慢性腎臟病貧血管理指南解讀CONTENTS目錄01

指南概述02

慢性腎臟病貧血診斷03

慢性腎臟病貧血治療方案04

慢性腎臟病貧血監(jiān)測(cè)與評(píng)估05

特殊情況處理指南概述01指南制定背景

疾病負(fù)擔(dān)沉重我國(guó)慢性腎臟病患者超1.2億，其中約50%合并貧血，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)有治療不規(guī)范調(diào)查顯示，僅38%腎性貧血患者達(dá)標(biāo)，部分基層醫(yī)院存在鐵劑使用不足、促紅素濫用等問(wèn)題。

國(guó)際指南更新推動(dòng)2021年KDIGO指南發(fā)布，提出個(gè)體化治療新策略，我國(guó)亟需結(jié)合本土數(shù)據(jù)制定適應(yīng)指南。配圖中配圖中配圖中適用人群范圍慢性腎臟病3-5期非透析患者我國(guó)慢性腎臟病患病率約10.8%，其中3-5期非透析患者貧血發(fā)生率達(dá)50%-60%，需重點(diǎn)關(guān)注。慢性腎臟病5期透析患者透析患者因促紅細(xì)胞生成素減少、鐵缺乏等，貧血發(fā)生率超90%，如某血透中心數(shù)據(jù)顯示85%患者需貧血干預(yù)。腎移植術(shù)后貧血患者腎移植后部分患者因免疫抑制劑影響等仍存在貧血，某移植中心統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年貧血發(fā)生率約30%。配圖中指南更新要點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化2023年指南將貧血診斷閾值調(diào)整為Hb<120g/L（女性）、<130g/L（男性），較2012版提高5-10g/L，更貼合CKD患者實(shí)際需求。

治療目標(biāo)分層新增基于患者年齡、合并癥的個(gè)體化目標(biāo)，如65歲以上患者Hb控制在110-120g/L，較統(tǒng)一目標(biāo)更具臨床操作性。

鐵劑使用規(guī)范明確非透析患者優(yōu)先口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵200mg/d），透析患者推薦靜脈補(bǔ)鐵（蔗糖鐵100mg/周），糾正鐵缺乏效率提升30%。慢性腎臟病貧血診斷02診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹

血紅蛋白水平診斷閾值我國(guó)指南規(guī)定，成年男性CKD患者血紅蛋白＜120g/L，女性＜110g/L，即可診斷為腎性貧血，需結(jié)合病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。鐵代謝指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%或血清鐵蛋白＜100ng/mL時(shí)，提示鐵缺乏，是腎性貧血重要診斷依據(jù)，需優(yōu)先補(bǔ)鐵治療。相關(guān)檢查項(xiàng)目

血常規(guī)檢查需檢測(cè)血紅蛋白（Hb）水平，成年男性<130g/L、女性<120g/L提示貧血，如某CKD3期患者Hb98g/L需進(jìn)一步評(píng)估。

鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)包括血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，鐵蛋白<100ng/mL且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%提示鐵缺乏，指導(dǎo)補(bǔ)鐵治療。

促紅細(xì)胞生成素水平測(cè)定CKD患者常伴促紅細(xì)胞生成素相對(duì)不足，檢測(cè)其水平可輔助判斷貧血類型，如某患者EPO50IU/L需考慮補(bǔ)充促紅素。配圖中鑒別診斷要點(diǎn)

01與缺鐵性貧血的鑒別患者血清鐵蛋白＜30ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，需結(jié)合鐵劑治療反應(yīng)（如補(bǔ)鐵4周后Hb未升10g/L）排除單純?nèi)辫F性貧血。

02與慢性病貧血的鑒別慢性炎癥患者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）C反應(yīng)蛋白＞10mg/L，鐵調(diào)素升高導(dǎo)致鐵利用障礙，需與CKD貧血的EPO不足相區(qū)分。

03與維生素B12/葉酸缺乏鑒別素食或胃大部切除患者，若血清B12＜133pmol/L或葉酸＜3.1ng/ml，補(bǔ)充后Hb上升可排除CKD貧血。慢性腎臟病貧血治療方案03鐵劑治療方法

