例典型的冠心病介入手術(shù)，但術(shù)中的輻射數(shù)據(jù)卻讓我們“捏了把汗”。術(shù)前評(píng)估：王伯體型偏胖（身高170cm，體重85kg，BMI29.4），有高血壓病史10年，長(zhǎng)期服用阿司匹林。既往無(wú)放射治療史，首次接觸DSA。術(shù)中過(guò)程：手術(shù)由張主任主刀，歷時(shí)52分鐘。因血管迂曲，共進(jìn)行了8次造影采集，2次路圖引導(dǎo)，1次球囊擴(kuò)張。術(shù)中我注意到，技師調(diào)整了3次體位，每次為了更清晰顯示病變，曝光時(shí)間從常規(guī)的3秒延長(zhǎng)至5秒。病例介紹術(shù)后輻射劑量統(tǒng)計(jì)：根據(jù)設(shè)備記錄，劑量面積乘積（DAP）為285Gycm2，皮膚入射劑量（KAP）約3.2Gy。術(shù)后第3天，王伯訴“胸口皮膚火辣辣的”，查看發(fā)現(xiàn)手術(shù)野（胸骨下段）有2cm×3cm的淡紅色斑片，壓之褪色——這是典型的Ⅰ度輻射性皮炎。這個(gè)病例像面鏡子，照見(jiàn)了DSA輻射的“雙面性”：它精準(zhǔn)解決了王伯的血管狹窄，卻也在他皮膚上留下了“痕跡”。更關(guān)鍵的是，它提醒我們：輻射劑量不是設(shè)備屏幕上的數(shù)字游戲，而是需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與管理的“生命課題”。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)DSA的輻射風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理評(píng)估絕不是“走過(guò)場(chǎng)”，而是需要從“患者-設(shè)備-操作”三維度拆解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。就像給王伯做評(píng)估時(shí)，我手里攥著三張清單，每一項(xiàng)都可能影響最終的輻射劑量。患者維度評(píng)估基礎(chǔ)特征：年齡（兒童/老年人對(duì)輻射更敏感）、體型（肥胖患者需更高劑量穿透組織）、既往輻射暴露史（如3個(gè)月內(nèi)做過(guò)CT的患者，累積劑量需警惕）。王伯的BMI接近30，術(shù)中明顯需要更高的管電流（從常規(guī)150mA升至200mA）才能獲得清晰圖像。心理狀態(tài)：焦慮會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中移動(dòng)，增加重復(fù)曝光風(fēng)險(xiǎn)。王伯術(shù)前反復(fù)問(wèn)“輻射會(huì)不會(huì)致癌”，術(shù)中因緊張肩膀微微發(fā)抖，技師不得不暫停操作調(diào)整體位，延長(zhǎng)了總曝光時(shí)間。生理耐受：能否配合屏氣（呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血管移位需重復(fù)采集）、皮膚狀態(tài)（術(shù)前皮膚破損會(huì)加重輻射損傷）。設(shè)備與操作維度評(píng)估設(shè)備參數(shù)：DSA機(jī)的類(lèi)型（平板探測(cè)器vs影像增強(qiáng)器，前者輻射更低）、管電壓（kV）、管電流（mA）、采像幀率（7.5幀/秒vs15幀/秒，幀率越高劑量越大）。我們科去年更新了平板DSA，同等條件下DAP比舊設(shè)備降低了30%。操作習(xí)慣：術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)（新手常因定位不準(zhǔn)增加曝光次數(shù)）、是否使用“路圖”功能（可減少50%以上的實(shí)時(shí)透視時(shí)間）、是否合理縮光野（縮小照射野可降低散射線）。王伯手術(shù)中，張主任熟練使用路圖引導(dǎo)支架釋放，原本預(yù)計(jì)10次透視減到了4次。防護(hù)裝備：鉛衣的厚度（0.25mmvs0.5mm，防護(hù)效率差30%）、鉛圍脖/鉛帽的佩戴率（我們科曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)，70%的醫(yī)生忽略鉛圍脖，而甲狀腺是輻射敏感器官）。環(huán)境與團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)估DSA室的通風(fēng)（減少散射線滯留）、鉛玻璃的防護(hù)等級(jí)（需符合《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》GBZ130-2020）、醫(yī)護(hù)-技師-護(hù)理的溝通效率（比如護(hù)士提前告知患者屏氣技巧，可減少重復(fù)曝光）。王伯術(shù)中，我站在患者頭側(cè)，通過(guò)手勢(shì)提醒他“吸氣-屏氣-放松”，配合得好時(shí)，單次造影時(shí)間從5秒縮短到3秒。