亞低溫治療的護(hù)理

定義亞低溫治療：

是使用冬眠藥物和物理降溫的方法，使患者體溫降低，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮層與自主神經(jīng)系統(tǒng)受到全面良好的保護(hù)性阻滯，以減輕機(jī)體對(duì)外傷或其他病變所引起的不良反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免受過多的消耗，以達(dá)到治療目的。

國際上將低溫分為輕度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中輕度和中度低溫（28--35℃）統(tǒng)稱亞低溫。心肺復(fù)蘇后A重型顱腦損傷及術(shù)后

B大面積腦梗死腦出血C新生兒缺血缺氧性腦病D

適應(yīng)癥--以腦保護(hù)為主

亞低溫實(shí)施時(shí)機(jī)研究，文獻(xiàn)指出：越早越好*自主循環(huán)恢復(fù)后*CPR的同時(shí)（2min內(nèi)，持續(xù)24h,自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)優(yōu)于上一點(diǎn)）

亞低溫持續(xù)時(shí)間尚無標(biāo)準(zhǔn)，受個(gè)體化因素影響。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR)：恢復(fù)自主循環(huán)的心臟驟?；颊?，進(jìn)行12-24小時(shí)持續(xù)亞低溫治療；中重型顱腦損傷，建議72小時(shí)。

降溫方式1.全身體表降溫：以前擦浴，冰袋等；現(xiàn)在常用降溫毯（設(shè)定溫度，4-12h達(dá)到亞低溫的目標(biāo)溫度，但接觸面積占體表30%，時(shí)間較長，易寒顫，快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能立即顯效。）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：a.靜脈注射低溫液體：外周大靜脈，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目標(biāo)劑量，250-300mmHg加壓輸注，快速誘導(dǎo)降溫。b.血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)：新型技術(shù)，采用介入方法，將閉合的水循環(huán)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，使導(dǎo)管內(nèi)的低溫液體與周圍血液發(fā)生熱交換，達(dá)到降溫目的。（有效維持和控溫，價(jià)格，技術(shù)高而受限）

降溫方式2.體內(nèi)降溫：c.體腔降溫：（不常用）

鼻咽部噴射法（顱底骨折的顱腦創(chuàng)傷禁忌）腹腔冷灌注法（誘發(fā)心律失常）

3.體外血液降溫：（不常用）

血液經(jīng)股靜脈引出體外，冷卻后回輸（要求高，侵襲性強(qiáng)，價(jià)格貴）

降溫方式4.藥物降溫：

常用冬眠?號(hào)，（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低溫引起的寒顫，血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注。

復(fù)溫緩慢進(jìn)行，先停物理降溫，再停藥物降溫；目前臨床多采用：自然復(fù)溫a.平均每4h，升溫1℃，整個(gè)過程持續(xù)12小時(shí)以上；b.平均每5h，升溫0.5℃,35-36℃時(shí)，停留12-24h；均復(fù)溫至中心體溫不超過37℃。（復(fù)溫過快，顱內(nèi)壓反跳性增高---腦疝）若體溫不能自然恢復(fù)，可調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被等。有研究證明：控制復(fù)溫優(yōu)于自然復(fù)溫。

護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：a.肛溫反應(yīng)直腸溫度，較腦溫低0.33℃，臨床廣泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放體溫探頭，避免脫落移位（肛溫探頭插入直腸6-10cm)。c.降溫速度1-1.5℃/h為宜，4h內(nèi)肛溫降至32--35℃，達(dá)到目標(biāo)溫度后，維持，禁忌忽高忽低。d.30min巡視記錄，穩(wěn)定后可改1h，根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。

護(hù)理2.神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

密切觀察患者體溫，心率，呼吸，血壓，血氧飽和度及神志，瞳孔的變化；進(jìn)行GCS或RASS評(píng)分。觀察有無抽搐情況發(fā)生；抽搐時(shí)，減少一切刺激，護(hù)理動(dòng)作要輕；鎮(zhèn)靜藥物，冬眠合劑藥物使用控制。

黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實(shí)施與護(hù)理，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215

護(hù)理3.呼吸系統(tǒng)觀察與護(hù)理：a.低溫引起呼吸頻率，潮氣量下降，同時(shí)鎮(zhèn)靜，冬眠合劑的使用，呼吸受到抑制

---密切觀察呼吸頻率，深度，節(jié)律變化。b.低溫使呼吸減慢，分泌物粘稠

---及時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，吸痰注意無菌操作。c.肺部感染時(shí)，選用敏感抗生素。

