心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病

的癥狀與體征北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科劉琳內(nèi)容心臟瓣膜病心包疾病心肌病心功能不全心臟瓣膜病各種不同病因造成心臟瓣膜裝置結(jié)構(gòu)損害，引起瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，稱為心臟瓣膜病。二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis)病因：風(fēng)濕熱（主要病因）瓣環(huán)鈣化：老年人常見(jiàn)先天性發(fā)育異常結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病多發(fā)性骨髓瘤

二尖瓣狹窄的病理及血液動(dòng)力學(xué)改變↓

LA排血受阻→LV充盈下降→LV舒張末壓降低→CO降低↓

LA擴(kuò)大↓

LA壓升高→LA-LV跨瓣壓↑↓肺靜脈壓，PCWP↑→肺循環(huán)淤血↓

肺動(dòng)脈高壓→功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全↓右心室肥厚↓

右心衰竭→右心室舒張壓↑→RA壓↑→體循環(huán)淤血↓右心擴(kuò)大→功能性三尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變：左房擴(kuò)大，左心排血量↓肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心功能不全二尖瓣狹窄的癥狀無(wú)或輕癥狀（輕或中度狹窄）勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺水腫咳嗽咯血：痰中帶血，咯粉紅色泡沫樣痰聲音嘶啞（少見(jiàn)）心悸右心衰竭的癥狀心排血量降低的癥狀血栓栓塞癥狀

二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容，口唇紫紺心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界呈梨形心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音S1亢進(jìn)開瓣音(openingsnap)P2亢進(jìn)伴分裂肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音（Graham-Steell雜音）心尖搏動(dòng)向左移位胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng)三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣狹窄心尖搏動(dòng)向左移位胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng)心尖部可觸及舒張期震顫梨形心S1亢進(jìn)P2亢進(jìn)伴分裂開瓣音心尖部舒張中晚期雷鳴樣雜音Graham-Steell雜音三尖瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音心臟體征：

視診觸診叩診聽診二尖瓣關(guān)閉不全

（Mitralinsufficiency)常見(jiàn)病因：風(fēng)濕病(多合并二尖瓣狹窄)

瓣環(huán)鈣化二尖瓣脫垂乳頭肌斷裂急慢性二尖瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)病因急性慢性瓣葉病變：感染性心內(nèi)膜炎、外傷、左房粘液瘤炎癥：風(fēng)濕性心臟病、SLE、硬皮病瓣環(huán)病變：感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜手術(shù)、人工瓣膜周漏退行性變：Marfansyndrome、瓣葉鈣化、二尖瓣葉粘液性退變（二尖瓣脫垂）腱索斷裂：感染性心內(nèi)膜炎、急性風(fēng)濕熱、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性瓣膜炎、特發(fā)性腱索斷裂感染：感染性心內(nèi)膜炎乳頭肌病變：冠狀動(dòng)脈疾病、急性左心衰竭、急性心肌梗死、創(chuàng)傷、心肌膿腫結(jié)構(gòu)異常：腱索斷裂、心肌梗死、創(chuàng)傷、乳頭肌斷裂和功能不全、左室腔擴(kuò)大、二尖瓣環(huán)擴(kuò)張、肥厚性心肌病人工瓣膜異常：動(dòng)物瓣穿孔和退行性變、支架斷裂先天性：二尖瓣裂或穿孔、心內(nèi)膜墊缺損、心內(nèi)膜彈性纖維化、左冠脈開口畸形慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理改變慢性反流左室舒張末容量↑心輸出量↑晚期左房壓↑左房擴(kuò)大肺淤血肺動(dòng)脈壓升高和右心衰竭左室代償性肥厚擴(kuò)大慢性二尖瓣關(guān)閉不全主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變：左房擴(kuò)大左室擴(kuò)大左心衰竭肺動(dòng)脈高壓慢性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀及體征體征：心尖抬舉性搏動(dòng)心臟向左下移位S1減弱心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下區(qū)、心底部傳導(dǎo)P2亢進(jìn)或分裂；S3收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）癥狀：輕度可終身無(wú)癥狀嚴(yán)重反流：倦怠、乏力；氣短、呼吸困難急性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理改變急性反流左房、左室容量負(fù)荷↑↑心排血量↓左室舒張末壓↑↑左房壓↑↑肺淤血、肺水腫急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征體征：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力性P2亢進(jìn)，S3及S4心尖部反流性雜音于S2前終止，遞減性，低調(diào)嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)短促的舒張期雜音癥狀：輕度：輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重：急性左心衰、肺水腫、心源性休克主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（Aorticinsufficiency)病因慢性急性主動(dòng)脈瓣葉疾病

