2013年第三季度抗菌藥物臨床應用專項檢查分析報告第一部分、2013年1-9月份全院抗菌藥物使用情況我院2013年1-9月份抗菌藥物的門診使用率、住院患者使用率、清潔手術使用率及使用強度詳見下面的曲線圖。門診抗菌藥物使用率（圖表1）分析：門診抗菌藥物使用率要求控制在20%以下。我院第一、二、三季度的使用情況遠低于控制線，波動在10%-12%之間。并呈現(xiàn)小幅波動，總體下降趨勢。住院患者使用率（圖表2）分析：住院患者抗菌藥物使用率要求控制在60%以下。我院第一、二、三季度的使用情況低于控制線10個百分點，波動在40%-50%之間。并呈現(xiàn)小幅波動，總體下降趨勢。能保持保持較低的使用率。清潔手術抗菌藥物預防使用率（圖表3）分析：清潔手術抗菌藥物預防使用率應控制在30%以下，我院使用率偏高。但最近一直波動與30%左右，沒有明顯上升?？咕幬锸褂脧姸龋▓D表4）分析：抗菌藥物使用強度要求控制在40DDDs以下，我院第一、二、三季度的抗菌藥物使用強度低于30DDDs，符合標準。第二部分臨床科室抗菌藥物合理應用檢查情況分析：“無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由”所占比例仍是最多。六、圍手術期抗菌藥物不合理使用問題的構成（圖表8）分析：術后用藥時間過長，但病程記錄中為記錄原因是最多科室出現(xiàn)的問題。第三部分原因分析1、抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由。這一問題出現(xiàn)的科室數(shù)量較前有所上升。仍然是涉及科室最廣泛的問題。這是一個沒有較高技術要求，但卻普遍存在的問題。仍是質(zhì)控重點。原因可能如下：（1）檢查病歷數(shù)量較前增多，加強檢查力度，嚴格檢查標準，原來未發(fā)現(xiàn)此類問題的科室，也找出了問題。（2）本季度病人較多，住院患者抗菌藥物使用率在44%左右，使用抗菌藥物多，病歷中出現(xiàn)問題也相應稍多。（3）其他問題減少。（4）臨床醫(yī)師“重治療，輕記錄”的觀念。工作強度又大，容易忽略記錄。（5）部分臨床醫(yī)師未合理用藥，無據(jù)可尋，無理可依，所以無法記錄。2、有關微生物學標本送檢不合理的問題三個季度以來呈逐漸下降趨勢。較前有持續(xù)改進。其中“無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由”出現(xiàn)的科室數(shù)量最多。分析原因主要有以下幾點：（1）不能送檢的而病程記錄中不記錄原因的問題，這也是一個沒有較高技術要求，但卻普遍存在的問題。部分人認為無法送檢的不需要在病程中記錄原因；但無法送檢標本的情況，也包括一部分無適應癥的用藥，所以無標本可送。（2）能送檢標本而不送檢問題。臨床醫(yī)師的慣性思維，習慣于經(jīng)驗用藥。認為微生物學標本，尤其是培養(yǎng)，所需時間較長，且陽性率不高，對臨床指導意義不大，以至于送檢率偏低。（3）部分送檢不及時，主要是取標本與下抗菌藥物醫(yī)囑時間相近；但標本并不是隨時隨地就能取到，比如痰培養(yǎng)。有時因操作不當，導致標本不合格，而臨床醫(yī)務人員不能發(fā)現(xiàn)。檢驗科發(fā)現(xiàn)標本不合格時，臨床認為已經(jīng)送檢，已盡早開始用藥治療，以免貽誤治療時機。（4）患者盡早用藥，處理及時，符合實際，患者滿意。（5）患方因素：一直以來都處在濫用抗菌藥物的社會環(huán)境中，患者一直把抗菌藥物當做“感冒藥”、“消炎藥”，不認為需要做病原學檢查。病原菌學檢查留取有一定的要求，培養(yǎng)花時間，可能有陰性結果，有一定的費用。有的患者反感、不配合，認為留取標本送檢查多此一舉，是醫(yī)院變相收費的伎倆。3、圍手術期應用抗菌藥物的相關問題。從趨勢圖可以看出，三個季度以來，下降趨勢明顯，下降幅度較大。不合理使用問題明顯減少。較前明顯改進。而且在最多科室中出現(xiàn)的為“術后用藥時間長，但病程中未記錄原因”。此種問題發(fā)生率仍有較大的下降空間。出現(xiàn)這類問題的原因主要為：（1）術后用藥時間長，但病程中未記錄原因。1）部分醫(yī)生往往錯誤的認為多用幾天抗菌藥物更保險；有時術后低熱，也不能完全正確區(qū)分是否存在感染，就不敢停用抗菌藥物；有時是治療性應用，而病程記錄沒有說明原因，誤認為是不合理；目前的醫(yī)患關系較緊張，手術患者術后一旦發(fā)生感染或治療反復，往往會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。2）患者因素：常常也認為多用幾天藥，病才好得快，且不易復發(fā)；特別是術后患者強烈要求醫(yī)師多用幾天藥，便于傷口愈合。用藥時間延長，患者滿意，醫(yī)師也更有安全感。（2）術前用藥時間不合理；選用藥物不合適（起點高等）；用法用量錯誤；手術時間超過3小時，或出血量〉1500ml，術中未追加抗菌藥物等問題，主要原因是醫(yī)師對《清潔手術（Ⅰ類切口）圍手術期預防用抗菌藥物術前給藥管理規(guī)定》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理細則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物管理規(guī)定》等規(guī)定，抗菌藥物應用、藥理學等知識掌握不熟練。