護(hù)理4.循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

最常見并發(fā)癥：竇性心動(dòng)過緩，竇性心動(dòng)過速；溫度過低或復(fù)溫過快，甚至導(dǎo)致室顫；

---嚴(yán)密觀察心電圖改變及血壓，心率，心律變化，

備好搶救藥物和儀器。

護(hù)理5.消化系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

低溫可使胃腸蠕動(dòng)減慢，胃儲(chǔ)留及腹脹；胃腸道應(yīng)激性改變，易消化道出血。

---早期留置胃管，觀察胃液性狀，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，但注意溫度，速度等。

護(hù)理6.泌尿系統(tǒng)觀察與護(hù)理：

低溫可增加感染的發(fā)生率。

---做好會(huì)陰護(hù)理；嚴(yán)密觀察尿色，性狀，尿常規(guī)送檢；盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，保持通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.心律失常2.電解質(zhì)紊亂：

低溫期間，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，復(fù)溫后迅速回升易致高鉀血癥。---準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察尿液性狀，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及觀察臨床癥狀。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理3.監(jiān)測(cè)凝血功能低溫時(shí)，可使血小板減少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙。---監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，血常規(guī)，皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4.血糖監(jiān)測(cè)：

低溫時(shí)，胰島素分泌減少，組織對(duì)胰島素敏感性降低，易出現(xiàn)高血糖；同時(shí)組織無氧代謝增加，使乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。---密切監(jiān)測(cè)血糖，防止血糖過高。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5.壓瘡和凍傷的預(yù)防：

低溫使皮膚肌肉血管收縮，血液循環(huán)差；降溫毯上墊中單，避免皮膚直接接觸；

1-2h翻身拍背一次，觀察肢體溫度，顏色和末梢循環(huán)，避免凍傷。

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理6.感染：

如肺部感染，預(yù)防VAP等。感謝聆聽!

贈(zèng)送以下課件19*

我們家的男子漢導(dǎo)入一導(dǎo)入二池塘邊的榕樹上，知了在聲聲叫著夏天。操場(chǎng)邊的秋千上，只有那蝴蝶停在上面。黑板上老師的粉筆，還在拼命嘰嘰喳喳寫個(gè)不停。等待著下課，等待著放學(xué)，等待游戲的童年。童年（節(jié)選）導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回小小男子漢作者簡介王安憶，1954年生于江蘇南京，當(dāng)代作家、文學(xué)家。1996年發(fā)表個(gè)人代表作《長恨歌》，獲得第五屆茅盾文學(xué)獎(jiǎng)。2004年，《發(fā)廊情話》獲第三屆魯迅文學(xué)優(yōu)秀短篇小說獎(jiǎng)。主要作品：中短篇小說《雨，沙沙沙》《小城之戀》《小鮑莊》，長篇小說《長恨歌》《紀(jì)實(shí)與虛構(gòu)》《啟蒙時(shí)代》等。初讀課文快速讀課文，疏通字詞，結(jié)合課文內(nèi)容說一說：課文中的小標(biāo)題有什么作用？便于讀者快速而準(zhǔn)確地把握主要內(nèi)容。吸引讀者，激發(fā)讀者的閱讀興趣。字詞學(xué)習(xí)安徽謎語嘴唇

高尚吃葷倔強(qiáng)囑咐沮喪情緒

吭聲

嘹亮

妨礙輪廓讀一讀安徽

謎語

嘴唇

高尚吃葷

倔強(qiáng)

囑咐

沮喪情緒

吭聲

嘹亮

妨礙輪廓徽葷謎唇尚倔強(qiáng)囑咐沮緒嘹吭妨廓_____爽快。_____形容事物很風(fēng)行。_____（性情）剛強(qiáng)不屈。________沒有事先商量而彼此見解或行動(dòng)一致。_____使事情不能順利進(jìn)行；阻礙。在文中找到相應(yīng)的詞語。爽氣風(fēng)靡倔強(qiáng)不約而同妨礙快速瀏覽課文，說一說：“我們家的男子漢”指的是誰？課文精講姐姐的孩子小組合作讀課文，說一說：作者講了“我們家的男子漢”的哪些方面的事情？他對(duì)食物的興趣他對(duì)獨(dú)立的要求他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著快速讀這一部分，從這一部分可以看出“男子漢”的哪些特點(diǎn)？你從哪里看出來的？他對(duì)食物的興趣“他吃飯很爽氣?！睅谋Ｄ愤@么說他。確實(shí)，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。他對(duì)所有的滋味都有興趣……爽氣、專注，對(duì)食物有著濃厚的興趣。自由讀這一部分，從這一部分又可以看出“男子漢”的哪些特點(diǎn)？你從哪里看出來的？他對(duì)獨(dú)立的要求不知從什么時(shí)候起，和他出去，他不愿讓人牽他的手了。一只胖胖的小手在我的手掌里，像一條倔強(qiáng)的活魚一樣掙扎著。不安于被大人呵護(hù)，開始追求獨(dú)立。一只胖胖的小手在我的手掌里，像一條倔強(qiáng)的活魚一樣掙扎著。這里運(yùn)用了什么修辭手法來表現(xiàn)他的特點(diǎn)？

