成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)總結(jié)2026一、概述單藥治療的局限性：2型糖尿病（T2DM）病程中，口服降糖藥（OAD）單藥治療難以長(zhǎng)久維持血糖控制達(dá)標(biāo)。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：早期血糖達(dá)標(biāo)：新診斷T2DM患者起始聯(lián)合治療，利于早期達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期維持。遠(yuǎn)期器官保護(hù)：合并心腎疾病或心血管疾病（CVD）高風(fēng)險(xiǎn)患者，聯(lián)合有明確心腎獲益證據(jù)的降糖藥可實(shí)現(xiàn)保護(hù)。T2DM管理與聯(lián)合治療的關(guān)系：管理需早期控糖達(dá)標(biāo)并改善臨床結(jié)局，聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)和藥物選擇關(guān)鍵。新型口服降糖藥：包括超長(zhǎng)效DPP4i、口服GLP-1RA、SGLT2i、GKA、pan-PPARA、FDC等，為治療提供更多選擇。OAD的種類及特點(diǎn)OAD種類：國(guó)內(nèi)已上市十大類，包括二甲雙胍（Met）、磺脲類（SU）、格列奈類（GLN）、α-糖苷酶抑制劑（AGi）、噻唑烷二酮類（TZD）、pan-PPARA、DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i、GKA。單藥特點(diǎn)：不同藥物在降糖效力、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重影響及心腎結(jié)局影響等方面存在差異，如下表所示（部分關(guān)鍵信息）：藥物降糖效力低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)體重影響對(duì)心腎結(jié)局影響Met強(qiáng)低中性或輕度減輕ASCVD潛在獲益，HF、CKD中性SU強(qiáng)高增加中性SGLT2i中等或強(qiáng)低減輕ASCVD、HF、CKD均有獲益（部分藥物）GLP-1RA（司美格魯肽片）強(qiáng)低顯著減輕ASCVD獲益，HF中性，CKD潛在獲益固定劑量復(fù)方制劑（FDC）：將不同作用機(jī)制的降糖藥按固定劑量組合，可簡(jiǎn)化方案，提高依從性。三、OAD聯(lián)合治療的原則基礎(chǔ)：生活方式干預(yù)是T2DM綜合管理的基石。個(gè)體化目標(biāo)：全面評(píng)估患者情況，制訂個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和聯(lián)合方案。聯(lián)合治療要點(diǎn)：作用機(jī)制互補(bǔ)。低血糖風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度最小化。合并心腎疾病或CVD高風(fēng)險(xiǎn)者，優(yōu)先選有器官保護(hù)作用的OAD。超重或肥胖患者，考慮有減重作用的OAD。簡(jiǎn)化方案，提高依從性。低血糖風(fēng)險(xiǎn)高患者達(dá)標(biāo)后可嘗試“降階梯”治療。推薦意見：生活方式干預(yù)、個(gè)體化目標(biāo)、聯(lián)合治療要點(diǎn)為Ⅰ類推薦，“降階梯”治療為Ⅱb類推薦。四、OAD聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)啟動(dòng)聯(lián)合治療的HbA1c水平：《中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）》：?jiǎn)嗡幬催_(dá)標(biāo)（HbA1c≥7%）及時(shí)二聯(lián)，部分診斷時(shí)HbA1c較高者直接起始二聯(lián)，3個(gè)月不達(dá)標(biāo)啟動(dòng)三聯(lián)。2024美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南：?jiǎn)嗡幬催_(dá)標(biāo)盡快聯(lián)合，HbA1c高于目標(biāo)值1.5%~2.0%時(shí)起始聯(lián)合。2023美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)共識(shí)：初始HbA1c≥7.5%考慮以Met為基礎(chǔ)的聯(lián)合，HbA1c>9%或高于目標(biāo)值1.5%時(shí)即刻起始。MMC指南：HbA1c≥7.5%但<9%時(shí)，起始以Met為基礎(chǔ)的二聯(lián)。早期聯(lián)合治療的益處：減少高血糖暴露時(shí)間，降低微血管、大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，新診斷患者起始聯(lián)合較階梯治療更快速、持久控糖，降低治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。