一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學影像診斷入門：宮外孕影像診斷課件01前言ONE前言我在急診和婦產(chǎn)科輪轉的那幾年，宮外孕（異位妊娠）的病例見過太多了。記得有個夜班，一位28歲的姑娘捂著肚子沖進搶救室，面色蒼白地說“月經(jīng)推遲10天，今天突然下腹痛”。當時她的血壓已經(jīng)降到80/50mmHg，我們邊補液邊推床去做超聲，屏幕上子宮里沒見孕囊，右側附件區(qū)卻有個混雜回聲包塊，盆腔大量積液——典型的宮外孕破裂出血。那次搶救讓我深刻意識到：宮外孕是婦產(chǎn)科最兇險的急腹癥之一，早期識別、精準診斷直接關乎患者生命。對于剛入行的影像科或婦產(chǎn)科新手來說，宮外孕的影像診斷是繞不開的“必修課”。它不僅需要掌握超聲、CT、MRI等影像技術的特點，更要結合臨床表現(xiàn)、血HCG（人絨毛膜促性腺激素）水平綜合判斷。今天，我想用一個真實病例為線索，帶大家從影像診斷的“入門”視角，一步步拆解宮外孕的護理全流程——從識別到干預，從觀察到教育，讓理論“活”起來。02病例介紹ONE病例介紹先給大家講一個我參與護理的典型病例：患者李女士，32歲，G2P1（孕2次產(chǎn)1次），因“停經(jīng)42天，突發(fā)右下腹痛4小時”急診入院。她主訴近3天有少量陰道出血，自以為是“月經(jīng)不調”，未在意；4小時前彎腰搬重物后，右下腹突然刀割樣劇痛，伴惡心、出冷汗，在家屬攙扶下急診就診。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏110次/分（偏快），血壓90/60mmHg（偏低），面色蒼白，痛苦面容，全腹壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，移動性濁音（+）（提示腹腔內有積液）。婦科檢查：陰道后穹窿飽滿、觸痛（+），宮頸舉痛（+）（這是宮外孕的典型體征，牽拉宮頸時刺激了病變的輸卵管）。病例介紹輔助檢查：血HCG3800IU/L（正常宮內孕此時應＞5000IU/L，提示可能為異位妊娠）；血常規(guī)：血紅蛋白95g/L（輕度貧血，提示有慢性失血可能），白細胞11×10?/L（輕度升高，需警惕感染或應激）。急診經(jīng)陰道超聲（TVS）結果：子宮大小正常，宮腔內未見孕囊；右側附件區(qū)可見3.5cm×3.0cm混合回聲包塊，邊界不清，內可見不規(guī)則無回聲區(qū)（考慮輸卵管妊娠破裂出血）；盆腔內探及深約4.2cm液性暗區(qū)（提示腹腔積血）。結合病史、體征及影像，初步診斷為“右側輸卵管妊娠破裂，腹腔內出血”，立即開通靜脈通路、備血，急診行腹腔鏡下右側輸卵管切除術。這個病例像一面鏡子——它直觀展現(xiàn)了宮外孕“典型但不唯一”的臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血“三聯(lián)征”中，腹痛是最關鍵的癥狀；而超聲作為一線影像檢查，直接“捕捉”到了異位妊娠的病灶和出血證據(jù)。03護理評估ONE護理評估從護士的視角看，護理評估是后續(xù)干預的“地基”。針對宮外孕患者，我們需要從“病史-癥狀-體征-輔助檢查”四個維度立體分析，尤其要關注影像結果與臨床表現(xiàn)的“匹配度”。病史評估重點追問：末次月經(jīng)時間（計算停經(jīng)天數(shù)）、既往孕產(chǎn)史（有輸卵管炎、宮外孕史的患者風險更高）、避孕方式（宮內節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥可能增加異位妊娠概率）、近期有無腹痛或陰道流血（慢性失血可能掩蓋急性破裂的病情）。李女士既往順產(chǎn)1次，無宮外孕史，但2年前曾患“盆腔炎”（輸卵管炎是宮外孕的高危因素），這為她的病情埋下了伏筆。癥狀與體征評估腹痛：是90%以上患者的首發(fā)癥狀。未破裂時多為一側下腹隱痛（輸卵管膨脹引起）；破裂時突發(fā)撕裂樣劇痛（血液刺激腹膜），可放射至肩背部（膈肌受刺激的“牽涉痛”）。李女士的“刀割樣劇痛”正是破裂的信號。