脛腓骨粉碎性骨折護(hù)理查房演講人匯報(bào)人姓名匯報(bào)日期PART01脛腓骨粉碎性骨折護(hù)理查房PART02前言前言脛腓骨粉碎性骨折是下肢創(chuàng)傷中較為嚴(yán)重的類型，多由高能量損傷（如車禍、高處墜落）或骨質(zhì)疏松患者低能量外傷引發(fā)。由于脛骨前側(cè)皮膚菲薄、血供相對(duì)薄弱，且腓骨參與下肢穩(wěn)定性，粉碎性骨折常伴隨軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、骨碎片移位、血管神經(jīng)損傷等問題，不僅治療周期長(zhǎng)（通常需3-6個(gè)月甚至更久），還易引發(fā)骨筋膜室綜合征、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，對(duì)患者的生理功能和生活質(zhì)量影響深遠(yuǎn)。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師）對(duì)病例的系統(tǒng)分析，能精準(zhǔn)識(shí)別護(hù)理問題、優(yōu)化護(hù)理方案，是保障患者安全、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵手段。本次查房以一例脛腓骨粉碎性骨折患者為切入點(diǎn)，圍繞評(píng)估、診斷、干預(yù)及健康教育展開，旨在梳理此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。PART03病例介紹病例介紹患者張某，男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致右小腿腫痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”入院。據(jù)家屬描述，患者工作時(shí)從3米高腳手架跌落，右小腿直接撞擊鋼管，當(dāng)時(shí)即感劇烈疼痛，無(wú)法站立，局部迅速腫脹，無(wú)昏迷、嘔吐等癥狀。急診查體：右小腿中段明顯畸形、腫脹（周徑較左側(cè)增粗約5cm），可見散在皮膚擦挫傷，未及開放性傷口；局部壓痛（+++），可觸及骨擦感；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較左側(cè)弱2級(jí)），足趾皮膚蒼白、皮溫低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約4秒（正常＜2秒）；右足背伸、跖屈活動(dòng)受限，趾間感覺減退（輕觸覺存在，痛覺遲鈍）。急診X線示：右脛腓骨中段粉碎性骨折，可見3塊以上游離骨碎片，骨折端明顯短縮、成角移位；CT三維重建提示脛骨前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損約2cm，腓骨骨折線累及下脛腓聯(lián)合。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（略升高），D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。病例介紹入院后予右下肢臨時(shí)石膏托外固定、抬高患肢（高于心臟水平約30cm）、冰敷（每2小時(shí)1次，每次20分鐘）、補(bǔ)液擴(kuò)容（生理鹽水1000ml）等處理。入院2小時(shí)后復(fù)查足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍恢復(fù)（較左側(cè)弱1級(jí)），皮溫回升，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒。經(jīng)骨科會(huì)診，于入院8小時(shí)在全麻下行“右脛腓骨粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+自體髂骨植骨術(shù)”，術(shù)中見脛骨前側(cè)軟組織挫傷面積約8cm×5cm，深達(dá)骨膜，清除失活組織后以鎖定鋼板固定，取髂骨塊填充骨缺損區(qū)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。目前術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)（體溫37.2℃，血壓125/78mmHg，心率78次/分）；右小腿切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液；主訴切口疼痛（VAS評(píng)分4分），右足背仍有腫脹（周徑較左側(cè)增粗3cm）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，皮溫正常，足趾活動(dòng)可，感覺較前改善（痛覺恢復(fù)）；飲食、睡眠尚可，但因擔(dān)心恢復(fù)效果，夜間偶有失眠。PART04護(hù)理評(píng)估健康史評(píng)估患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過敏史；吸煙史10年（約10支/日），偶飲酒；職業(yè)為建筑工人，日常體力活動(dòng)量大，此次為工作意外受傷。身體狀況評(píng)估1.生命體征：體溫、血壓、心率均在正常范圍，提示無(wú)明顯感染或循環(huán)不穩(wěn)定。2.局部情況：手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液，周圍皮膚無(wú)張力性水皰（腫脹程度較前減輕）；觸診切口周圍皮溫略高（正常術(shù)后反應(yīng)），無(wú)波動(dòng)感（排除深部感染）；右小腿周徑測(cè)量（髕骨下10cm處）：右側(cè)35cm，左側(cè)32cm（腫脹仍存在但較術(shù)前緩解）。