一只胖胖的小手在我的手掌里，像一條倔強(qiáng)的活魚一樣掙扎著。比喻讀一讀“男子漢”嘗試買山楂片的片段，說一說：他在追求獨(dú)立的過程中，心理發(fā)生了哪些變化？他攥著錢，走近了柜臺(tái)，忽然又膽怯起來。他神情有點(diǎn)兒緊張，勇敢地開口了：“同志，買，買，買……”他好久沒說話，潦草地吃著山楂片，神情有些沮喪。膽怯緊張勇敢嘗試獨(dú)立買東西，以失敗告終。沮喪再讀一讀“男子漢”買橘子水的片段，從這一片段你看到了一個(gè)怎樣的男孩？堅(jiān)持獨(dú)立，渴望自我價(jià)值得到認(rèn)可。買山楂片和橘子水時(shí)，“我”是怎么做的？表現(xiàn)了“我”怎樣的心理？我終于忍不住了：“買一包山楂片?！蔽液芟胱哌^去幫他叫一聲“同志”，可最后還是忍住了?！叭滩蛔　笔恰拔摇辈蝗绦目吹剿氖?，他的獨(dú)立的要求受挫。這是對(duì)“男子漢”的關(guān)心和愛護(hù)?！叭套×恕笔且S護(hù)“男子漢”要求獨(dú)立的自尊，是對(duì)“男子漢”的理解和尊重。這也是對(duì)“男子漢”的關(guān)心和愛護(hù)，也正是有了這種關(guān)心和愛護(hù)，“男子漢”才能真正成長。讀一讀、說一說：這一部分作者主要通過哪幾個(gè)事例來表現(xiàn)“他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著”？他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著上托兒所回安徽讀一讀“男子漢”上托兒所的片段，從這一片段你看到了一個(gè)怎樣的男孩？鎮(zhèn)定、剛強(qiáng)去的那天早晨，他一聲不吭，很鎮(zhèn)靜地四下打量著……可是他明白了自己不得不去，也就坦然地接受了這個(gè)現(xiàn)實(shí)，不作任何無效的掙扎。上托兒所淘氣、調(diào)皮然而，他迅速地熟悉起來，開始交朋友，打架。每天去接他，都要聽老師幾句抱怨。走的前一天，他對(duì)外婆說：“外婆，你不要我了，把我扔出去了?！薄阉粼谠屡_(tái)上。他著急地喊起來：“我怎么辦呢？”……他仍然很著急，認(rèn)為自己是非走不可的。讀一讀“男子漢”回安徽的片段，從這一片段你看到了一個(gè)怎樣的男孩？懂事、明事理回安徽他勇敢地抓住窗框，兩只腳有力地蹬著車廂，攀上了窗口。窗口邊的旅客不約而同地伸手去抱他。他推開那些妨礙他的手，抓住一雙最得力的，躥進(jìn)了車廂，淹沒在擁擠的人群里了。勇敢、沉著“男子漢”成長檔案成長趣事個(gè)性特點(diǎn)他對(duì)食物的興趣有耐心、貪吃、天真他對(duì)獨(dú)立的要求渴望獨(dú)立他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著沉著、剛強(qiáng)、坦然、勇敢這就是我們家的男子漢?？粗稽c(diǎn)兒一點(diǎn)兒長大，他的臉盤的輪廓，他的手掌上的細(xì)紋，他的身體，他的力氣，他的智慧，他的性格，還有他的性別，那樣神秘地一點(diǎn)兒一點(diǎn)兒鮮明，突出，擴(kuò)大，再擴(kuò)大，實(shí)在是一件最最奇妙的事情。作者對(duì)“我們家的男子漢”有著怎樣的情感？你從哪里看出來的？最后一個(gè)自然段通過表現(xiàn)作者對(duì)“男子漢”的長期、細(xì)致的觀察，體現(xiàn)出作者對(duì)這個(gè)孩子的關(guān)愛之情。嘗試用較快的速度回顧課文。結(jié)合課文中的小標(biāo)題，說說為什么稱這個(gè)孩子為“男子漢”。姐姐的兒子盡管只有四歲，但他堅(jiān)強(qiáng)、獨(dú)立、勇敢、沉著，具備“男子漢”的品質(zhì)，因此作者稱他為“我們家的男子漢”。純真可愛健康成長我們家