202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：創(chuàng)傷評分方法課件01前言02病例介紹03護理評估：用評分系統(tǒng)“翻譯”創(chuàng)傷04護理診斷：從評分到問題的精準映射05護理目標與措施：用評分指導(dǎo)精準干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護理：評分動態(tài)變化的“預(yù)警信號”07健康教育：從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)08總結(jié)目錄01PARTONE前言前言我在急診重癥監(jiān)護室工作了十二年，見過太多生死一線的創(chuàng)傷患者——車禍后的血肉模糊、高處墜落的復(fù)合損傷、重物砸壓的肢體變形……每一次，當(dāng)救護車鳴笛駛?cè)耄瑩?dān)架上的患者帶著血跡和呻吟被推進搶救室時，我的心跳都會不自覺地加快。但多年的經(jīng)驗告訴我，慌亂解決不了問題，真正能救命的，是一套科學(xué)、系統(tǒng)且快速的評估方法。創(chuàng)傷評分，就是這套方法的核心工具。它像一把“標尺”，能在最短時間內(nèi)量化患者的損傷程度，指導(dǎo)我們決定“先救哪根血管”“是否需要立即手術(shù)”“能否轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院”。記得有一次，凌晨三點接收了一位車禍患者，當(dāng)時他面色蒼白、呼吸急促，但意識還清醒。如果僅憑肉眼觀察，很容易低估他的病情；但通過GCS（格拉斯哥昏迷評分）、AIS（簡明損傷定級）和ISS（損傷嚴重度評分）的聯(lián)合應(yīng)用，我們很快發(fā)現(xiàn)他的腹腔內(nèi)出血評分高達5分（AIS-5級），合并顱腦損傷GCS12分，最終ISS總分25分（屬于嚴重創(chuàng)傷）。正是這串?dāng)?shù)字，讓我們在5分鐘內(nèi)啟動了多學(xué)科搶救，為患者爭取到了黃金救治時間。前言今天，我想以最真實的臨床視角，結(jié)合一個我親手參與搶救的病例，和大家聊聊創(chuàng)傷評分方法——它不僅是一串?dāng)?shù)字，更是連接“觀察”與“決策”的橋梁，是急診護士必須掌握的“救命密碼”。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年7月15日，周六晚8點20分，急診大廳的紅燈突然亮起?！?20來電：男性患者，32歲，車禍傷，傷后30分鐘，現(xiàn)場已止血，正在轉(zhuǎn)運！”我和同事迅速推著急救車沖向入口。12隨車醫(yī)生快速匯報：“現(xiàn)場生命體征：血壓95/60mmHg，心率115次/分，呼吸28次/分，SpO?92%（未吸氧）；初步檢查：右股骨骨折，頭皮裂傷，腹部壓痛（+），反跳痛（±），肝區(qū)叩擊痛（+）。”3患者被抬下車時，我第一眼看到的是他蜷曲的右腿——大腿中段明顯畸形，皮膚有3cm×5cm的挫裂傷，鮮血浸透了紗布；左側(cè)額顳部有一道長約8cm的頭皮裂傷，血正順著臉頰往下滴；他的右手緊捂腹部，表情痛苦，但還能斷斷續(xù)續(xù)說話：“疼……肚子快炸了……”病例介紹推往搶救室的途中，我注意到患者的意識狀態(tài)：能準確回答“叫什么名字”“哪里疼”，但反應(yīng)稍遲鈍。這些細節(jié)，都需要在后續(xù)的護理評估中通過創(chuàng)傷評分系統(tǒng)逐一量化。03PARTONE護理評估：用評分系統(tǒng)“翻譯”創(chuàng)傷護理評估：用評分系統(tǒng)“翻譯”創(chuàng)傷創(chuàng)傷評分的核心是“量化”——把患者的意識、生命體征、解剖損傷等抽象表現(xiàn)轉(zhuǎn)化為可比較、可追蹤的數(shù)字。針對這位患者，我們分三步完成評估：第一步：院前快速評估——CRAMS評分（循環(huán)、呼吸、腹部、運動、語言）CRAMS適用于院前或急診初期的快速篩查，每項0-2分，總分≤8分提示重傷。循環(huán)（C）：收縮壓95mmHg（≥90分=2分）；呼吸（R）：呼吸28次/分（規(guī)律=2分）；腹部（A）：壓痛（+）、反跳痛（±）（無板狀腹=1分）；運動（M）：右下肢不能自主活動（被動活動痛=1分）；語言（S）：能對答但遲鈍（回答切題=2分）；總分：2+2+1+1+2=8分（臨界值，需警惕病情進展）。