3.末梢循環(huán)與神經(jīng)功能：足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），與左側(cè)對(duì)稱；足趾皮膚紅潤(rùn)，皮溫33℃（與對(duì)側(cè)相近），毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒；足背伸、跖屈肌力4級(jí)（正常5級(jí)），踇趾背伸肌力3級(jí)（腓總神經(jīng)支配區(qū)，提示輕度神經(jīng)損傷）；足背及足底痛覺、輕觸覺存在（較術(shù)后首日明顯改善）。4.疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分（0-10分），靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)6分；疼痛性質(zhì)為“脹痛+針刺痛”，集中于切口及小腿中段，無(wú)放射痛。心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，因受傷無(wú)法工作產(chǎn)生焦慮情緒（自述“擔(dān)心養(yǎng)不活家人”）；對(duì)康復(fù)時(shí)間、能否恢復(fù)勞動(dòng)能力存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“至少要躺半年”）；家屬（妻子、兒子）陪伴積極，但缺乏骨折護(hù)理知識(shí)（如不清楚如何協(xié)助翻身、何時(shí)開始鍛煉）。輔助檢查評(píng)估術(shù)后X線示：骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定物位置正常，植骨塊在位；血常規(guī)示白細(xì)胞9.8×10?/L（恢復(fù)正常），C反應(yīng)蛋白15mg/L（輕度升高，提示術(shù)后炎癥反應(yīng)）；D-二聚體0.6mg/L（較術(shù)前下降，但仍高于正常）。PART05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，梳理出以下主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4-6分，患者主訴脹痛、針刺痛）。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與腫脹導(dǎo)致局部組織壓力增高、長(zhǎng)期臥床壓迫有關(guān)（依據(jù)：小腿腫脹明顯，存在皮膚擦挫傷，術(shù)后需制動(dòng)）。3.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）：與術(shù)后制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：右下肢制動(dòng)，肌力減弱，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇）。5.焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：自述失眠、反復(fù)詢問“多久能上班”）。6.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬不清楚翻身技巧，患者對(duì)鍛煉時(shí)機(jī)存在誤解）。PART06護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)靜息時(shí)VAS評(píng)分≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分；患者能描述疼痛緩解的方法。措施：1.疼痛監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（如出現(xiàn)劇烈刺痛、夜間痛加劇需警惕感染或骨筋膜室綜合征）。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）口服，必要時(shí)聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多）；注意觀察藥物不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈），指導(dǎo)餐后服藥。3.非藥物鎮(zhèn)痛：-物理方法：切口周圍予冰袋冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，間隔2小時(shí)，避免凍傷；48小時(shí)后改為熱敷（溫度40-45℃）或紅外線照射，促進(jìn)血液循環(huán)。-分散注意力：鼓勵(lì)聽音樂、與家屬聊天，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次/組，3組/日）。4.體位管理：保持患肢抬高（高于心臟20-30cm），使用軟枕墊于小腿及膝下，避免腘窩受壓影響靜脈回流。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)破損、壓瘡發(fā)生。措施：1.腫脹管理：持續(xù)抬高患肢，每日測(cè)量小腿周徑并記錄（髕骨下10cm、上10cm處），觀察是否有進(jìn)行性腫脹（若24小時(shí)內(nèi)增粗＞2cm需警惕骨筋膜室綜合征）。2.