強(qiáng)直性脊柱炎總結(jié)2026一、基本概述定義：屬脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）常見亞型，以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性炎癥性疾病，可伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者致脊柱畸形與強(qiáng)直。二、流行病學(xué)患病率：我國約0.3%。性別差異：男女發(fā)病比（2～4）∶1，女性發(fā)病慢、病情較輕。發(fā)病年齡：主要在15～40歲（高峰18～35歲）；10%～20%患者16歲前發(fā)??；40歲以上及8歲以下發(fā)病少見。三、發(fā)病機(jī)制由遺傳與環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致：遺傳因素：有家族聚集傾向，與HLA-B27密切相關(guān)。健康人群HLA-B27陽性率因種族/地區(qū)不同有差異（歐洲白種人4%～13%，我國6%～8%），我國AS患者該指標(biāo)陽性率約90%。環(huán)境因素：與感染相關(guān)，可能由泌尿生殖道沙眼衣原體或腸道病原菌（如志賀菌、沙門菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌）感染誘發(fā)。病原菌激發(fā)機(jī)體炎癥與免疫應(yīng)答，致組織損傷，參與疾病發(fā)生發(fā)展。四、病理以附著點炎為核心，累及中軸關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織：基本病理變化：附著點炎定義：肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥，可進(jìn)展為纖維化甚至骨化。病理過程：初期淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；進(jìn)展期炎癥致附著點侵蝕、附近骨髓水腫，繼而形成肉芽組織；修復(fù)期受累部位鈣化、新骨形成；反復(fù)炎癥-修復(fù)循環(huán)后，最終出現(xiàn)椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱竹節(jié)樣變。特征性病理表現(xiàn)：骶髂關(guān)節(jié)炎：是AS患者最早出現(xiàn)的病理表現(xiàn)，病理過程為滑膜炎→軟骨變性→軟骨下骨板破壞→肉芽組織增生與纖維化→關(guān)節(jié)間隙消失→關(guān)節(jié)融合與骨性強(qiáng)直。外周關(guān)節(jié)病理：主要為非特異性滑膜炎，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜炎有差異。關(guān)節(jié)外病理：受累部位包括虹膜睫狀體、主動脈根、主動脈瓣、房室結(jié)、肺間質(zhì)，病理表現(xiàn)為這些部位的纖維結(jié)締組織炎癥。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身表現(xiàn)：多數(shù)較輕微，少數(shù)重癥患者有發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、厭食等全身非特異性癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：為核心癥狀，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，伴外周關(guān)節(jié)及附著點受累。中軸關(guān)節(jié)受累（最典型）：首發(fā)癥狀多為炎性下腰背痛，伴夜間痛醒、晨起腰背部僵硬；可出現(xiàn)單側(cè)、雙側(cè)或交替性臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛；癥狀特點為靜止/休息時加重，活動后減輕，對非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療反應(yīng)良好；病情進(jìn)展后脊柱自下而上強(qiáng)直，逐漸出現(xiàn)腰椎前凸消失、駝背畸形、頸椎活動受限、擴(kuò)胸受限。外周關(guān)節(jié)受累：以下肢大關(guān)節(jié)為主，多為非對稱性關(guān)節(jié)炎，常見膝、髖、踝、肩關(guān)節(jié)，極少累及肘、腕關(guān)節(jié)；病情反復(fù)發(fā)作與緩解，關(guān)節(jié)破壞少見。其中，25%～35%的AS患者會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，多在發(fā)病前5年內(nèi)，單側(cè)受累多見，表現(xiàn)為腹股溝、髖部疼痛，關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展活動受限，負(fù)重體位疼痛加重，致殘率高。肌腱附著點炎：常見于足跟、足掌部，也可見于膝關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)；受累部位腫脹；手指/足趾附著點炎可致整個指/趾關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，呈“臘腸指/趾”樣改變。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)生率約30%，以眼部受累最常見。眼部癥狀（最典型）：病變類型為急性前葡萄膜炎，多單側(cè)發(fā)病，可雙側(cè)交替發(fā)作，癥狀有眼痛、充血、畏光、流淚、視物模糊，多為自限性，與AS疾病活動度無明顯關(guān)聯(lián)。其他少見關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)阻滯；呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)肺纖維化；泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)腎淀粉樣變性、IgA腎病。（二）體征圍繞中軸關(guān)節(jié)功能與骶髂關(guān)節(jié)病變評估，包括骶髂關(guān)節(jié)壓痛（直接提示骶髂關(guān)節(jié)受累）、Patrick（4字）試驗陽性（評估骶髂關(guān)節(jié)功能，陽性提示骶髂關(guān)節(jié)炎）、脊柱活動受限（脊柱前屈、后伸、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動動作受限）、胸廓活動度減低（因胸肋關(guān)節(jié)受累，胸廓擴(kuò)張能力下降）、枕墻距（后腦勺貼墻時枕部與墻的距離）和指地距（站立彎腰指尖距地面的距離）均＞0。六、輔助檢查（一）實驗室檢查血沉（ESR）：反映炎癥活動度，活動期可增快。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）：反映炎癥活動度，活動期可升高。HLA-B27（人類白細(xì)胞抗原B27）：輔助診斷（遺傳關(guān)聯(lián)指標(biāo)），90%以上患者陽性，陽性增加診斷可能性，陰性不能排除AS。類風(fēng)濕因子（RF）：用于鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，通常陰性。抗核抗體（ANA）：用于鑒別自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡），通常陰性。