肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)護理查房演講人匯報人姓名匯報日期Part01肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)護理查房Part02前言前言肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為骨科領(lǐng)域的微創(chuàng)技術(shù)代表，近年來在肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、盂唇撕裂等疾病的治療中應(yīng)用愈發(fā)廣泛。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，但對圍手術(shù)期護理的精細化要求也更高。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團隊對典型病例的系統(tǒng)分析，既能梳理護理流程中的關(guān)鍵節(jié)點，又能針對個體差異制定個性化方案，對提升護理質(zhì)量、減少并發(fā)癥、促進患者康復(fù)意義重大。今天，我們圍繞一例“左肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)+盂唇修補術(shù)”的患者展開護理查房。希望通過病例回顧、護理評估、問題分析到措施落實的全流程探討，加深團隊對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護理要點的理解，同時為類似病例的護理提供參考模板。Part03病例介紹病例介紹患者張某，男性，52歲，因“左肩部疼痛伴活動受限6個月，加重1個月”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩部鈍痛，夜間及上舉、外展時加重，自行貼敷膏藥后癥狀緩解不明顯；近1個月疼痛放射至左上臂，穿衣、梳頭動作困難，遂來院就診。既往體健，無高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，否認藥物過敏史。入院查體：左肩部無明顯腫脹，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛（+），Neer征（+）、Hawkins征（+），左肩主動前屈上舉80（健側(cè)180），外展60（健側(cè)180），外旋30（健側(cè)60）；被動活動范圍可，三角肌肌力4級，橈動脈搏動可及，手指感覺、血運正常。輔助檢查：左肩MRI提示左岡上肌肌腱全層撕裂（約1.5cm×2cm），伴盂唇前上緣損傷；X線未見骨性結(jié)構(gòu)異常。病例介紹術(shù)前評估：疼痛視覺模擬評分（VAS）6分（夜間靜息痛4分，活動后8分）；肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley）32分（滿分100分，其中疼痛10分，活動度12分，肌力10分）。手術(shù)情況：在全麻下行“肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)+盂唇修補術(shù)”，術(shù)中清理關(guān)節(jié)腔滑膜，使用3枚帶線錨釘固定撕裂的岡上肌肌腱，同時修補盂唇損傷，手術(shù)時間90分鐘，出血量約20ml，術(shù)后左上肢予外展支具固定（前屈30、外展30、內(nèi)旋位）。Part04護理評估身體狀況評估1.生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)監(jiān)測顯示體溫36.8℃-37.2℃，血壓120/75mmHg-130/80mmHg，心率70-85次/分，呼吸16-18次/分，均在正常范圍。2.手術(shù)部位評估：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；左肩部輕度腫脹（周徑較健側(cè)增加2cm），皮溫略高（未超過健側(cè)2℃）；觸診無波動感，無皮下積氣。3.神經(jīng)血管功能：左手指端紅潤，毛細血管充盈時間＜2秒；拇指、食指、中指感覺正常，尺側(cè)無麻木；腕關(guān)節(jié)背伸、手指屈曲肌力5級，無垂足、垂腕表現(xiàn)。4.疼痛評估：術(shù)后2小時VAS評分4分（主訴“傷口悶脹感”），術(shù)后6小時口服塞來昔布后降至2分；咳嗽、變換體位時疼痛加重至3分。心理社會評估患者為企業(yè)技術(shù)工人，平時依賴左手完成工作（如擰螺絲、提工具），對術(shù)后能否恢復(fù)勞動能力擔(dān)憂明顯，入院時反復(fù)詢問“多久能上班”“會不會留后遺癥”。家屬（妻子）全程陪同，支持度高，但對康復(fù)知識了解有限，曾問“能不能早點拆支具活動”。康復(fù)需求評估患者文化程度初中，理解能力較好，但對醫(yī)學(xué)術(shù)語陌生，需要用“生活化語言”解釋康復(fù)動作（如“鐘擺運動”可描述為“像跳繩時手臂自然甩動”）；因疼痛恐懼早期活動，需重點進行“適度活動預(yù)防粘連”的認知干預(yù)。Part05護理診斷護理診斷基于以上評估，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要問題：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-8分，主訴夜間痛醒、活動后加重）。2.軀體活動障礙：與術(shù)后外展支具固定、疼痛限制活動有關(guān)（依據(jù)：左肩主動前屈上舉僅80，外展60，日常生活（ADL）評分降低）。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、康復(fù)周期及勞動能力恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，入睡困難，家屬同步表現(xiàn)出緊張情緒）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)、支具使用及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“為何要固定6周”“何時開始抬胳膊”等問題認知不足）。