01休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降（如李女士入院時血壓90/60mmHg），與腹腔內出血量直接相關。需注意：有些患者腹腔內出血量大（如盆腔積液＞4cm），但陰道流血量少，易被忽視。03陰道流血：多為點滴狀、深褐色，量少（與月經(jīng)不同），是胚胎死亡后激素下降引起的子宮內膜剝離。需與“月經(jīng)”鑒別——若“月經(jīng)”量少、持續(xù)時間異常，需警惕宮外孕。02輔助檢查評估血HCG：動態(tài)監(jiān)測是關鍵。正常宮內孕每48小時HCG增長＞66%，而異位妊娠或胚胎發(fā)育不良時增長緩慢（如李女士HCG3800IU/L，低于同孕周宮內孕水平）。超聲：經(jīng)陰道超聲（TVS）分辨率更高，可更早發(fā)現(xiàn)孕囊（停經(jīng)35天左右即可探測）。典型表現(xiàn)：宮腔內無孕囊，附件區(qū)見“環(huán)狀高回聲”（妊娠囊）或混合回聲包塊，盆腔積液（積血）。若超聲未探及明確包塊，但血HCG陽性、腹腔有積液，需警惕“隱匿性宮外孕”。后穹窿穿刺：抽出不凝血（血液不凝固是因為腹腔內纖溶酶作用）可確診腹腔內出血，但陰性不能排除（可能未穿到積血區(qū)）。李女士因超聲已明確盆腔積液，未行此操作。通過這一系列評估，我們能快速判斷患者是“穩(wěn)定型”（未破裂、無明顯內出血）還是“急危型”（破裂、大出血），從而決定是保守治療（如甲氨蝶呤）還是手術干預。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結果，宮外孕患者的護理診斷需緊扣“生理-心理-社會”多維度需求。以李女士為例，我們列出了以下核心問題：在右側編輯區(qū)輸入內容1.潛在并發(fā)癥：失血性休克與輸卵管妊娠破裂致腹腔內出血有關李女士入院時血壓偏低（90/60mmHg）、脈搏快（110次/分），盆腔積液深4.2cm（提示出血量約800-1000ml），存在休克風險。急性疼痛與輸卵管妊娠破裂、血液刺激腹膜有關她主訴“右下腹痛4小時”，查體有壓痛、反跳痛，疼痛評分（NRS）6分（中度疼痛）。焦慮/恐懼與突發(fā)疾病、擔心手術風險及生育影響有關李女士入院時反復詢問“會不會影響以后懷孕？”“手術危險嗎？”，情緒緊張，睡眠差（術前一晚僅睡2小時）。知識缺乏（特定）缺乏宮外孕相關知識及術后注意事項她坦言“以為月經(jīng)推遲是累的，沒想到是宮外孕”，對疾病的病因、治療及預防幾乎不了解。這些診斷不是孤立的——失血性休克是最緊急的“生死線”，疼痛會加劇焦慮，而知識缺乏可能影響術后康復。護理時需“抓重點、顧全局”。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。針對李女士的診斷，我們制定了以下目標及對應措施：目標1：患者4小時內生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，脈搏≤100次/分），未發(fā)生失血性休克。措施：立即建立2條靜脈通路（一條快速補液，一條輸注止血藥/血制品），遵醫(yī)囑輸注平衡鹽溶液1000ml擴容，備紅細胞2U（李女士血紅蛋白95g/L，雖未達到輸血閾值，但考慮持續(xù)出血風險，提前備血）。每15-30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度（SPO?），觀察意識狀態(tài)（如煩躁、淡漠提示休克加重）。李女士入院后30分鐘血壓升至95/65mmHg，脈搏100次/分，提示補液有效。護理目標與措施絕對臥床，取平臥位（抬高下肢15，增加回心血量），避免按壓腹部（防止包塊再次破裂）。目標2：患者2小時內疼痛緩解（NRS評分≤3分）。措施：非藥物干預：分散注意力（播放輕音樂）、指導深呼吸（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒），李女士嘗試后自述“沒那么疼得慌了”。藥物干預：遵醫(yī)囑肌注哌替啶50mg（適用于診斷明確的急腹癥），用藥30分鐘后評估疼痛評分降至2分。目標3：患者術前焦慮緩解（SAS焦慮自評量表評分＜50分）。措施：護理目標與措施主動溝通：“李姐，我知道您現(xiàn)在又疼又擔心，但我們科做過很多類似手術，技術很成熟。