：意識狀態(tài)評估——GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）GCS是評估顱腦損傷的“金標準”，包括睜眼、語言、運動三項，總分3-15分，≤8分為重度昏迷。睜眼反應(yīng)：疼痛刺激后自主睜眼（4分）；語言反應(yīng)：能回答問題但不切題（如問“年齡”答“疼”）（4分）；運動反應(yīng)：刺痛時能定位疼痛部位（5分）；總分：4+4+5=13分（中度腦損傷，需動態(tài)監(jiān)測）。第三步：解剖損傷評估——AIS-ISS評分（簡明損傷定級-損傷嚴重度評分）AIS將人體分為9個區(qū)域（頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表），每個區(qū)域損傷按1（輕度）-6（致命）定級；ISS取3個最高AIS區(qū)域的平方和，≥16分為嚴重創(chuàng)傷。：意識狀態(tài)評估——GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）頭部：頭皮裂傷（AIS-1）；腹部：肝區(qū)叩擊痛+壓痛（高度懷疑肝挫傷，AIS-3）；右下肢：股骨骨折（AIS-3）；ISS=32+32+12=9+9+1=19分（≥16分，需緊急干預(yù)）。通過這三步評估，我們得出結(jié)論：患者為“多發(fā)傷（腹部閉合傷、右股骨骨折、頭皮裂傷），ISS19分（嚴重創(chuàng)傷），存在失血性休克風(fēng)險”。這些數(shù)字像一盞盞警示燈，為后續(xù)護理診斷和搶救方案提供了明確方向。04PARTONE護理診斷：從評分到問題的精準映射護理診斷：從評分到問題的精準映射01020304護理診斷不是“拍腦袋”得出的，而是基于評估結(jié)果的邏輯推導(dǎo)。結(jié)合這位患者的評分和臨床表現(xiàn)，我們列出了以下核心問題：依據(jù)：血壓95/60mmHg（低于正常），心率115次/分（代償性增快），ISS評分提示腹部AIS-3（潛在出血源）。05依據(jù)：患者主訴“肚子快炸了”“腿疼”，GCS語言反應(yīng)4分（疼痛影響表達），CRAMS腹部評分1分（壓痛）。有效循環(huán)血容量不足與腹腔內(nèi)出血、右下肢開放性損傷有關(guān)急性疼痛與右股骨骨折、頭皮裂傷、腹部挫傷有關(guān)有失血性休克的危險與多發(fā)傷導(dǎo)致的持續(xù)出血有關(guān)06護理診斷：從評分到問題的精準映射依據(jù)：ISS19分（嚴重創(chuàng)傷），心率＞100次/分，SpO?92%（缺氧代償）。010203焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、疼痛有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“我會不會死”，家屬在搶救室外哭泣，GCS語言反應(yīng)4分（情緒影響認知）。05PARTONE護理目標與措施：用評分指導(dǎo)精準干預(yù)護理目標與措施：用評分指導(dǎo)精準干預(yù)護理目標必須“可衡量、可操作”，而措施則要緊扣評分結(jié)果，針對性解決問題。目標1：2小時內(nèi)糾正有效循環(huán)血容量不足，血壓≥100/60mmHg，心率≤100次/分措施：建立2條靜脈通路（18G留置針），一條快速輸注乳酸林格液（初始500ml/30分鐘），另一條準備輸血（配血結(jié)果回報后輸注紅細胞2U）；持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP），每5分鐘記錄1次；觀察尿量（留置導(dǎo)尿），目標≥0.5ml/kg/h（患者65kg，目標≥32.5ml/h）；動態(tài)復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注HGB、HCT），每1小時1次。護理目標與措施：用評分指導(dǎo)精準干預(yù)目標2：30分鐘內(nèi)疼痛評分（NRS）從8分降至4分以下措施：評估疼痛部位：右大腿（NRS8分）、腹部（NRS7分）、頭部（NRS5分）；右下肢制動（使用夾板固定，減少骨折端移位刺激）；靜脈注射芬太尼0.05mg（注意呼吸抑制，監(jiān)測SpO?）；分散注意力：與患者對話（“你平時喜歡做什么？”），降低疼痛敏感度。