一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護理評估：從“人”到“影像”的多維度觀察04護理診斷：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的精準定位05護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵07健康教育：讓患者成為“隨訪合伙人”08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：脊柱病變隨訪課件01ONE前言

前言作為在三甲醫(yī)院影像科工作了12年的護理組長，我每天最常說的話不是“請?zhí)珊谩被颉皠e緊張”，而是對著患者或家屬反復(fù)強調(diào)：“您下次復(fù)查的時間一定要記好，片子要帶齊，咱們得把每次的影像資料摞起來看，才能摸清楚病變的‘脾氣’?！奔怪?，這根支撐人體的“大梁”，一旦發(fā)生病變——無論是退行性變、創(chuàng)傷、感染還是腫瘤——其進展往往是隱匿的、漸進的。單靠一次影像檢查，就像給一本正在書寫的書拍一張快照，很難看清故事的走向；而連續(xù)的隨訪影像，才是翻開書的頁碼，讓我們能順著病變的“時間線”，判斷它是“安分”還是“搗亂”，是“好轉(zhuǎn)”還是“惡化”。我曾見過一位58歲的腰椎管狹窄患者，初診時MRI顯示硬膜囊輕度受壓，他覺得“不疼不癢”就沒當(dāng)回事，半年后因急性下肢無力急診入院，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)椎間盤突出合并黃韌帶鈣化，壓迫程度較前加重3倍。那次經(jīng)歷讓我更深刻地意識到：脊柱病變的隨訪，不是“走流程”，而是一場與疾病的“時間賽跑”。它需要影像科、臨床科室和護理團隊的緊密配合，更需要患者的理解與參與。

前言今天，我想以一個真實的隨訪病例為線索，和大家聊聊脊柱病變隨訪中護理工作的關(guān)鍵點——從如何評估患者狀態(tài)，到如何通過影像資料輔助臨床決策，再到如何用護理手段降低并發(fā)癥風(fēng)險。這些內(nèi)容或許沒有手術(shù)臺上的驚心動魄，但每一次影像對比、每一次與患者的溝通，都是守護脊柱健康的“隱形防線”。02ONE病例介紹

病例介紹先和大家分享我全程跟進了2年的一個病例，它幾乎涵蓋了脊柱病變隨訪的典型場景?；颊咄跄衬常?，45歲，建筑工人，2021年3月初診。主訴：“腰痛3個月，右下肢放射痛1個月，咳嗽時加重。”既往體健，長期彎腰勞作，無外傷史。初診時查體：腰椎活動度受限（前屈30），L4-5棘突旁壓痛（++），右直腿抬高試驗30陽性，加強試驗陽性；右小腿外側(cè)皮膚感覺減退，踇背伸肌力4級（正常5級）。首診MRI（2021年3月15日）：L4-5椎間盤向右后突出約7mm，硬膜囊受壓，右側(cè)神經(jīng)根鞘膜囊消失；椎管有效矢狀徑8mm（正常＞10mm），提示中度狹窄。結(jié)合癥狀、體征及影像，骨科初步診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5，右側(cè)型），建議先保守治療3個月，包括臥床休息、口服非甾體抗炎藥（塞來昔布）、物理治療（中頻電療），并叮囑“每6周復(fù)查腰椎MRI，觀察突出物是否吸收或進展”。

病例介紹第一次隨訪（2021年5月20日）：患者自述腰痛緩解，但右下肢仍有麻木，久站（＞30分鐘）后加重。復(fù)查MRI顯示：突出物大小無明顯變化（6.8mm），硬膜囊受壓同前，但T2WI上突出髓核信號略減低（提示水分減少，可能趨于穩(wěn)定）。第二次隨訪（2021年8月10日）：患者因“夜間痛醒2次”復(fù)診，自述近1個月搬運重物后癥狀加重，右下肢肌力降至3級。復(fù)查MRI：突出物增大至9mm，硬膜囊明顯變形，右側(cè)神經(jīng)根移位；新增L5-S1椎間盤輕度膨出。此時骨科評估手術(shù)指征明確，于2021年8月25日行“L4-5椎間盤切除術(shù)+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后1個月（2021年9月25日）：患者訴腰痛消失，右下肢麻木減輕，肌力恢復(fù)至4級。復(fù)查腰椎CT（評估內(nèi)固定位置）+MRI（評估神經(jīng)減壓情況）：螺釘位置良好，無松動；L4-5椎間盤區(qū)無殘留突出，硬膜囊形態(tài)正常，神經(jīng)根無受壓。