您看，血壓已經(jīng)穩(wěn)住了，手術能很快止住出血。”（用具體數(shù)據(jù)和積極信息安撫）。家屬參與：指導家屬握住她的手，輕聲安慰“我們都在這兒陪你”，李女士后來告訴我：“家屬的手一握，心里踏實多了?！蹦繕?：患者術前能復述宮外孕的主要病因及術后注意事項。措施：用簡單易懂的語言解釋：“您的輸卵管之前有炎癥，可能影響了受精卵的移動，導致它‘卡’在輸卵管里，時間長了就破了出血。術后要注意休息，1個月內別同房，下次懷孕前最好查一下輸卵管通暢度。”（結合她的病史，針對性講解）。發(fā)放圖文手冊（附超聲圖像對比：正常孕囊vs宮外孕包塊），幫助理解。護理目標與措施這些措施的核心是“急則治其標，緩則治其本”——先穩(wěn)定生命體征，再處理疼痛和心理問題，最后通過教育預防復發(fā)。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理宮外孕的并發(fā)癥多與“出血”和“感染”相關，護理時需“眼尖、手快、心細”。失血性休克這是最兇險的并發(fā)癥，多發(fā)生在破裂后。觀察要點：生命體征：血壓＜90/60mmHg、脈搏＞120次/分、SPO?＜95%（提示缺氧）。癥狀：面色蒼白、四肢濕冷、意識模糊（如從煩躁轉為淡漠）。腹腔積液：超聲復查盆腔積液深度增加（如李女士術前超聲積液4.2cm，若術中發(fā)現(xiàn)積血1500ml，需警惕持續(xù)出血）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)休克征兆，立即加快補液、通知醫(yī)生，準備急診手術（李女士入院后1小時即送手術室，術中證實右側輸卵管壺腹部破裂，積血約1200ml）。術后感染包括盆腔感染、切口感染等。觀察要點：01體溫：術后3天內體溫＜38.5℃多為吸收熱，若持續(xù)＞38.5℃或術后3天發(fā)熱，需警惕感染。02切口：紅腫、滲液、壓痛（李女士術后第2天切口敷料干燥，無滲液）。03陰道分泌物：異味、膿性（正常應為淡血性，量漸少）。04護理：遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），每日2次會陰擦洗，指導患者勤換衛(wèi)生墊（避免逆行感染）。05心理創(chuàng)傷部分患者因失去胚胎或輸卵管（如李女士切除右側輸卵管）產(chǎn)生抑郁情緒。觀察要點：沉默寡言、失眠、自責（“要是早點來醫(yī)院就好了”）。護理：主動傾聽（“我理解你現(xiàn)在很難過”），聯(lián)合家屬支持（“您還年輕，左側輸卵管還能用，下次懷孕前我們幫您評估”），必要時聯(lián)系心理科會診。07健康教育ONE健康教育宮外孕的復發(fā)率約10%，且再次妊娠宮外孕風險增加2-4倍，健康教育是“防復發(fā)”的關鍵。我們從“院前-院中-院后”三階段展開：院前（未患病時）：預防為主普及盆腔炎防治：避免不潔性生活，及時治療陰道炎（如支原體、衣原體感染），減少輸卵管炎風險。正確避孕：避免頻繁使用緊急避孕藥（可能影響輸卵管蠕動），宮內節(jié)育器需定期檢查位置。院中（治療期間）：配合治療保守治療患者（未破裂、HCG＜2000IU/L）：需絕對臥床，避免突然改變體位（如快速轉身、用力排便），以防包塊破裂；每周復查血HCG（需降至＜5IU/L才算治愈）、超聲（觀察包塊縮小情況）。手術患者：術后6小時可少量飲水，肛門排氣后逐步過渡到流質-半流質-普食（忌辛辣、脹氣食物）；盡早下床活動（術后24小時），預防腸粘連。3.院后（出院后）：科學備孕避孕指導：術后3-6個月避免懷孕（讓身體恢復），可選擇避孕套避孕（避免藥物影響）。孕前檢查：計劃懷孕前3個月行輸卵管造影（評估輸卵管通暢度），若左側輸卵管通而不暢，可考慮輔助生殖（如試管嬰兒）。院中（治療期間）：配合治療早孕期監(jiān)測：一旦停經(jīng)，立即查尿HCG+超聲（停經(jīng)35天左右），確認孕囊位置，避免再次宮外孕。李女士出院時，我們給她留了聯(lián)系卡：“下次月經(jīng)干凈后3-7天來做輸卵管造影，有腹痛、出血隨時打電話?！彼罩ㄕf：“這次真是撿了條命，以后一定聽你們的?！?8總結ONE總結寫這篇課件時，我總想起李女士術后復查時的笑臉——她左側輸卵管通暢