這三個(gè)維度的評(píng)估，就像給輻射風(fēng)險(xiǎn)“畫(huà)CT斷層”，只有把每一層的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都找出來(lái)，后續(xù)的護(hù)理干預(yù)才有針對(duì)性。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于王伯的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合臨床常見(jiàn)問(wèn)題，我梳理出DSA輻射相關(guān)的三大護(hù)理診斷——這些診斷不是教科書(shū)上的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，而是從成百上千次跟臺(tái)經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)的“真實(shí)痛點(diǎn)”。焦慮：與輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性相關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前反復(fù)詢問(wèn)“輻射量有多大”“會(huì)不會(huì)得癌癥”，術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)顯示心率從78次/分升至95次/分（正常值60-100），存在明顯緊張。知識(shí)缺乏：缺乏DSA輻射防護(hù)的相關(guān)知識(shí)（特定的）依據(jù)：患者不了解“路圖”“縮光野”等操作的意義，認(rèn)為“醫(yī)生多照幾次更清楚”；家屬誤以為“鉛衣越厚越好”，要求給患者裹兩層鉛衣（反而增加壓迫風(fēng)險(xiǎn)）。（三）潛在并發(fā)癥：輻射性皮炎/器官損傷（與術(shù)中高劑量輻射暴露相關(guān)）依據(jù)：患者BMI29.4，術(shù)中DAP285Gycm2（超過(guò)歐洲介入放射學(xué)會(huì)推薦的200Gycm2預(yù)警值），術(shù)后24小時(shí)皮膚出現(xiàn)紅斑前驅(qū)癥狀（局部皮溫升高0.5℃）。醫(yī)護(hù)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期參與DSA手術(shù)相關(guān)依據(jù)：科室年手術(shù)量2000臺(tái)，護(hù)士年個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)顯示甲狀腺部位劑量達(dá)2.1mSv（國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)建議職業(yè)人員年劑量限值20mSv，但需盡可能降低）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮源于知識(shí)缺乏，知識(shí)缺乏可能導(dǎo)致患者不配合（增加輻射），而高輻射又直接引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，醫(yī)護(hù)的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)則是“隱性”的，需要從制度層面干預(yù)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“喊口號(hào)”，而是要“可量化、可操作”。針對(duì)王伯的病例，我們制定了“降低輻射劑量、緩解焦慮、預(yù)防并發(fā)癥、保護(hù)職業(yè)安全”四大目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施——這些措施我在臨床中反復(fù)驗(yàn)證過(guò)，管用。目標(biāo)1：術(shù)中輻射劑量較同類(lèi)手術(shù)降低20%措施：術(shù)前與技師/術(shù)者“三方會(huì)談”：提前告知患者體型（BMI29.4），建議技師調(diào)整參數(shù)（降低幀率至7.5幀/秒，使用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)）；與術(shù)者溝通病變位置（前降支近段），建議優(yōu)先使用“路圖”功能（減少實(shí)時(shí)透視）。王伯手術(shù)中，通過(guò)調(diào)整幀率，單幀輻射劑量降低了40%?；颊唧w位精準(zhǔn)固定：用沙袋固定患者雙肩和下肢，減少術(shù)中移動(dòng)（曾有患者因腳動(dòng)導(dǎo)致重復(fù)曝光3次）；指導(dǎo)屏氣技巧（“深吸一口氣，憋住，我數(shù)到5你再呼氣”），王伯配合后，單次造影時(shí)間從5秒減到3秒。