皮膚觀察：每日檢查切口周圍、石膏/支具壓迫處及骨突部位（如外踝、足跟）皮膚，注意有無(wú)發(fā)紅、水皰、破潰；對(duì)術(shù)前擦挫傷區(qū)域，用無(wú)菌生理鹽水清潔后涂莫匹羅星軟膏，保持干燥。3.減壓護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（軸向翻身，保持患肢與軀干同一平面）；足跟部墊硅膠減壓墊，避免長(zhǎng)期受壓；若患者出汗多，及時(shí)更換床單、衣物，保持皮膚干燥。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成目標(biāo)：住院期間未發(fā)生DVT（表現(xiàn)為下肢腫脹突然加重、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、Homan征陽(yáng)性）。措施：1.機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈-環(huán)轉(zhuǎn)，每組20次，5組/日）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松5秒，20次/組，3組/日）。2.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每日1次；監(jiān)測(cè)凝血功能（重點(diǎn)關(guān)注D-二聚體、PT/APTT），觀察有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向。3.風(fēng)險(xiǎn)教育：告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間下垂患肢（如坐輪椅時(shí)雙下肢懸空），戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管），多飲水（每日1500-2000ml，無(wú)禁忌證時(shí)）。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)可在助行器輔助下部分負(fù)重（30%體重），術(shù)后4周肌力恢復(fù)至4級(jí)以上。措施：1.早期功能鍛煉（術(shù)后1-2周）：-被動(dòng)活動(dòng)：由康復(fù)師或家屬協(xié)助活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（背伸、跖屈）、膝關(guān)節(jié)（屈曲至90），每日2次，每次5-10分鐘，以不引起疼痛為限。-主動(dòng)活動(dòng)：加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，逐步增加次數(shù)（如從5組/日增至8組/日）。2.中期鍛煉（術(shù)后3-4周）：-床邊坐立：搖高床頭至90，雙腿下垂3-5分鐘/次，2次/日，適應(yīng)后逐步延長(zhǎng)至10分鐘。-站立訓(xùn)練：在護(hù)理人員保護(hù)下，患肢觸地（不負(fù)重），每日2次，每次1-2分鐘，逐漸過渡到部分負(fù)重（用體重秤監(jiān)測(cè)，從5kg開始）。3.晚期鍛煉（術(shù)后5-8周）：-助行器行走：患肢負(fù)重30%-50%，每次行走10-15步，3次/日，根據(jù)耐受情況增加距離。-抗阻訓(xùn)練：使用彈力帶進(jìn)行踝背伸、跖屈抗阻練習(xí)，增強(qiáng)小腿肌肉力量。焦慮目標(biāo)：患者1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分），能主動(dòng)參與康復(fù)計(jì)劃。措施：1.心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“會(huì)不會(huì)殘疾”“家里收入怎么辦”），用成功案例鼓勵(lì)（如“去年有位類似患者，6個(gè)月后恢復(fù)了正常工作”）；解釋骨折愈合過程（血腫機(jī)化期2-4周，原始骨痂形成期4-8周），糾正“躺半年”的認(rèn)知偏差。2.家庭支持：組織家屬參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其多陪伴、鼓勵(lì)患者（如一起看家庭照片、聊孩子學(xué)習(xí)）；聯(lián)系單位工會(huì)，協(xié)助解決短期經(jīng)濟(jì)困難（如申請(qǐng)臨時(shí)救助）。3.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房安靜、整潔，夜間調(diào)暗燈光；若失眠嚴(yán)重，遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦），并指導(dǎo)睡前熱水泡腳、聽輕音樂。知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者及家屬1周內(nèi)掌握功能鍛煉方法、并發(fā)癥觀察要點(diǎn)及飲食注意事項(xiàng)。措施：1.一對(duì)一宣教：用圖片、視頻演示踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身技巧（軸向翻身時(shí)保持患肢中立位）；發(fā)放《脛腓骨骨折康復(fù)手冊(cè)》（含鍛煉步驟、復(fù)診時(shí)間、禁忌動(dòng)作）。2.提問反饋：通過提問確認(rèn)掌握情況（如“腫脹加重該怎么辦？”“鍛煉時(shí)疼痛超過幾分要停止？”），及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知（如“認(rèn)為鍛煉越早越好，過度活動(dòng)”）。