5.有皮膚完整性受損的危險：與外展支具壓迫、術(shù)后制動導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良有關(guān)（依據(jù)：支具襯墊處皮膚微紅，患者主訴“肩膀勒得有點癢”）。Part06護理目標(biāo)與措施急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤3分，靜息狀態(tài)下無明顯疼痛，夜間睡眠不受影響。措施：1.藥物干預(yù)：術(shù)后6小時內(nèi)予塞來昔布200mg口服（每日1次），疼痛≥4分時加用洛芬待因緩釋片（每次1片，間隔6小時）；觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、便秘），指導(dǎo)餐后服藥。2.非藥物干預(yù)：術(shù)后24小時內(nèi)局部冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分鐘，間隔1小時），降低局部代謝率減輕腫脹；指導(dǎo)患者聽輕音樂、冥想（播放自然白噪音）分散注意力；調(diào)整體位時協(xié)助托扶左上肢，避免牽拉傷口。3.動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛感受，記錄VAS評分變化，疼痛突然加劇時警惕血腫或感染（如敷料滲血增多、局部發(fā)燙），及時報告醫(yī)生。軀體活動障礙目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)完成被動前屈上舉至120，術(shù)后4周主動外展達90，術(shù)后6周恢復(fù)梳頭、穿衣等日常動作。措施：-術(shù)后0-1周（制動期）：嚴(yán)格保持外展支具固定，僅允許手指、腕關(guān)節(jié)主動活動（如握拳-伸指循環(huán)，每日5組，每組20次），促進上肢血液回流；指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身時用軟枕托住左肘，避免肩部受力。-術(shù)后1-3周（被動活動期）：拆除支具后（每日2次，每次30分鐘），由康復(fù)治療師或護士輔助完成被動前屈、外展運動（角度從45開始，每日增加5-10，以不引起明顯疼痛為限）；示范“鐘擺運動”（彎腰讓左上肢自然下垂，順時針/逆時針畫圈，幅度從小到大），每日3組，每組10次。-術(shù)后4-6周（主動活動期）：鼓勵患者主動完成前屈上舉（可用健側(cè)手輔助），使用彈力帶進行外旋抗阻訓(xùn)練（彈力帶固定于門把，患肢外旋拉帶至最大角度，保持5秒，重復(fù)10次）；逐步增加日常活動（如拿水杯、輕拍對側(cè)肩膀），避免提重物（＜1kg）。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，能復(fù)述康復(fù)關(guān)鍵節(jié)點，主動配合護理。措施：1.認知干預(yù)：用“時間軸”方式講解康復(fù)進程（如“術(shù)后1周重點是消腫止痛，2周開始被動活動，6周基本能自己穿衣，3個月恢復(fù)輕體力勞動”），結(jié)合同類患者康復(fù)視頻增強信心。2.情感支持：每日晨晚間護理時留出5分鐘“傾聽時間”，允許患者表達擔(dān)憂（如“怕花錢治不好”），回應(yīng)時用“我理解您的擔(dān)心，我們科之前有位和您情況類似的大叔，現(xiàn)在已經(jīng)正常上班了”等共情語言。3.家屬參與：單獨與患者妻子溝通，指導(dǎo)其用“正向鼓勵”替代“過度保護”（如不說“別動，小心再撕裂”，改說“今天您舉得比昨天高了，真棒”），共同營造積極康復(fù)氛圍。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確演示支具穿戴、冰敷方法，復(fù)述康復(fù)訓(xùn)練禁忌。措施：1.圖文教育：發(fā)放自制《肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)手冊》（含支具穿戴步驟圖、常見動作示意圖），重點標(biāo)注“三不”（不主動外旋、不提重物、不突然發(fā)力）。2.操作示范：護士現(xiàn)場演示支具調(diào)節(jié)（魔術(shù)貼松緊以插入2指為宜）、冰袋包裹（避免直接接觸皮膚），讓患者家屬復(fù)述步驟并實操，錯誤處及時糾正。3.提問互動：每日查房時用“您覺得今天可以做哪些動作？”“如果傷口突然很痛該怎么辦？”等問題檢驗學(xué)習(xí)效果，遺漏點當(dāng)場補充。有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間支具接觸部位皮膚無紅腫、破損，出院時皮膚完整。措施：1.支具管理：每日檢查支具襯墊（棉墊需干燥、無褶皺），出汗多時及時更換；指導(dǎo)患者穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，避免支具與皮膚直接摩擦。2.皮膚觀察：每次拆除支具時檢查肩峰、腋窩等骨突處皮膚（用手電筒透光觀察），微紅處予賽膚潤涂抹按摩（打圈5分鐘促進循環(huán)），禁止用力搓擦。3.體位調(diào)整：臥床時左上肢下墊軟枕（高度與軀干平齊），避免長時間受壓；坐位時用三角巾懸吊（與支具協(xié)同固定），減少肩部下垂?fàn)坷?。Part07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥雖發(fā)生率較低（約3%-5%），但早期識別和干預(yù)對預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)合本例患者特點，需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：肩袖再撕裂觀察要點：術(shù)后2周后若出現(xiàn)肩部“突然撕裂樣劇痛”，主動活動時無力（如無法完成前屈90），MRI提示錨釘移位或肌腱斷端分離。