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)劑量：術(shù)中每10分鐘查看設(shè)備DAP值（王伯術(shù)中DAP在30分鐘時(shí)達(dá)180Gycm2，接近預(yù)警值，及時(shí)提醒術(shù)者“是否需要更換投照角度？”，最終總DAP控制在285Gycm2，比同類(lèi)手術(shù)平均350Gycm2低18%）。目標(biāo)1：術(shù)中輻射劑量較同類(lèi)手術(shù)降低20%（二）目標(biāo)2：患者焦慮評(píng)分（SAS量表）降低至40分以下（正?！?0）措施：可視化宣教：用手機(jī)展示DSA設(shè)備的“劑量顯示界面”，解釋“綠色是安全區(qū)，黃色要注意，紅色必須?！?；用模型演示“路圖”如何“像導(dǎo)航一樣”減少輻射（王伯看了直點(diǎn)頭：“原來(lái)不用一直照，像開(kāi)車(chē)看導(dǎo)航就行”）。情感支持：術(shù)中握住患者未穿刺的手（王伯是右手橈動(dòng)脈入路，左手可自由活動(dòng)），輕聲說(shuō)：“我在這兒，您呼吸跟著我，咱們一起把手術(shù)做好?！北O(jiān)測(cè)顯示，他的心率從95次/分逐漸降到82次/分。家屬同步溝通：術(shù)前和王伯的女兒?jiǎn)为?dú)聊5分鐘，解釋“輻射是必要的，但我們有10種方法降低劑量”，術(shù)后第一時(shí)間告知“爸爸的輻射量在安全范圍內(nèi)”（她后來(lái)告訴我：“之前百度說(shuō)輻射致癌，嚇得我一夜沒(méi)睡，聽(tīng)您說(shuō)完踏實(shí)多了”）。目標(biāo)1：術(shù)中輻射劑量較同類(lèi)手術(shù)降低20%（三）目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)Ⅱ度及以上輻射性皮炎（紅斑≤2cm×2cm，無(wú)脫屑）措施：術(shù)中皮膚保護(hù)：在照射野邊緣貼“輻射劑量貼”（遇射線變色，提示術(shù)者調(diào)整范圍）；用鉛橡膠墊遮蓋非照射區(qū)域（王伯的頸部和腹部用0.5mm鉛墊覆蓋，減少散射線）。術(shù)后即刻干預(yù)：手術(shù)結(jié)束后立即用溫水清潔皮膚（避免用力搓揉），涂抹含維生素E的保濕霜（保護(hù)角質(zhì)層）；測(cè)量皮膚溫度（王伯術(shù)區(qū)皮溫36.8℃，周?chē)?6.2℃，提示輕度損傷）。動(dòng)態(tài)觀察：術(shù)后4小時(shí)、8小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)各觀察1次皮膚（記錄紅斑范圍、顏色、是否疼痛），王伯術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)2cm×3cm淡紅斑，屬Ⅰ度，予冷敷（4℃毛巾敷10分鐘，間隔1小時(shí)），48小時(shí)紅斑顏色變淺，72小時(shí)基本消退。目標(biāo)1：術(shù)中輻射劑量較同類(lèi)手術(shù)降低20%（四）目標(biāo)4：醫(yī)護(hù)年職業(yè)暴露劑量≤5mSv（遠(yuǎn)低于20mSv限值）措施：裝備“升級(jí)”：為護(hù)士配備0.5mm鉛衣（舊款0.25mm）、鉛圍脖（覆蓋甲狀腺）、鉛眼鏡（防晶狀體損傷）；在機(jī)房?jī)?nèi)設(shè)置“鉛簾”（降低術(shù)者頭頸部散射線）。操作“減負(fù)”：推行“雙人輪班制”（每臺(tái)手術(shù)安排2名護(hù)士，每30分鐘輪換一次，減少連續(xù)暴露時(shí)間）；培訓(xùn)護(hù)士“非必要不進(jìn)操作間”（比如藥品準(zhǔn)備、生命體征監(jiān)測(cè)盡量在鉛窗外完成）。劑量“追蹤”：每月統(tǒng)計(jì)個(gè)人劑量計(jì)數(shù)據(jù)（甲狀腺、胸部、手部），對(duì)超過(guò)1mSv/月的人員進(jìn)行操作復(fù)盤(pán)（去年有位護(hù)士連續(xù)2月超量，發(fā)現(xiàn)是她總站在術(shù)者旁邊扶患者，調(diào)整站位后劑量下降60%）。目標(biāo)1：術(shù)中輻射劑量較同類(lèi)手術(shù)降低20%這些措施不是“紙上談兵”，王伯的手術(shù)中，我們?nèi)搪鋵?shí)后，不僅輻射劑量控制達(dá)標(biāo)，他的焦慮評(píng)分從術(shù)前58分降到術(shù)后35分，皮膚紅斑也在3天內(nèi)消退——這讓我更堅(jiān)信：護(hù)理的“細(xì)”，能真正轉(zhuǎn)化為患者的“安”。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DSA輻射并發(fā)癥就像“潛伏的影子”，有些術(shù)后即刻出現(xiàn)（如皮膚反應(yīng)），有些可能數(shù)年甚至數(shù)十年后才顯現(xiàn)（如致癌風(fēng)險(xiǎn)）。