內(nèi)科病例討論XX省三甲人民醫(yī)院部門:血液內(nèi)科舉辦人:哇哇哇PPT病史介紹零一輔助檢查零二治療護(hù)理零三討論總結(jié)零四目錄病史介紹零一病史介紹患者,男,二三歲因“反復(fù)發(fā)熱、食欲下降”于二零零九年二四日入院反復(fù)高熱,最高體溫三九.五℃,無時(shí)間規(guī)律,伴寒戰(zhàn),乏力、納差、腹脹,厭油、消瘦,咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降,仍反復(fù)發(fā)熱精神、食欲差,大小便正常,體重下降一零余斤門診以“發(fā)熱原因待查”收入院病史乙肝病毒標(biāo)志物“小三陽(yáng)”史,無肝功能異常否認(rèn)藥物、食物過敏史零七年因車禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合零七年輸血一次既往史輔助檢查零二T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零mmHg貧血貌,皮膚黏膜無黃染及瘀點(diǎn)瘀班淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,胸骨無壓叩痛心肺無異常全腹無壓痛反跳痛,肝肋下約二cm,脾大至盆腔,表面光整,質(zhì)地中等,無壓痛,腹水征（-）輔助檢查體格檢查門診檢查資料HB九零g/LWBC一.一×一零九/LPLT八三×一零九/L巨脾,脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；腹腔未見積液雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變,心膈正常（X線圖）骨髓增生極度活躍,紅系二九%,粒系五七.五％,巨核細(xì)胞三六個(gè)/片,成熟障礙.造血組織增生極度活躍(病理切片)輔助檢查血常規(guī)胸片腹部彩超骨髓病理骨髓細(xì)胞學(xué)時(shí)間HB(g/L)PLT(一零九/L)WBC(一零九/L)L(%)N(%)一-二六六三六八一.四五四.五二九.九一-三零六六七六零.四七二.九一五.六一-三一六三六八零.九三七五零.三入院后檢查—血項(xiàng)電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+三.七六Na+一四零.二Cl－一零零.七Ca二＋一.八↓ALT九AST一七

GGT五四

AKP一五六↑總蛋白六八.五白蛋白三二.三↓球蛋白三六.二↑總膽紅素一三.零結(jié)合膽紅素一零.一↑總膽汁酸七.一BUN二.五七Cr八六.零UA四零五.六血氨二八.六八PT一零.九APTT二七.一TT一二.五Fg七.零↑D-Dimer零.二入院后檢查—生化乙肝標(biāo)志其它傳染病免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)HbsAg

+HbeAb+其余-HIV-Ab-HCV-Ab-Anti-TP

-ENA多肽-Ds-DNA-血清層粘連蛋白一四八.六八ng/ml↑Ⅲ型膠原蛋白二八零.三五ng/ml↑

透明質(zhì)酸酶一二一.七ng/ml↑二零零九-二-三眼科會(huì)診:雙角膜透明,未見K-F環(huán)入院后檢查入院后檢查—影像上腹部CT脾巨大,前部實(shí)質(zhì)內(nèi)見扇形低密度灶,境界清楚.肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié).（CT圖片）意見:脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變,心膈正常心電圖竇性心律,正常心電圖（圖）治療護(hù)理零三抗感染:頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂支持治療:紅細(xì)胞、血漿升白細(xì)胞:G-CSF

——治療二周仍反復(fù)發(fā)熱,體溫波動(dòng)于三六℃～三八℃,有時(shí)達(dá)三九℃

二零零九－二－六血象:

HB一二八g/L,RBC四.四八×一零一二/L

WBC五.一×一零九/L,L七.八％↓,M三.五％,N八七.一％↑

PLT三六×一零九/L↓治療護(hù)理入院后治療治療二周后體溫、血象電解質(zhì)肝功能腎功能K+四.零三Na+

一三八.三CL－

九九.九Ca二+

二.一零ALT一五總蛋白六九.四AST三一白蛋白三四.五GGT五二球蛋白三四.九AKP一五一總膽紅素一六.二結(jié)合膽紅素一零.一總膽汁酸一.五BUN三.零一Cr八一.八UA四八四.二血氨一零.七一CRP三二.零四一、患者de診斷與鑒別診斷如何考慮?二、下一步de診療措施是什么?治療二周后生化討論問題二零零九－二－六全麻下行脾切除+胃底周圍曲張血管縫扎術(shù).術(shù)后體溫迅速下降,(第二天體溫三七.四℃,隨后均在三六℃～三七℃之間)后續(xù)治療全院會(huì)診決定手術(shù)治療脾病檢,明確診斷提升血細(xì)胞處理胃底曲張血管脾臟體積三零*二五*九cm,重四三五零g.紅髓區(qū)明顯擴(kuò)大,淤血伴明顯髓外造血及梗死,以及明顯紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象.部分區(qū)域見一些淋巴樣細(xì)胞成分分布.脾門淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生.脾臟病理電解質(zhì):K+三.六六,Na＋一四三.一,CL－一零四.六,Ca二＋二.二三