（二）影像學(xué)檢查是診斷核心，分X線、CT、MRI，各有側(cè)重：X線檢查：基礎(chǔ)且重要，用于診斷與病情分級。骶髂關(guān)節(jié)X線（診斷AS的關(guān)鍵依據(jù)）：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕破壞、邊緣骨質(zhì)增生硬化，進(jìn)展后關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失。按紐約標(biāo)準(zhǔn)分5級，0級正常，Ⅰ級可疑病變（無明確異常），Ⅱ級輕度異常（局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊，關(guān)節(jié)間隙正常），Ⅲ級明顯異常（存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬/狹窄、部分強(qiáng)直中1項及以上），Ⅳ級嚴(yán)重異常（完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直）。常規(guī)拍攝骨盆正位片，可同時觀察骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、坐骨及恥骨聯(lián)合病變。脊柱X線：早期表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)疏松、椎體方形變（椎體前緣上下角變鈍，呈方形）；進(jìn)展期表現(xiàn)為椎小關(guān)節(jié)面模糊、椎旁韌帶鈣化及骨橋形成；晚期表現(xiàn)為特征性“竹節(jié)樣變”（多個椎體間通過骨橋連接，形似竹節(jié)）。CT檢查：優(yōu)勢是分辨率高，敏感發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變。層面無干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微骨侵蝕、硬化等早期結(jié)構(gòu)改變，敏感性高于常規(guī)X線，適用于X線表現(xiàn)不明確時，進(jìn)一步評估骶髂關(guān)節(jié)病變。MRI檢查：優(yōu)勢是早期炎癥診斷，評估軟組織與骨髓改變。適用部位為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，T2壓脂像顯示骨髓水腫（早期炎癥標(biāo)志），T1加權(quán)像顯示脂肪沉積、骨侵蝕、韌帶骨贅或骨橋形成（結(jié)構(gòu)改變）。需注意骨髓水腫特異性不強(qiáng)，需與生理情況、感染、代謝性疾病鑒別，避免誤診。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷采用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)分類臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰背痛、晨僵持續(xù)3個月以上，疼痛隨活動改善，休息后無緩解；②腰椎在前后、側(cè)屈方向活動受限；③胸廓活動度小于同年齡、同性別正常參考值。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級）。診斷結(jié)論判定：肯定AS需同時符合“放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”+1項及以上“臨床標(biāo)準(zhǔn)”；可能AS為符合3項“臨床標(biāo)準(zhǔn)”，或符合“放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”但不伴任何“臨床標(biāo)準(zhǔn)”。（二）鑒別診斷需與以下易混淆疾病區(qū)分，避免誤診：脊柱相關(guān)疾病（椎間盤突出、脊柱或骶髂關(guān)節(jié)感染、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、致密性骨炎）、自身免疫性疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、特殊綜合征（滑膜炎-痤瘡-膿皰疹-骨肥厚-骨髓炎綜合征（SAPHO綜合征））、退行性疾?。ü顷P(guān)節(jié)炎）。八、治療核心目標(biāo)：控制炎癥、延緩關(guān)節(jié)破壞、恢復(fù)功能、避免畸形、提高生活質(zhì)量，需藥物+非藥物結(jié)合。（一）非藥物治療是基礎(chǔ)且重要的治療方式，貫穿全程：患者教育：告知疾病特點、治療方案與注意事項，提高依從性。生活方式調(diào)整：睡眠時睡稍硬床墊，取低枕仰臥位，維持脊柱生理曲度；保持良好站姿、坐姿，避免彎腰駝背；嚴(yán)格戒煙（吸煙加重炎癥、影響預(yù)后）。規(guī)律鍛煉：重點針對脊柱、胸廓、髖關(guān)節(jié)鍛煉（如靠墻站立、擴(kuò)胸運(yùn)動、髖關(guān)節(jié)屈伸）；原則是避免過度負(fù)重、劇烈運(yùn)動；推薦游泳（非負(fù)重運(yùn)動，對疼痛緩解、社會功能及精神健康改善優(yōu)于陸地運(yùn)動）。物理治療：超聲波、磁療、熱療、電療等，可緩解關(guān)節(jié)腫痛，按需選擇。（二）藥物治療按療效與適用場景分級使用：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：代表藥物有布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等，是一線用藥，用于改善腰背痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫痛。用藥要點為個體化選擇，單一藥物最大劑量治療2～4周無效時換用其他類別；不推薦聯(lián)用多種NSAIDs；高胃腸道風(fēng)險者選選擇性COX-2抑制劑。傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：代表藥物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶，僅用于外周關(guān)節(jié)受累患者，未證實對AS中軸病變有效。生物制劑：有TNF-α抑制劑（如依那西普、阿達(dá)木單抗）、IL-17抑制劑（如司庫奇尤單抗），適用于NSAIDs治療后病情仍持續(xù)活動者。不同TNF-α抑制劑療效相似；合并復(fù)發(fā)性葡萄膜炎/炎癥性腸病者，優(yōu)先選單克隆抗體類TNF-α抑制劑。JAK抑制劑：代表藥物有托法替布、烏帕替尼，適用于TNF-α抑制劑/IL-17抑制劑療效不佳或不耐受者，通過抑制JAK-STAT通路，緩解附著點炎、指/趾炎。糖皮質(zhì)激素：代表藥物有潑尼松、地塞米松（局部注射為主），適用于急性葡萄膜炎、肌肉關(guān)節(jié)局部炎癥，不推薦全身應(yīng)用治療中軸關(guān)節(jié)病變（無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持）。（三）外科治療適用于藥物治療無效、畸形/功能受限嚴(yán)重時：手術(shù)適應(yīng)證：頸胸椎嚴(yán)重后凸，影響平視；進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失；頑固性、持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛，或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位；充分藥物治療無法緩解病情，嚴(yán)重影響生活