病例介紹術(shù)后3個月（2021年12月10日）：患者恢復(fù)日常輕體力勞動，無特殊不適。復(fù)查X線：腰椎生理曲度正常，內(nèi)固定無移位；MRI提示術(shù)區(qū)瘢痕組織形成，無復(fù)發(fā)征象。01術(shù)后1年（2022年8月20日）：患者返院取出內(nèi)固定。術(shù)前CT三維重建顯示：L4-5椎間隙高度維持良好，植骨融合滿意；MRI未見椎間盤再突出或神經(jīng)壓迫。01這個病例像一面鏡子，照見了脊柱病變隨訪的核心——通過動態(tài)影像（MRI、CT、X線）與臨床癥狀的“雙軌對照”，判斷病變的自然轉(zhuǎn)歸或治療效果，及時調(diào)整方案。而護理工作，就貫穿在這每一次隨訪的“縫隙”里。0103ONE護理評估：從“人”到“影像”的多維度觀察

護理評估：從“人”到“影像”的多維度觀察護理評估是隨訪的起點。它不是簡單的“填表”，而是通過與患者的對話、查體，結(jié)合既往影像資料，勾勒出“當(dāng)前狀態(tài)”與“基線狀態(tài)”的差異。

身體評估：癥狀與體征的動態(tài)對比我習(xí)慣用“疼痛-功能-神經(jīng)”三維評估法：疼痛評估：用VAS量表（0-10分）量化疼痛程度，重點問“和上次復(fù)查相比，是更輕、更重，還是一樣？”“夜間痛是否影響睡眠？”“咳嗽、打噴嚏時疼痛是否放射？”（王某某第二次隨訪時夜間痛醒，就是典型的進展信號）。功能評估：觀察腰椎活動度（前屈、后伸、側(cè)屈）、日常生活能力（能否自行穿衣、如廁、行走距離）。比如王某某初診時只能前屈30，術(shù)后3個月已能前屈60。神經(jīng)評估：檢查下肢感覺（用棉簽輕劃皮膚，對比雙側(cè)）、肌力（踇背伸、踝跖屈）、反射（膝腱、跟腱反射）。王某某右踇背伸肌力從4級降至3級，直接提示神經(jīng)受壓加重，為手術(shù)決策提供了依據(jù)。

心理社會評估：隨訪依從性的“隱形開關(guān)”脊柱病變多為慢性病，隨訪周期長（數(shù)月至數(shù)年），患者的心理狀態(tài)直接影響依從性。我常和患者聊這些：“上次復(fù)查的片子帶了嗎？”（沒帶片子的患者，往往對隨訪不夠重視）“您覺得復(fù)查有必要嗎？”（部分患者認為“不疼就不用查”，需要糾正認知）“家里人支持您按時復(fù)查嗎？”（建筑工人王某某最初總說“工期緊沒空”，后來我們聯(lián)系他妻子，一起說服他調(diào)整工作安排）。

影像資料評估：“老片子”里的新線索每次隨訪，我都會把患者的舊片子和新片子放在觀片燈上，用標尺測量關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如突出物大小、椎管矢狀徑），對比信號變化（如MRIT2WI上髓核信號是否減低）。比如王某某第一次隨訪時，雖然突出物大小沒變，但信號減低提示髓核脫水，可能進入“穩(wěn)定期”，這時候可以和患者解釋：“雖然還沒吸收，但至少沒惡化，再堅持保守治療?！边^渡：通過這三方面評估，我們能鎖定患者當(dāng)前的主要問題——是疼痛加?。渴枪δ芟陆?？還是對隨訪有抵觸？這些問題，就是接下來護理診斷的“靶心”。04ONE護理診斷：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的精準定位

護理診斷：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”的精準定位護理診斷不是“套模板”，而是基于評估結(jié)果，找出“最影響患者預(yù)后”的核心問題。結(jié)合王某某的病例，我總結(jié)了脊柱病變隨訪中最常見的4個護理診斷：