肝功能:ALT三八,AST七六,GGT二三八,AKP二六一

總蛋白七五.三,白蛋白三六.九,球蛋白三八.四

總膽紅素一七.二,結(jié)合膽紅素一零.七,總膽汁酸三.四葡萄糖:四.四八

腎功能:BUN四.三三,Cr七七.九,UA三二二.五,血氨二零.六三CRP二三.五三病理檢查術(shù)后生化時(shí)間HB(g/L)PLT(一零九/L)WBC(一零九/L)L(%)N(%)一-二六六三六八一.四五四.五二九.九一-三一六三六八零.九三七五零.三二-零六一二八三六五.一七.八八七.一二-一五一二三五三二二.八※三七.八二七.三二-一九一一七六五八一.九△四九.四八.一注:※M一六.六％、E一五.九％；△M一六.四％,E二一.七％,

入院后檢查—血象討論問題脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因?目前診斷如何考慮?二零零九－二－二三四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷:（脾臟）非霍奇金淋巴瘤,系肝脾T細(xì)胞淋巴瘤,侵襲性免疫表型檢測(cè):CD三(＋),CD七(＋),CD五六(部分＋),CD四(－),CD八(－),CD二零(－),granzymeB(－)、TIA-一(＋),EBER-ISH(－)PCR檢測(cè):檢出TCR基因克隆性重排術(shù)后患者體溫逐漸正常,體重增加,一般情況明顯好轉(zhuǎn).治療護(hù)理病理檢查病情變化HB一一四g/L,PLT四六零×一零九/L

WBC五.一×一零九/LL二三.七％,M一二.三％,N五一.七％,E一一.二％HB一三一g/L,PLT三零零×一零九/L

WBC六.二×一零九/LL三四％,M六％,N四七％,E六％,異淋四％血象演變二零零九－三－三血象二零零九－三－二四血象骨髓增生活躍瘤細(xì)胞一.五％二零零九-三-二七骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)造血組織增生活躍淋巴瘤細(xì)胞散在分布骨髓病理學(xué)診斷與治療治療護(hù)理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（T細(xì)胞性）IV期B組聯(lián)合化療改良ECHOP方案.第三次化療前檢查肝功能:ALT一四七↑,AST五五↑,GGT一一零↑

總膽紅素一四.七,結(jié)合膽紅素五.七乙肝標(biāo)志:HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性,余均陰性.HBV--DNA:九.八九×一零七cps/ml↑骨髓細(xì)胞:骨髓增生活躍,瘤細(xì)胞一.五％.骨髓病理:造血組織增生活躍,淋巴瘤細(xì)胞散在分布治療護(hù)理診斷:一、NHL（T細(xì)胞性）IV期B組

二、慢性乙型肝炎下一步如何治療?在抗病毒治療de基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療化療后一月出現(xiàn)肝功能惡化,予以抗病毒、護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn).未再化療治療護(hù)理討論問題隨訪討論總結(jié)零四討論總結(jié)

總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)三肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨(dú)特類型de淋巴瘤由Farcet等在一九九零年首次報(bào)道.HSTL多見于年輕人,常表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱,肝脾不同程度大,體重下降,貧血；但淋巴結(jié)往往不受累,外周血為全血細(xì)胞減少.侵襲性病程.病理學(xué)上有其獨(dú)特性,多侵犯肝、脾、骨髓,特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯.脾主要病變?cè)诩t髓,表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯,可以是輕度或重度、彌漫性侵犯,形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu).白髓正常、減小或消失.與脾相比,肝竇內(nèi)侵犯常常更為明顯,具有特異性,亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)de侵犯.討論總結(jié)總結(jié)四免疫表型多為CD二、CD三、CD七(+),TCRγδ或αβ(+),常表達(dá)NK相關(guān)抗原CD一六、CD五六.多表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒蛋白TIA-一.大部分CD四、CD五、CD八(-),粒酶B、穿孔素常為(-).提示瘤細(xì)胞起源于不成熟外周γδ(少數(shù)為αβ)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞.遺傳學(xué)異常主要表現(xiàn)為Iso七q、tri八等.脾切除甾體類藥物烷化劑CHOP或CHOP樣方案自體或異體骨髓或外周血干細(xì)胞移植完全緩解率不高,早期復(fù)發(fā)比較常見中位生存期<二年伴乙肝de患者需積極抗病毒治療,預(yù)后可能更糟總結(jié)四討論總結(jié)學(xué)生會(huì)干部競(jìng)選TRYTOMAKEEVERDAYBETTERANDMEANINGFUL,ANDYOUWILLSPENDYOURWHOLELIFEOPTIMISTICALLYANDFULLY.適用于學(xué)生會(huì)競(jìng)選/社團(tuán)競(jìng)選/自我介紹/等場(chǎng)景目錄CONTENTS零一自我介紹零二競(jìng)選崗位零三工作經(jīng)歷零四我de優(yōu)勢(shì)零五零六工作計(jì)劃宣言承諾零一自我介紹self-introduction自我介紹姓名:你de奶糖年齡:二五歲星座:天蝎座興趣:看書

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行你所行零二競(jìng)選崗位Campaignpost競(jìng)選崗位學(xué)生會(huì)組織部部長(zhǎng)輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.零三工作經(jīng)歷Workexperience工作經(jīng)歷輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.輸入標(biāo)題您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.零四我de優(yōu)勢(shì)Myadvantage我de優(yōu)勢(shì)組織能力行動(dòng)速度監(jiān)督文明做到表率您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.零五宣言承諾Declaration

commitment宣言承諾輸入標(biāo)題

您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在此框中選擇粘貼.您de內(nèi)容打在這里,或者通過復(fù)制您de文本后,在