合并心腎疾病或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者的聯(lián)合時(shí)機(jī)：降糖達(dá)標(biāo)角度：?jiǎn)嗡幬催_(dá)標(biāo)盡早聯(lián)合；新診斷HbA1c≥7.5%推薦以Met為基礎(chǔ)起始聯(lián)合；HbA1c高于目標(biāo)值1.5%~2.0%時(shí)聯(lián)合強(qiáng)效藥物；嚴(yán)重高血糖經(jīng)胰島素強(qiáng)化后可改為OAD聯(lián)合。器官保護(hù)角度：不論HbA1c是否達(dá)標(biāo)，方案需含心腎獲益證據(jù)的藥物。推薦意見：?jiǎn)嗡幬催_(dá)標(biāo)盡早聯(lián)合、嚴(yán)重高血糖后轉(zhuǎn)換為OAD聯(lián)合、合并心腎疾病等需含心腎獲益藥物為Ⅰ類推薦；新診斷HbA1c≥7.5%或高于目標(biāo)值1.5%時(shí)以Met為基礎(chǔ)起始聯(lián)合為Ⅱa類推薦。五、OAD二聯(lián)治療方案及其適用人群以Met為基礎(chǔ)的二聯(lián)治療：Met聯(lián)合SU：適用于年輕、初診HbA1c較高、β細(xì)胞功能好、不伴超重/肥胖患者，降糖強(qiáng)但增加低血糖和體重。Met聯(lián)合GLN：適用于進(jìn)食不規(guī)律、餐后血糖升高顯著者，增加低血糖和體重。Met聯(lián)合AGi：適用于以碳水化合物為主、餐后血糖差者，輕度減重，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。Met聯(lián)合TZD：適用于明顯胰島素抵抗者，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)但增加體重，HF等患者禁用。Met聯(lián)合pan-PPARA：適用于明顯胰島素抵抗者，降糖同時(shí)調(diào)節(jié)血脂，體重增加少。Met聯(lián)合DPP4i：適用于新診斷起始聯(lián)合，尤其老年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高者，安全性好。Met聯(lián)合GLP-1RA（司美格魯肽片）：適用于合并ASCVD或CKD患者，降糖、減重、有心血管保護(hù)作用。Met聯(lián)合SGLT2i：適用于合并心腎疾病或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者，降糖、減重、心腎保護(hù)。Met聯(lián)合GKA：適用于病程較短、胰島β細(xì)胞功能較好者，安全性好。以Met為基礎(chǔ)的FDC：適用于單藥調(diào)整后不達(dá)標(biāo)、需簡(jiǎn)化方案者，簡(jiǎn)化治療，提高依從性。其他OAD的二聯(lián)治療：?jiǎn)嗡幉患褧r(shí)聯(lián)合不同機(jī)制藥物，如西格列汀聯(lián)合達(dá)格列凈等，可進(jìn)一步降低HbA1c。六、OAD三聯(lián)治療方案必要性：二聯(lián)治療6個(gè)月達(dá)標(biāo)率不足40%，三聯(lián)可改善更多病理生理缺陷，增強(qiáng)降糖效果。常見方案及療效：Met+DPP4i+SGLT2i：HbA1c降低0.7%，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減重、降壓，增加泌尿生殖系感染風(fēng)險(xiǎn)。Met+SGLT2i+DPP4i：HbA1c降低0.4%，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。新診斷高基線HbA1c（9%-12%）患者起始三聯(lián)：如Met+DPP4i+SGLT2i12周降HbA1c4.2%。Met±SGLT2i基礎(chǔ)上添加司美格魯肽片：HbA1c自基線降低1.2%，降糖和減重效果顯著。其他三聯(lián)方案對(duì)比：如Met+SU基礎(chǔ)上添加SGLT2i比添加DPP4i在降糖等方面更優(yōu)。推薦意見：無(wú)禁忌時(shí)以Met為基礎(chǔ)聯(lián)合為Ⅰ類推薦，SU或GLN、AGi、TZD或pan-PPARA、DPP4i與Met聯(lián)合為Ⅱa類推薦，GLP-1RA司美格魯肽片用于特定患者為Ⅰ類推薦。七、OAD聯(lián)合治療的注意事項(xiàng)特殊人群：計(jì)劃妊娠或妊娠期：停用OAD，改用胰島素，嚴(yán)重胰島素抵抗者可加Met。兒童和青少年：起始用Met或胰島素，10歲以下避免用Met，其他OAD證據(jù)不足。老年患者：用低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物，權(quán)衡心腎風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)化方案，慎用TZD。肝功能不全：按Child-Pugh分級(jí)用藥，ALT或AST過(guò)高時(shí)多數(shù)OAD禁用。腎功能不全：參考eGFR分期用藥，部分藥物需減量或禁用。推薦意見：含SU時(shí)老年、肝腎功能不全者慎用；TZD有HF或骨折風(fēng)險(xiǎn)者慎用或禁用；含SGLT2i時(shí)需注意泌尿生殖系感染；生酮飲食者用SGLT2i需警惕酮癥酸中毒；eGFR＜45時(shí)SGLT2i不常規(guī)推薦控糖，≥20時(shí)可保留；GLP-1RA司美格魯肽片特定患者慎用；老年患者優(yōu)先選低血