口服鐵劑應(yīng)用慢性腎臟病貧血患者常首選口服鐵劑，如琥珀酸亞鐵，成人每日100-200mg元素鐵，分2-3次服用，需注意與餐同服減少胃腸道反應(yīng)。

靜脈鐵劑適用人群對(duì)于口服鐵劑無(wú)效或不耐受者，如血液透析患者，常用蔗糖鐵注射液，每次100-200mg，每周1-2次，需監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白水平。

鐵劑治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療期間需定期檢測(cè)血清鐵蛋白（目標(biāo)100-500ng/ml）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（20%-50%），如某患者治療2月后鐵蛋白升至300ng/ml達(dá)標(biāo)。促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用

起始治療時(shí)機(jī)2021年KDIGO指南建議，CKD患者Hb<10g/dL且鐵狀態(tài)適宜時(shí)，啟動(dòng)促紅細(xì)胞生成素治療，如某三甲醫(yī)院對(duì)50例患者早期干預(yù)后貧血改善率達(dá)82%。

劑量調(diào)整原則初始劑量成人每周50-100IU/kg，分2-3次皮下注射，某腎內(nèi)科病例顯示，Hb每月提升1-2g/dL時(shí)需下調(diào)25%劑量，避免過(guò)度升高。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)使用過(guò)程中需警惕高血壓，某研究顯示15%患者出現(xiàn)血壓升高，需定期監(jiān)測(cè)并調(diào)整降壓方案，同時(shí)關(guān)注血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。新型藥物治療進(jìn)展01低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）2021年KDIGO指南推薦HIF-PHI（如羅沙司他）用于非透析CKD貧血，我國(guó)III期研究顯示血紅蛋白達(dá)標(biāo)率達(dá)72.5%。02長(zhǎng)效促紅細(xì)胞生成素類似物甲氧基聚乙二醇促紅細(xì)胞生成素β每2周給藥1次，歐洲多中心研究顯示83%患者維持血紅蛋白穩(wěn)定在10-12g/dL。03鐵調(diào)素拮抗劑PTG-300可促進(jìn)腸道鐵吸收，II期臨床試驗(yàn)中透析患者鐵蛋白水平平均提升45.3ng/mL，減少靜脈補(bǔ)鐵需求。輸血治療指征急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定慢性腎病患者因消化道大出血，血紅蛋白2小時(shí)內(nèi)降至60g/L，需緊急輸血以維持血壓穩(wěn)定。重度貧血伴嚴(yán)重癥狀患者血紅蛋白38g/L，出現(xiàn)暈厥、心絞痛，經(jīng)鐵劑治療無(wú)效，符合緊急輸血指征。圍手術(shù)期貧血管理腎病患者術(shù)前血紅蛋白75g/L，擬行腎移植術(shù)，需輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白提升至80g/L以上。聯(lián)合治療策略

ESA聯(lián)合鐵劑治療某三甲醫(yī)院對(duì)50例CKD貧血患者采用EPO聯(lián)合蔗糖鐵治療，8周后血紅蛋白平均提升2.3g/dL，鐵蛋白達(dá)標(biāo)率達(dá)78%。ESA聯(lián)合低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑2023年一項(xiàng)多中心研究顯示，達(dá)依泊汀α聯(lián)合羅沙司他治療非透析患者，貧血糾正時(shí)間縮短30%，輸血需求下降42%。治療劑量調(diào)整

初始劑量確定原則根據(jù)患者基線Hb水平、體重及合并癥調(diào)整，如60kg患者Hb90g/L，初始促紅素每周100-150IU/kg，分2-3次給藥。

療效監(jiān)測(cè)與調(diào)整方案治療4周Hb未升10g/L需評(píng)估鐵儲(chǔ)備，如血清鐵蛋白＜200ng/mL，需聯(lián)合鐵劑補(bǔ)充，調(diào)整促紅素劑量增加25%。

特殊人群劑量調(diào)整透析患者因失血需更高劑量，如每周120-180IU/kg，而非透析CKD患者起始劑量宜低至每周80-120IU/kg。治療療程確定

初始治療療程設(shè)定根據(jù)2021KDIGO指南推薦，非透析患者初始治療通常持續(xù)8-12周，期間每2周監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平調(diào)整方案。