風(fēng)濕性心臟病

先天性畸形主動(dòng)脈瓣脫垂強(qiáng)直性脊柱炎感染性心內(nèi)膜炎

退行性主動(dòng)脈瓣病變感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層瓣膜置換術(shù)后瓣周漏及瓣膜損傷主動(dòng)脈根部病變梅毒性主動(dòng)脈炎

馬凡綜合征強(qiáng)直性脊柱炎主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理學(xué)慢性反流左室舒張末容量↑左室重量和容量↑左心衰竭收縮壓↑左室射血時(shí)間↑左室舒張時(shí)間↓主動(dòng)脈舒張壓↓心肌氧供↓心肌氧耗↑心肌缺血急性反流左室舒張末容量↑肺淤血肺水腫主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理改變

左室擴(kuò)大

CO↑，SBP↑，DBP↓，脈壓↑左心衰竭主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀：頭暈心絞痛左心衰竭癥狀體征：心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉性心臟左下擴(kuò)大S1↓，A2↓或消失，S3主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼吸時(shí)明顯心尖部舒張期Austin-Flint雜音頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭征水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+)股動(dòng)脈槍擊音，杜柔氏雙重雜音主動(dòng)脈瓣狹窄

（Aorticstenosis)病因：風(fēng)濕性心臟病老年退行性：瓣膜鈣化先天畸形

主動(dòng)脈瓣狹窄↓左心室射血阻力↑↓LV收縮期壓力↑LV射血時(shí)間延長(zhǎng)CO↓，BP↓↓↓↓LV向心性肥厚主動(dòng)脈關(guān)閉延遲冠脈灌注壓降低↓↓↓LV順應(yīng)性↓心肌耗氧量↑心肌供血減少↓LVEDP↑LV收縮力降低↓↓LA壓↑LV收縮末容量↑↓PCWP↑↓呼吸困難主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理學(xué)主動(dòng)脈狹窄主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變：左室肥厚，晚期擴(kuò)張心輸出量下降左室順應(yīng)性↓→肺淤血（左心衰）主動(dòng)脈瓣狹窄的癥狀呼吸困難乏力，頭暈，暈厥：常出現(xiàn)于勞力后或向前彎曲時(shí)原因：周圍血管擴(kuò)張，心排血量未能相應(yīng)增加心肌缺血加重，左室收縮功能減低心律失常頸動(dòng)脈竇過(guò)敏心絞痛猝死晚期左心衰表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的體征心尖搏動(dòng)稍左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫心臟稍向左下擴(kuò)大S2↓，逆分裂(reversedsplitting)S4主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射樣雜音，向心尖、右頸部傳導(dǎo)三尖瓣關(guān)閉不全

（Tricuspidinsufficiency)病因：常為右心擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全

Ebstein畸形，類癌綜合征等癥狀：右心功能不全體征：三尖瓣聽診區(qū)III/6級(jí)以上全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音（向心尖部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)）右心擴(kuò)大及體循環(huán)淤血表現(xiàn)心包疾患

心包積液（pericardialeffusion)

縮窄性心包炎（constrictivepericarditis)

急性心包炎(acutepericarditis)

心包積液正常心包液體30~50ml心包積液>50ml以上（50~3000ml)心包腔內(nèi)壓力與積液量及速度有關(guān)主要病理學(xué)改變：心包腔壓力↑→心臟舒張受限

靜脈回流↓→CO↓體循環(huán)淤血心包積液

（pericardialeffusion)癥狀：無(wú)癥狀（少量積液）乏力，頭暈呼吸困難納差，腹脹，全身浮腫聲音嘶啞，吞咽困難心包積液體征：呼吸困難，坐位，前傾奇脈血壓降低，脈壓降低頸靜脈怒張，Kussmaul征心尖搏動(dòng)減弱或消失心界兩側(cè)擴(kuò)大，燒瓶樣心濁音界隨體位而改變心音遙遠(yuǎn)（積液量大）Ewart征肝大，肝頸靜脈回流征（+）下肢浮腫急性心包炎病因：結(jié)核，病毒，細(xì)菌，風(fēng)濕，Dressler’s綜合征等癥狀：發(fā)熱，胸痛（隨體位及呼吸變化）體征：心前區(qū)可聞及心包摩擦音縮窄性心包炎心包炎的后果，以結(jié)核性心包炎多見(jiàn)由于心包增厚、粘連、纖維化、鈣化→心包膜臟層與壁層粘連→纖維硬殼→心臟舒張受限血流動(dòng)力學(xué)改變：