作為護(hù)士，我們的責(zé)任是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，把傷害控制在最小范圍。急性輻射反應(yīng)（術(shù)后0-3個(gè)月）最常見(jiàn)的是皮膚損傷，按嚴(yán)重程度分為四級(jí)：Ⅰ度（紅斑期）：照射后24-48小時(shí)出現(xiàn)淡紅斑，伴灼熱感。護(hù)理關(guān)鍵是“保濕+冷卻”：用無(wú)刺激性潤(rùn)膚霜（如凡士林）每日3次涂抹，避免日曬、摩擦；冷敷（每次10分鐘，間隔2小時(shí)）緩解灼熱。王伯的Ⅰ度反應(yīng)就是這樣處理的。Ⅱ度（脫毛期）：術(shù)后1-2周出現(xiàn)毛發(fā)脫落，皮膚暗紅、水腫。需加用激素軟膏（如地塞米松乳膏），避免抓撓，觀察是否進(jìn)展為水皰。Ⅲ度（潰瘍期）：皮膚出現(xiàn)壞死性潰瘍，需請(qǐng)燒傷科會(huì)診，行清創(chuàng)、負(fù)壓吸引治療。Ⅳ度（壞死期）：累及皮下組織甚至骨骼，需手術(shù)切除。亞急性輻射反應(yīng)（術(shù)后3-6個(gè)月）主要表現(xiàn)為皮膚纖維化（局部變硬、彈性下降）、汗腺/皮脂腺功能障礙（干燥、脫屑）。護(hù)理重點(diǎn)是“軟化+修復(fù)”：使用含尿囊素的軟膏（促進(jìn)角質(zhì)層修復(fù)），每日按摩10分鐘（改善局部循環(huán)），避免使用刺激性護(hù)膚品。慢性輻射反應(yīng)（術(shù)后6個(gè)月以上）包括長(zhǎng)期皮膚色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張，以及遠(yuǎn)期致癌風(fēng)險(xiǎn)（如甲狀腺癌、乳腺癌）。護(hù)理需“長(zhǎng)期追蹤”：術(shù)后每6個(gè)月隨訪皮膚狀態(tài)，建議患者每年做一次甲狀腺超聲（王伯術(shù)后我們隨訪了1年，皮膚無(wú)異常，甲狀腺超聲未見(jiàn)結(jié)節(jié)）；對(duì)醫(yī)護(hù)人員，每2年進(jìn)行一次職業(yè)健康檢查（包括血常規(guī)、甲狀腺功能、晶狀體檢查）。去年我們科有位患者因復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)，DAP高達(dá)500Gycm2，術(shù)后2周出現(xiàn)Ⅱ度皮膚反應(yīng)（紅斑+脫毛）。我們通過(guò)每日涂抹激素軟膏、指導(dǎo)患者穿寬松衣物（避免摩擦），1個(gè)月后皮膚逐漸修復(fù)，未進(jìn)展為潰瘍——這讓我明白：即使出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理也能“扭轉(zhuǎn)局面”。健康教育07健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把專(zhuān)業(yè)知識(shí)變成患者能聽(tīng)懂的話”。我常說(shuō)：“患者記不住DAP是什么，但能記住‘少照一次，就是少受一次輻射’。”對(duì)患者及家屬的教育0504020301輻射的“必要性”與“可控性”：用比喻解釋“DSA像給血管‘拍照’，不拍清楚醫(yī)生沒(méi)法治病，但我們會(huì)像調(diào)手機(jī)相機(jī)一樣，盡量用‘低亮度’拍出‘清楚照片’”。術(shù)中配合要點(diǎn)：“手術(shù)中您盡量別動(dòng)，呼吸聽(tīng)護(hù)士指揮——就像拍證件照時(shí)‘不許動(dòng)’，動(dòng)了就得重拍，重拍就得多照一次。”術(shù)后自我觀察：“回家后如果皮膚發(fā)紅、發(fā)癢，別抓，別涂酒精，趕緊給我們打電話；如果1個(gè)月后還沒(méi)好，得來(lái)醫(yī)院看看?！遍L(zhǎng)期注意事項(xiàng)：“半年內(nèi)盡量別做其他放射性檢查（比如CT），如果必須做，告訴醫(yī)生您剛做過(guò)DSA，讓他們調(diào)整劑量。”王伯出院時(shí)，我給他寫(xiě)了張“小抄”：“皮膚觀察表（日期、紅斑變化、是否疼痛）”“近期避免暴曬”“1個(gè)月后復(fù)查皮膚”。他女兒說(shuō)：“您寫(xiě)的比我記的還清楚，我們照著做就行。”對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的教育“ALARA原則”（合理最低劑量）：培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“能少照一次，絕不多照；能用路圖，絕不用透視”。我們科每月開(kāi)“輻射復(fù)盤(pán)會(huì)”，分析高劑量手術(shù)的原因（比如“因患者移動(dòng)重復(fù)曝光”“術(shù)者定位不熟練”），針對(duì)性改進(jìn)。防護(hù)裝備的“正確打開(kāi)方式”：鉛衣要“先穿下半身，再穿上半身”（避免過(guò)