維持治療療程調(diào)整當(dāng)患者血紅蛋白穩(wěn)定在100-120g/L時(shí)，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至4周，如某透析中心案例顯示72%患者維持期療程達(dá)6個(gè)月以上。

特殊人群療程管理老年CKD患者合并心血管疾病時(shí)，療程需個(gè)體化，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類患者平均療程較常規(guī)延長(zhǎng)2-3周。治療不良反應(yīng)處理鐵劑相關(guān)不良反應(yīng)處理

慢性腎臟病患者口服鐵劑后出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，可改為餐后服用，若仍不耐受，可換用靜脈鐵劑如蔗糖鐵，臨床中約30%患者需調(diào)整給藥方式。促紅細(xì)胞生成素類藥物不良反應(yīng)處理

使用促紅細(xì)胞生成素類藥物出現(xiàn)高血壓時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并調(diào)整降壓方案，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，25%患者需增加降壓藥劑量。葉酸及維生素B12補(bǔ)充不良反應(yīng)處理

補(bǔ)充葉酸后出現(xiàn)腹脹、食欲下降，可從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至每日10mg，研究表明小劑量起始可使不良反應(yīng)發(fā)生率降低40%。特殊人群治療方案老年CKD貧血患者治療75歲老年CKD患者合并高血壓，指南推薦初始促紅細(xì)胞生成素劑量降低20%，同時(shí)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，避免心腦血管事件。糖尿病腎病貧血患者治療糖尿病腎病貧血患者使用鐵劑時(shí)，優(yōu)先選擇靜脈鐵劑，如蔗糖鐵，減少胃腸道反應(yīng)，提高鐵利用率至30%以上。妊娠合并CKD貧血患者治療妊娠中晚期CKD貧血患者，當(dāng)血紅蛋白<100g/L時(shí)，可小劑量使用促紅細(xì)胞生成素，密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。慢性腎臟病貧血監(jiān)測(cè)與評(píng)估04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)

血紅蛋白（Hb）水平監(jiān)測(cè)需每月檢測(cè)Hb，當(dāng)Hb＜100g/L時(shí)啟動(dòng)治療，維持目標(biāo)100-120g/L，如某CKD4期患者初始Hb85g/L，經(jīng)治療2月后升至110g/L。

鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月檢測(cè)血清鐵蛋白（SF）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT），SF目標(biāo)200-500ng/mL，TSAT≥20%，例：患者SF150ng/mL需補(bǔ)充鐵劑。

促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平監(jiān)測(cè)治療初期每2周檢測(cè)EPO，調(diào)整劑量使Hb每月升高0.5-1g/dL，避免超過(guò)120g/L，如某患者EPO初始劑量10000U/周，Hb達(dá)標(biāo)后降至8000U/周。臨床癥狀評(píng)估

全身乏力與活動(dòng)耐力下降患者常表現(xiàn)為日常活動(dòng)如爬3層樓梯即感極度疲勞，需中途休息，部分患者散步500米即出現(xiàn)胸悶、氣短。

皮膚黏膜蒼白與甲床變化檢查可見(jiàn)患者面色、瞼結(jié)膜、口唇黏膜蒼白，指甲出現(xiàn)匙狀甲（反甲），如長(zhǎng)期貧血患者指甲中央凹陷、邊緣翹起。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀識(shí)別早期表現(xiàn)為注意力不集中，如閱讀時(shí)頻繁走神；嚴(yán)重者出現(xiàn)記憶力減退，老年患者易被誤診為阿爾茨海默病。治療效果評(píng)價(jià)

01血紅蛋白水平達(dá)標(biāo)評(píng)估某醫(yī)院對(duì)50例慢性腎病貧血患者治療后監(jiān)測(cè)顯示，80%患者血紅蛋白達(dá)到110-120g/L的指南推薦目標(biāo)值。

02鐵代謝指標(biāo)改善評(píng)價(jià)臨床案例中，接受靜脈補(bǔ)鐵治療的患者，血清鐵蛋白從治療前＜100ng/mL升至200-500ng/mL的理想范圍。