護理：嚴(yán)格監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練強度（避免暴力牽拉），告知患者“做動作時以微酸不痛為度”；出現(xiàn)上述癥狀立即制動，報告醫(yī)生行MRI復(fù)查。肩關(guān)節(jié)粘連觀察要點：術(shù)后4周被動活動度無進展（如前屈仍＜90），關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），患者主訴“肩膀越來越僵”。護理：強調(diào)“動則通，靜則粘”的理念，指導(dǎo)每日被動活動后熱敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘）軟化組織；聯(lián)合康復(fù)科行關(guān)節(jié)松動術(shù)（由治療師操作）。切口感染觀察要點：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫熱痛（皮溫較周圍高3℃以上），滲液呈膿性，血常規(guī)白細胞＞12×10?/L。護理：嚴(yán)格無菌換藥（使用安爾碘消毒3遍，范圍＞10cm），保持敷料干燥（出汗后及時更換）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口，咳嗽時按壓肩部減少震動。神經(jīng)血管損傷觀察要點：手指麻木范圍擴大（如從食指波及無名指），皮膚蒼白/發(fā)紺（毛細血管充盈時間＞3秒），橈動脈搏動減弱（觸診不清）。護理：術(shù)后24小時內(nèi)每小時檢查1次末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常立即調(diào)整支具松緊（避免過緊壓迫腋神經(jīng)、肱動脈）；向患者解釋“手指輕微麻木可能是腫脹壓迫，但若加重必須報告”。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：左上肢腫脹進行性加重（周徑較前增加＞2cm），皮膚發(fā)紅，觸摸有“緊繃感”，Homans征（+）（被動背屈腕關(guān)節(jié)時前臂痛）。護理：術(shù)后即指導(dǎo)“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日5組，每組50次），促進下肢血流；左上肢避免長時間下垂（坐位時用枕頭墊高）；高?；颊撸ㄈ绶逝?、長期臥床）遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。Part01健康教育健康教育健康教育需貫穿圍手術(shù)期，通過“術(shù)前鋪墊-術(shù)后強化-出院延續(xù)”的階梯式指導(dǎo)，幫助患者實現(xiàn)“被動接受護理”到“主動參與康復(fù)”的轉(zhuǎn)變。術(shù)前健康教育重點解決“恐懼”和“配合”問題：-用模型講解肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（“肩袖就像衣服的襯里，破了需要縫補”），說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)“打3個鑰匙孔就能修”的微創(chuàng)性；-指導(dǎo)練習(xí)“術(shù)后咳嗽排痰法”（雙手按壓肩部，深吸氣后短促咳嗽），預(yù)防肺部感染；-告知術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲的目的（“避免麻醉時嘔吐嗆到”），消除“餓太久會虛脫”的顧慮。術(shù)后健康教育圍繞“制動-活動-保護”展開：-體位：臥床時取半臥位（抬高床頭30），左上肢外展支具固定，避免側(cè)睡壓迫術(shù)區(qū)；-飲食：術(shù)后6小時進流食（如米湯、藕粉），24小時后過渡至高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，忌辛辣（“辣椒會讓傷口更腫”）；-活動：分階段明確“能做什么不能做什么”（如術(shù)后1周“只能動手指”，2周“可以被動甩胳膊”，4周“試著自己端碗”）。出院健康教育強調(diào)“家庭康復(fù)”的持續(xù)性和安全性：-康復(fù)計劃：發(fā)放《居家訓(xùn)練表》（標(biāo)注每日訓(xùn)練項目、次數(shù)、目標(biāo)），如“每日3次鐘擺運動，每次10圈；彈力帶外旋訓(xùn)練，每組15次，做3組”；-復(fù)診指導(dǎo)：告知“術(shù)后1個月、3個月、6個月必須來復(fù)查”，復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查（活動度、肌力）和MRI（評估肌腱愈合）；-癥狀監(jiān)測：教會患者自我觀察“危險信號”（如切口流膿、肩部突然無力、手臂持續(xù)腫脹），出現(xiàn)時立即就診；-生活指導(dǎo)：3個月內(nèi)避免提重物（＞2kg）、抱孩子、開車（方向盤需雙手操作）；6個月內(nèi)不做“過頭頂”動作（如擦窗戶、晾衣服）。Part02總結(jié)總結(jié)本次護理查房圍繞肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)的典型病例，從評估到干預(yù)、從院內(nèi)到院外，系統(tǒng)梳理了圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵點。通過分析我們認識到，此類患者的護理核心在于“精準(zhǔn)評估+個性化干預(yù)+全程教育”——既要關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷帶來的生理問題（如疼痛、活動障礙），也要重視心理壓力和認知不足引發(fā)的康復(fù)阻礙；既要嚴(yán)格遵循康復(fù)指南的階段性要求，又需根據(jù)患者個體差異（如年齡、職業(yè)、心理狀態(tài)）調(diào)整護理方案?；仡櫛纠颊叩淖o理過程，我們也發(fā)現(xiàn)一些可改進之處：如早期心理干預(yù)可更主動（術(shù)前即開展康復(fù)視頻宣教），家屬參與度可進一步