急性/慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右下肢放射痛”“夜間痛醒”，VAS評分6分（初診）→4分（第一次隨訪）→7分（第二次隨訪）。

軀體活動障礙與疼痛、神經(jīng)功能受損有關(guān)依據(jù)：腰椎前屈30（初診），行走距離＜500米（初診），術(shù)后1個月前屈50，行走距離＞1000米。

焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者第一次隨訪時說“這病到底能不能好？會不會癱？”，睡眠質(zhì)量差（入睡困難）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)功能惡化/內(nèi)固定移位與病變進展、術(shù)后早期活動不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：第二次隨訪時右踇背伸肌力下降（3級），術(shù)后1周需警惕螺釘松動（CT可早期發(fā)現(xiàn)）。05ONE護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)

護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)護理目標要具體、可測量，措施要“落地”——既能緩解癥狀，又能輔助影像隨訪的準確性。（一）目標1：患者2周內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，3個月內(nèi)無夜間痛措施：藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者正確服用塞來昔布（餐后服用，避免空腹刺激胃），觀察胃腸道反應(yīng)（如胃痛、黑便）。王某某曾因空腹服藥出現(xiàn)反酸，我們調(diào)整為“早餐后30分鐘服用”，癥狀緩解。物理干預(yù)：教會患者“俯臥位屈膝放松法”（俯臥，雙膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，減輕腰椎壓力），聯(lián)合中頻電療（每次20分鐘，電極片避開手術(shù)切口）。影像輔助：疼痛加劇時，優(yōu)先安排MRI復(fù)查（比CT更敏感顯示神經(jīng)根受壓），并將疼痛部位標記在體表，幫助影像科醫(yī)生定位掃描層面。

護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)（二）目標2：患者術(shù)后1個月內(nèi)腰椎前屈達50，3個月內(nèi)恢復(fù)日常輕體力勞動措施：康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后24小時指導(dǎo)“踝泵運動”（促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓），術(shù)后3天開始“五點支撐法”（仰臥，雙肘、雙足、頭部支撐，抬臀），逐漸過渡到“小燕飛”（俯臥，頭、胸、下肢抬起）。王某某最初做“小燕飛”時腰部酸痛，我們調(diào)整為“半燕飛”（僅抬起上半身），并縮短每次訓(xùn)練時間（從5秒/次→10秒/次，每天3組）。體位管理：強調(diào)“三個一”——起床時“一側(cè)翻身→雙腿下垂→雙手撐床”，避免直腿坐起；坐姿時“腰部墊軟枕，膝關(guān)節(jié)高于髖關(guān)節(jié)”；睡眠時“側(cè)臥屈膝，雙膝間夾枕頭”。影像驗證：術(shù)后1個月復(fù)查X線，確認腰椎生理曲度是否恢復(fù)（正常腰椎前凸角20-40），避免因不當(dāng)姿勢導(dǎo)致內(nèi)固定應(yīng)力集中。

護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)（三）目標3：患者1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正?！?0）措施：認知教育：用“影像對比圖”和患者講解病變進展規(guī)律——比如“突出的髓核就像擠出來的牙膏，有的會慢慢吸收（信號減低），有的會變硬（鈣化），我們通過復(fù)查就能知道它現(xiàn)在‘是什么狀態(tài)’”。王某某第一次看了自己兩次MRI的對比圖后說：“原來信號變低是好事，我之前還以為更嚴重了?！鄙鐣С郑貉埿g(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗（“老張去年和你情況差不多，現(xiàn)在能搬20斤的東西”），并和家屬溝通“多陪他散步，少聊‘會不會癱’這種話題”。