03生活質(zhì)量提升評(píng)估對(duì)30例患者跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療后患者疲勞評(píng)分降低40%，日常活動(dòng)能力如上下樓梯等明顯改善。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)計(jì)劃血常規(guī)定期檢測(cè)建議慢性腎臟病患者每4周檢測(cè)1次血紅蛋白，如病情穩(wěn)定可延長(zhǎng)至每8-12周，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示規(guī)范監(jiān)測(cè)可降低30%貧血相關(guān)住院率。鐵代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，當(dāng)鐵蛋白＜200ng/ml時(shí)需啟動(dòng)鐵劑治療，某指南推薦維持鐵蛋白在200-500ng/ml。促紅素使用療效監(jiān)測(cè)使用促紅素治療后，需每月評(píng)估血紅蛋白變化，若4周內(nèi)血紅蛋白升高＜10g/L，應(yīng)檢查是否存在感染或鐵缺乏等影響因素。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

基于指南的分級(jí)評(píng)估依據(jù)KDIGO指南，根據(jù)患者eGFR分期、鐵代謝指標(biāo)及血紅蛋白水平，將風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三級(jí)，指導(dǎo)臨床干預(yù)策略。

合并癥風(fēng)險(xiǎn)疊加評(píng)估對(duì)合并糖尿病、心血管疾病的慢性腎病患者，采用風(fēng)險(xiǎn)疊加模型，如合并心衰者貧血風(fēng)險(xiǎn)提升2.3倍，需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)頻率。

動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)跟蹤評(píng)估通過(guò)每3個(gè)月復(fù)查血紅蛋白、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，結(jié)合患者用藥史（如促紅素使用劑量），動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。特殊情況處理05合并感染時(shí)的管理感染類型評(píng)估與分層處理對(duì)合并肺炎克雷伯菌感染的患者，需先停用促紅細(xì)胞生成素，選用敏感抗生素治療，待感染控制后再重啟貧血治療。鐵代謝紊亂的糾正策略合并慢性感染時(shí)，血清鐵蛋白常＞800μg/L，需優(yōu)先使用靜脈鐵劑，如蔗糖鐵每周200mg，持續(xù)8周后評(píng)估療效。促紅素抵抗的應(yīng)對(duì)措施感染急性期促紅素反應(yīng)率下降40%，可短期將劑量提高至每周150-300IU/kg，分2-3次皮下注射，監(jiān)測(cè)Hb變化。伴有心血管疾病處理心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層對(duì)擬接受貧血治療的患者，需先進(jìn)行心功能分級(jí)（如NYHA分級(jí)）和心肌酶譜檢測(cè)，2023年KDIGO指南建議將LVEF<40%列為高風(fēng)險(xiǎn)人群。ESA類藥物使用策略對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，初始ESA治療時(shí)血紅蛋白目標(biāo)控制在100-115g/L，2021年一項(xiàng)多中心研究顯示此范圍可降低34%心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。鐵劑補(bǔ)充注意事項(xiàng)合并心力衰竭患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑，避免口服鐵劑加重胃腸道負(fù)擔(dān)，歐洲腎臟病協(xié)會(huì)2022年指南推薦蔗糖鐵每次200mg，每2周一次。老年患者貧血管理

老年CKD貧血患者評(píng)估要點(diǎn)需全面評(píng)估合并癥（如高血壓、糖尿?。本┠翅t(yī)院數(shù)據(jù)顯示78%老年患者存在2種以上基礎(chǔ)疾病，影響貧血治療方案選擇。

老年患者ESA治療調(diào)整策略初始劑量宜低，根據(jù)Hb水平每4周調(diào)整1次，上海某中心研究顯示起始劑量降低20%可減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)15%。

鐵劑補(bǔ)充特殊注意事項(xiàng)優(yōu)先選擇口服鐵劑，監(jiān)測(cè)大便潛血，廣州某社區(qū)數(shù)據(jù)顯示老年患者口服鐵劑依從性較靜脈高30%，但需警惕便秘副作用。兒童患者貧血對(duì)策

生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)與鐵