目標3：4小時內(nèi)排除失血性休克，乳酸≤2mmol/L，堿剩余（BE）≥-2mmol/L措施：護理目標與措施：用評分指導(dǎo)精準干預(yù)每30分鐘監(jiān)測乳酸、BE（血氣分析）；觀察皮膚溫度、色澤（溫暖干燥提示灌注改善）；觸診毛細血管再充盈時間（≤2秒為正常）；若血壓持續(xù)下降（收縮壓＜90mmHg），立即啟動“損傷控制復(fù)蘇”（補充冷沉淀、血小板）。目標4：1小時內(nèi)緩解焦慮，患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定措施：向患者解釋“我們正在用最好的方法救你，現(xiàn)在血壓在上升，疼痛會慢慢減輕”；允許家屬留1人在搶救室旁（穿隔離衣），握住患者的手；用簡單語言告知下一步操作（“馬上做CT，我們會推著你去，全程有護士陪著”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理：評分動態(tài)變化的“預(yù)警信號”并發(fā)癥的觀察及護理：評分動態(tài)變化的“預(yù)警信號”創(chuàng)傷患者的病情像天氣一樣多變，即使初始評分穩(wěn)定，也可能因二次損傷（如遲發(fā)性脾破裂）或并發(fā)癥（如ARDS）急轉(zhuǎn)直下。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：失血性休克（最緊急）觀察要點：血壓進行性下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L、意識模糊（GCS＜12分）；護理：立即加快補液（晶膠比1:1）、聯(lián)系血庫緊急輸血、準備手術(shù)（通知普外科急會診）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜90%（吸氧后）、血氣分析PaO?/FiO?＜300mmHg；護理：調(diào)整氧療方式（高流量鼻導(dǎo)管→無創(chuàng)通氣→氣管插管）、半臥位（30）、限制晶體液輸入（避免肺水腫）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：右下肢腫脹（周徑較對側(cè)增粗＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（被動背屈踝關(guān)節(jié)疼痛）；護理：使用氣壓治療（每2小時1次）、低分子肝素抗凝（無禁忌證時）、避免腘窩受壓（墊軟枕）。感染（最常見）觀察要點：體溫＞38.5℃、白細胞＞12×10?/L、傷口滲液（膿性、有異味）；護理：嚴格無菌換藥（右下肢傷口每8小時1次）、留取滲液培養(yǎng)（針對性使用抗生素）、加強營養(yǎng)（補充蛋白質(zhì)，如靜脈輸注氨基酸）。07PARTONE健康教育：從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)健康教育：從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)創(chuàng)傷患者的康復(fù)不是從出院開始，而是從搶救室就已啟動。我們針對患者和家屬做了以下教育：1對患者（意識清醒后）：2“現(xiàn)在你的右大腿打了夾板，不要自己挪動，否則可能加重骨折；3咳嗽時用手護住腹部（示范：雙手交叉壓在傷口上），減少疼痛；4覺得疼了就告訴我們，止痛藥可以按時用，不會成癮；5等情況穩(wěn)定后，我們會教你做踝泵運動（勾腳、伸腳），預(yù)防腿腫?！?對家屬：7“他現(xiàn)在需要安靜，盡量少問‘疼不疼’‘會不會殘疾’，多鼓勵他‘醫(yī)生說你恢復(fù)得很好’；8健康教育：從“救命”到“康復(fù)”的延續(xù)探視時間每次不超過10分鐘，避免交叉感染；01.準備飲食時，先從米湯、粥開始，等醫(yī)生說能吃了，再逐漸加雞蛋、魚肉；02.如果他晚上睡不著，可以輕輕拍拍他的背，不要隨便給吃安眠藥?！?3.08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起這位患者的搶救過程，我最深的感受是：創(chuàng)傷評分不是冰冷的數(shù)字游戲，而是急診護士的“第二雙眼睛”。它讓我們在一片混亂中快速抓住關(guān)鍵問題，在病情變化時及時調(diào)整策略，在與家屬溝通時更有依據(jù)。從CRAMS到GCS，從AIS到ISS，這些評分系統(tǒng)就像一套“組合拳”——院前快速篩查用CRAMS，意識評估靠GCS，解剖損傷看AIS-ISS。而作為護士，我們不僅要“會算分”，更要“懂評分背后的意義”：一個GCS評分下降2分，可能意味著顱內(nèi)出血在擴大；一個IS