護理目標與措施：從“問題”到“解決”的精準干預(yù)（四）目標4：住院期間無神經(jīng)功能惡化，術(shù)后3個月內(nèi)無內(nèi)固定移位措施：神經(jīng)監(jiān)測：術(shù)后每2小時觀察雙下肢感覺（用棉簽輕劃）、肌力（讓患者“勾腳、伸腳”）、皮膚溫度（對比雙側(cè)），發(fā)現(xiàn)“某側(cè)腳突然變涼”或“勾腳沒力氣”，立即通知醫(yī)生并急查MRI。影像預(yù)警：術(shù)后3天復(fù)查CT（薄層掃描），測量螺釘置入角度（椎弓根螺釘理想外傾10-15，頭尾傾5-10），若超過20提示可能松動；術(shù)后1個月復(fù)查X線動力位片（前屈后伸位），觀察椎體間有無異?；顒樱ㄕＲ莆唬?mm）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵

并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵脊柱病變隨訪中，并發(fā)癥可能“不請自來”，但多數(shù)可以通過細致觀察和早期干預(yù)避免。

神經(jīng)功能惡化（最兇險）觀察要點：1下肢感覺異常（如“腳像戴了襪子”“摸起來木木的”）；2肌力突然下降（從能走500米到走100米就腿軟）；3二便功能障礙（便秘、排尿費力）——這是脊髓受壓的“紅色警報”。4護理措施：5一旦發(fā)現(xiàn)，立即讓患者平臥，減少活動；615分鐘內(nèi)完成床旁神經(jīng)評估（記錄感覺平面、肌力等級）；730分鐘內(nèi)聯(lián)系影像科急查MRI（優(yōu)先做矢狀位+軸位T2WI，快速顯示壓迫部位）；8同時準備術(shù)前用物（備皮、配血），為急診手術(shù)爭取時間。9

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后常見）觀察要點：1術(shù)區(qū)持續(xù)疼痛（＞2周，且夜間痛為主）；2腰椎活動時“咔嗒”異響（提示螺釘松動）；3復(fù)查X線發(fā)現(xiàn)“螺釘尾端與椎弓根間距增寬＞2mm”（CT更清晰）。4護理措施：5指導(dǎo)患者術(shù)后3個月內(nèi)避免“扭腰、提重物（＞5kg）、久坐（＞1小時）”；6疼痛時用“冰袋冷敷術(shù)區(qū)（每次15分鐘，間隔1小時）”，避免熱敷（可能加重炎癥）；7若確認內(nèi)固定移位，協(xié)助患者調(diào)整隨訪計劃（縮短復(fù)查間隔至1個月），必要時聯(lián)系骨科會診。8

心理性并發(fā)癥（容易被忽視）觀察要點：1患者總說“片子拍了也沒用”“查不查都一樣”；2多次漏診復(fù)查（＞2次）；3情緒低落，對康復(fù)訓(xùn)練“敷衍了事”。4護理措施：5用“隨訪成功案例”激勵（“李叔就是按時復(fù)查，發(fā)現(xiàn)突出物吸收了，現(xiàn)在都不用手術(shù)”）；6和患者一起制定“復(fù)查日歷”（貼在冰箱上，設(shè)置手機提醒）；7聯(lián)合心理科進行“認知行為干預(yù)”（比如糾正“不疼=沒問題”的錯誤觀念）。807ONE健康教育：讓患者成為“隨訪合伙人”

健康教育：讓患者成為“隨訪合伙人”隨訪的效果，70%取決于患者的配合。健康教育不是“說教”，而是用患者能聽懂的語言，把“為什么查”“怎么查”“查完后怎么辦”講清楚。

疾病知識：“您的脊柱現(xiàn)在‘怎么樣’？”用“比喻法”解釋影像結(jié)果——比如“椎間盤突出就像輪胎鼓包，鼓包小的時候（＜5mm）可能不壓神經(jīng)，鼓包大了（＞7mm）就會擠到神經(jīng)，所以我們要定期看‘鼓包’有沒有變大”。

影像隨訪：“什么時候查？查什么？”時間節(jié)點：保守治療患者每6-8周查MRI（觀察突出物變化）；術(shù)后患者1個月查CT（看內(nèi)固定）、3個月查X線（看融合）、6個月查MRI（看神經(jīng)）、1年查CT三維（看骨愈合）。檢查準備：MRI前取下所有金屬（假牙、鑰匙），幽閉恐懼癥患者提前告知（可申請“開放式MRI”或用耳塞聽音樂）；CT需空腹4小時（避免腸道氣體干擾），碘過敏者提前說明（改用MRI）。