心臟充盈受限→CO↓

體循環(huán)淤血縮窄性心包炎癥狀：乏力，頭暈，呼吸困難浮腫，腹脹，納差，甚至黃疸體征：BP↓，HR↑心尖搏動(dòng)減弱心界無(wú)明顯增大心音減弱，鐘擺律舒張?jiān)缙谛陌祿粢鬝4頸靜脈怒張，Kussmaul征肝大，肝頸靜脈回流征（+）腹水（+）全身浮腫心肌疾病

（cardiomyopathy）原發(fā)性心肌?。簲U(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病繼發(fā)性心肌病：

風(fēng)濕性心臟病，高血壓心臟病，病毒感染，甲狀腺功能異常，SLE，尿毒癥，酒精性心肌病，浸潤(rùn)性心肌病等擴(kuò)張型心肌病

(dilatedcardiomyopathy)肥厚型心肌病

(hypertrophiccardiomyopathy)常染色體顯性遺傳心室肌肥厚(大多為非對(duì)稱性)，心室內(nèi)腔變小，心肌順應(yīng)性下降，左室充盈受限臨床分型：左心室流出道有無(wú)梗阻非梗阻性HCM梗阻性HCM肥厚型心肌病主要病理及血流動(dòng)力學(xué)改變：

LV充盈↓，LVOTO→CO↓LVEDP↑→PCWP↑→肺淤血癥

狀1.呼吸困難:80-90%

左室順應(yīng)性↓→舒張末壓↑→肺淤血2.胸痛:70-80%

肥厚心肌使氧耗量增加舒張末壓升高限制冠脈灌注小冠脈異常狹窄，毛細(xì)血管密度減少大冠脈痙攣或病變3.頭暈、暈厥:20％

流出道梗阻，心排血減少，腦供血不足，心律失常4.

猝死：25%

流出道梗阻

心律失常：20-40%有室速5.

心力衰竭:7-15%

晚期收縮功能下降體

征心尖抬舉樣搏動(dòng)胸骨左緣第3-4肋間收縮期震顫心臟輕度擴(kuò)大S4，P2逆分裂典型雜音：原因：LVOT梗阻部位：胸骨左緣下段時(shí)相：收縮中期或晚期粗糙噴射性雜音傳導(dǎo)：心尖部影響因素：心肌收縮力和心臟前后負(fù)荷HCM收縮期雜音性質(zhì)變化雜音增強(qiáng)1、心肌收縮力增強(qiáng)2、心臟前負(fù)荷減輕3、心臟后負(fù)荷增加雜音減弱1、心肌收縮力減弱2、心臟前負(fù)荷增加3、心臟后負(fù)荷減輕

體力運(yùn)動(dòng)

強(qiáng)心藥物含服硝酸甘油利尿劑

Valsava動(dòng)作β受體阻滯劑下蹲左室容量增加心力衰竭（Heartfailure)

不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種心臟病的終末期表現(xiàn)。定義：各種心臟病后期，心臟儲(chǔ)備降低至一定程度時(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)甚至休息時(shí)心臟不能排出足夠血量以滿足機(jī)體需要而出現(xiàn)的癥狀和體征。根據(jù)發(fā)病緩急分為：急性或慢性心功能不全。根據(jù)心衰發(fā)生部位分為：左心、右心或全心衰。慢性左心功能不全常見(jiàn)病因：冠心病，高血壓心臟病，心肌病，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)改變：

LV衰竭→LV射血↓→LVESV↑→LVEDP↑→PCWP↑→肺淤血左心衰竭─

肺循環(huán)淤血，心排血量降低癥狀：呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血、咯粉紅色泡沫樣痰乏力、疲倦、頭暈、心悸少尿及腎功能損害左心衰竭─

肺循環(huán)淤血，心排血量降低體征：高枕臥位，端坐呼吸口唇、皮膚紫紺喘息，呼吸頻率增加肺部濕啰音：細(xì)小濕羅音(體位相關(guān)，變化迅速)心臟體征：心臟擴(kuò)大、P2↑、S3/S4、奔馬律原有的心臟病體征交替脈慢性右心功能不全常見(jiàn)病因：二尖瓣狹窄，肺心病，房間隔缺損，繼發(fā)左心功能不全血流動(dòng)力學(xué)改變：

RV衰竭→RV射血↓→RVESV↑→RVEDP↑→RA↑→腔靜脈回流受阻→體循環(huán)淤血右心衰竭─體循環(huán)淤血癥狀消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加體征水腫、胸水、腹水頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征（+）肝臟腫大，有壓痛心臟體征：右心室擴(kuò)大，相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全慢性全心功能不全右心+左心功能不全