第五章利尿藥和脫水藥作用于腎臟，促進電解質(zhì)和水的排出，增加尿量，消除水腫。學(xué)習(xí)目標(biāo)

利尿藥是一類廣泛應(yīng)用于治療各種水腫、高血壓和慢性心衰等疾病的藥物。脫水藥利用其滲透性利尿用于腦水腫等疾病的治療。本章學(xué)習(xí)的重點是呋塞米、氫氯噻嗪的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治，比較各類利尿藥、脫水藥的作用特點，學(xué)會本類藥物的用藥護理。

第一節(jié)利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（一）增加腎小球的濾過（二）減少腎小管和集合管的重吸收（三）影響腎小管和集合管的分泌二、常用的利尿藥（一）高效能利尿藥（二）中效能利尿藥（三）低效能利尿藥一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿的生成包括腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌。（一）腎小球的濾過

腎小球濾過的液體（原尿）成人每天約180L，但每日排出的終尿僅為1~2L，可見99%以上的原尿被腎小管和集合管重吸收，所以利尿藥對腎小球濾過的影響臨床實際意義不大。

（二）腎小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。3、遠曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。遠曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。二、常用利尿藥的分類、作用部位及機制機制藥物

主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠曲小管及集合管競爭醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換

低效利尿藥呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+

同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥氫氯噻嗪遠曲小管近段(皮質(zhì)部)

中效利尿藥2、擴張血管（1）擴張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴張小靜脈------回心血減少；

擴張小動脈------降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。

從而降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫。2.急性肺水腫和腦水腫。3.急、慢性腎衰竭。4.加速某些毒物的排泄：長效巴比妥類、水楊酸類、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。5.高鈣血癥：抑制Ca2+的重吸收，降低血鈣。【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂

低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥及低血壓，長期應(yīng)用可引起低血鎂。預(yù)防：補充鉀鹽，或加服留鉀利尿藥——螺內(nèi)酯。

缺鎂可誘發(fā)缺鉀，兩者同時存在，必須先糾正低血鎂。2.耳毒性——注意！眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾——避免與氨基苷類（鏈霉素為代表）抗生素合用。3.高尿酸血癥——誘發(fā)或加重痛風(fēng)。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。5、其他：偶致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞及血小板減少等過敏反應(yīng)和骨髓抑制等。2.關(guān)于呋塞米的不良反應(yīng)，下列哪項是錯誤的A.高鉀血癥B.耳毒性C.低氯性堿血癥D.高尿酸血癥E.胃腸道反應(yīng)3.治療急性肺水腫的藥物是A.氫氯噻嗪B.螺內(nèi)酯C.氨苯蝶啶D.呋塞米E.阿米洛利腎小球

腎臟泌尿生理及利尿藥的作用部位Na+2Cl－K+Na+2Cl－K+Na+K+Na+Cl－乙酰唑胺呋塞米噻嗪類氨苯喋啶2）輕度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交換減弱而利尿。3）減少尿酸排泄，促進Ca2+重吸收及促進Mg2+的排出?！九R床應(yīng)用】1.水腫：輕、中度心源性水腫的首選藥物，也是慢性心功能不全的主要治療藥物之一。2.高血壓。3.尿崩癥?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鈉、低血氯等，其中低血鉀較常見，應(yīng)補鉀，或合用留鉀利尿藥?？梢鹧鄙摺斡不呱饔?，以防肝昏迷。2.高尿酸血癥——痛風(fēng)患者慎用。3.代謝變化——糖尿病、高脂血癥患者慎用。4、其他（三）低效利尿劑1.氨苯蝶啶——留鉀利尿藥作用于遠曲小管遠端和集合管，直接阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收；同時抑制Na+-K+交換，使鈉的排出增加而利尿，同時伴有血鉀升高。利尿作用弱，常與噻嗪類排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。2.阿米洛利

保鉀利尿藥中作用最強，無降壓作用。常與排鉀利尿藥合用——治療頑固性水腫。3.螺內(nèi)酯（安體舒通）作用在遠曲小管和集合管，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競爭性與胞漿中的醛固酮受體結(jié)合，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用——排鈉留鉀利尿?！九R床應(yīng)用】作用弱而緩慢。常與其他利尿藥合用。1.主要用于醛固酮升高的頑固性水腫——肝硬化（肝臟滅活醛固酮能力減弱）及腎病綜合征（腎臟疾病繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂，醛固酮增多）。2.充血性心力衰竭利尿、維持鉀平衡、逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)作用。【不良反應(yīng)】1.高血鉀——保鉀排鈉。2.性激素樣副作用。3.頭痛、困倦與精神紊亂等。

第二節(jié)脫水藥甘露醇【藥理作用】1.脫水作用：降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。2.利尿作用：組織脫水——血容量增加，腎小球濾過率提高。通過腎小管時又不被重吸收——減少水重吸收——滲透性利尿?！九R床應(yīng)用】1.腦水腫：首選。2.青光眼：急性發(fā)作及手術(shù)前降眼壓。3.急性腎衰竭：與強效利尿藥合用。螺內(nèi)酯臨床常用于治療A.腦水腫B.急性腎功能衰竭C.醛固酮增高引起的水腫D.尿崩癥E.高血壓

能抑制尿液的稀釋和濃縮過程，產(chǎn)生強大利尿作用的是A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.高滲葡萄糖D.山梨醇E.甘露醇對呋塞米特點描