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)高鈣（牛奶、豆制品）、高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免辛辣刺激；告知戒煙（影響骨愈合）、限酒的重要性。PART07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脛腓骨粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需重點(diǎn)關(guān)注以下問題：骨筋膜室綜合征觀察要點(diǎn)：多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白或發(fā)紺、感覺異常、麻痹、無(wú)脈）。若患者主訴“疼痛比手術(shù)當(dāng)天更劇烈，普通止痛藥無(wú)效”，或出現(xiàn)足趾被動(dòng)牽拉痛（如被動(dòng)背伸足趾時(shí)小腿劇痛），需高度警惕。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，避免抬高患肢（可能加重缺血），禁止熱敷或按摩；配合做好筋膜切開減壓準(zhǔn)備（備皮、配血）。切口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫、滲液（尤其是膿性滲液），局部皮溫明顯升高，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。護(hù)理：加強(qiáng)切口換藥（嚴(yán)格無(wú)菌操作），留取滲液培養(yǎng)+藥敏；遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如從頭孢類改為萬(wàn)古霉素）；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白）。骨折延遲愈合或不愈合觀察要點(diǎn)：術(shù)后3個(gè)月X線仍未見明顯骨痂形成，局部壓痛、叩擊痛持續(xù)存在，患肢無(wú)力、不能負(fù)重。護(hù)理：指導(dǎo)繼續(xù)避免完全負(fù)重，增加鈣及維生素D攝入（如口服碳酸鈣D3片）；配合物理治療（如低頻脈沖電磁場(chǎng)治療）促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)；必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需二次手術(shù)（如植骨）。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后6周踝關(guān)節(jié)背伸＜5、跖屈＜30，膝關(guān)節(jié)屈曲＜90，影響行走功能。護(hù)理：早期介入康復(fù)治療（如CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（如用手輔助踝關(guān)節(jié)背伸），逐漸增加活動(dòng)范圍。PART01健康教育健康教育出院前需對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)，確?？祻?fù)計(jì)劃延續(xù)：飲食指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“三高一低”原則：高鈣（每日1000-1200mg，可通過牛奶500ml+豆腐200g+深綠蔬菜補(bǔ)充）、高蛋白（1.2-1.5g/kg體重，如魚、瘦肉、雞蛋）、高維生素（維生素C促進(jìn)膠原合成，維生素D促進(jìn)鈣吸收，多吃橙子、獼猴桃、動(dòng)物肝臟）；低脂肪（避免油膩食物，以防血脂升高影響血液循環(huán)）?；顒?dòng)與康復(fù)負(fù)重原則：術(shù)后6-8周復(fù)查X線，若骨痂生長(zhǎng)良好，可在醫(yī)生指導(dǎo)下從部分負(fù)重（50%體重）過渡到完全負(fù)重（約術(shù)后3個(gè)月）；避免過早完全負(fù)重（可能導(dǎo)致鋼板斷裂或骨折移位）。鍛煉重點(diǎn)：持續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（終身受益，預(yù)防DVT）、股四頭肌力量訓(xùn)練；逐步增加行走距離（從50米/次到500米/次，以不感疲勞為度）；3個(gè)月后可嘗試游泳、騎自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)。用藥與復(fù)診嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗生素（術(shù)后通常需1-2周）、抗凝藥（低分子肝素一般用至術(shù)后2周），不可自行停藥或增減劑量。復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查X線；若出現(xiàn)切口紅腫滲液、下肢突然腫脹疼痛、發(fā)熱（＞38℃）等情況，立即就診。心理調(diào)適鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)（如線上病友群交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)），家屬需多關(guān)注其情緒變化（如不愿出門、沉默寡言可能是抑郁前兆）；可制定短期目標(biāo)（如“術(shù)后2個(gè)月能自己做飯”），增強(qiáng)康復(fù)信心。PART02總結(jié)總結(jié)脛腓