4、抗菌藥物治療用法不規(guī)范（如選擇藥物不恰當；單次劑量過大或過小；療程過長或過短；頻次不規(guī)范；給藥途徑錯誤；或溶劑不合適等）、聯(lián)合用藥無指征或不合理、應用抗菌藥物治療無指征、特殊使用級抗菌藥物等問題。出現(xiàn)的原因：（1）對各種相關法律法規(guī)認識不到位。（2）對藥物說明書等不關注，不了解；存在超說明書用藥的情況。（3）《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》，《抗菌藥物分級管理辦法》等相關規(guī)定，藥理學，疾病相關治療等臨床知識掌握不不熟練。（4）不了解抗菌藥物的特點（如抗菌譜、組織分布和排泄途徑等特點）、藥動學/藥效學，認為“廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物療效好”。隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用。（5）患者認識誤區(qū)。認為大劑量、長療程能“好得快”。部分患者不愿意一天內(nèi)多次應用抗菌藥物。要求“就那么一小瓶，一塊給我打上吧，省的到時候（半夜）還得再扎一針”。而醫(yī)方為避免醫(yī)患矛盾，往往接受此類意見。5、其他情況：（1）抗菌藥物皮試與下達用藥醫(yī)囑為同一時間，不符合實際。實際正常情況應為先下皮試，觀察皮試為陰性后，才能下達相應抗菌藥物醫(yī)囑。但由于以前約定俗成的情況，多將皮試與下達用藥醫(yī)囑為同一時間。當皮試為陽性時，再停醫(yī)囑。這樣容易造成差錯。在規(guī)范抗菌藥物用法之后，皮試為陽性時，就不應該出現(xiàn)相應抗菌藥物醫(yī)囑。（2）有家屬拒絕送檢血培養(yǎng)的，病程記錄中無體現(xiàn)。這屬于拒絕檢查治療方案的情況。是知情同意制度中涉及的方面。者可能出于降低費用，或懷疑醫(yī)生的診療方案等不同情況。應按相關規(guī)定處理。當患者可能出于降低費用，或懷疑醫(yī)生的診療方案等不同情況，在反復溝通無效的情況下，應將具體情況記錄在病歷中，并請患方簽字確認。第四部分整改措施1、（1）加強法律意識，各種重要的診療活動不僅應正確實施，更均應記錄病程，尤其是抗菌藥物方面。（2）按《抗菌藥物臨床合理應用原則》等各種管理辦法合理用藥，做到用藥有理有據(jù)，好寫記錄。（3）加強抗菌藥物相關病歷書寫的管理，強化認識。（4）熟練應用電子病歷，優(yōu)化工作流程，養(yǎng)成更改醫(yī)囑并及時記錄的習慣。2、（1）嚴格遵守用藥的適應癥，確有指征的應多方尋找病原學，不僅可做培養(yǎng)，也可做病原學鏡檢及PCT等間接指標。確實不能送檢的，要在病程記錄中記錄原因。（2）醫(yī)師加強學習，改變傳統(tǒng)觀念，需找治療證據(jù)。病原學結果對治療有較大指導意義，能送檢的盡量送檢。（3）醫(yī)師下醫(yī)囑后，立即督促送檢病原學。抗菌藥物使用后再送檢會影響結果的陽性率。（4）加強臨床和微生物檢驗科的交流，優(yōu)化送檢環(huán)節(jié)，增加標本合格率，盡量提高陽性率。（5）增加合理用藥的宣傳教育，加強溝通。可結合各種媒體的報道，讓患者了解亂用抗菌藥物的巨大危害。目前隨著醫(yī)療進步，尋證醫(yī)學的發(fā)展，留取病原學意義重大，作用明確?？墒怪委熒僮邚澛?，減少住院時間及花費。以增加患者配合送檢的依從性。3、（1）再學習《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》、《清潔手術（Ⅰ類切口）圍手術期預防用抗菌藥物術前給藥管理規(guī)定》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理細則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）加強與患方溝通，預防手術感染，只要在手術開始至縫合完畢這段時間人體的抗菌藥物血藥濃度到達到有效范圍，就可抵御術后可能引起的感染。術前“提前用藥，術后用藥天數(shù)越多越保險”“越高級的藥越好”的認識是錯誤的。并且圍術期大量應用抗菌藥物并不能有效地降低術后切口的感染率。（3）醫(yī)院、科室均應進一步加強圍手術期用藥的管理、質(zhì)控。4、（1）組織科室人員學習《抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范》、《抗菌藥物分級管理辦法》及抗菌藥物臨床合理應用各相關規(guī)定。（2）注意學習藥物說明書。（3）學習藥理學，疾病相關治療等臨床知識。根據(jù)藥物半衰期、藥代動力學等內(nèi)容個體化用藥，尤其是要注意特殊患者的用藥劑量及用藥頻次。（4）積極優(yōu)化科室人員梯隊建設，優(yōu)化人員結構，彈性排班，增加單班次醫(yī)師數(shù)量，提高醫(yī)療質(zhì)量。（5）加強科室質(zhì)控，嚴格抗菌藥物分級管理。低年資醫(yī)師不越級使用；科主任、質(zhì)控員及時審核醫(yī)囑。（6）加強有關抗菌藥物的健康教育，提高患者和社會公眾對濫用抗菌藥物后果的認識，自覺主動配合醫(yī)師的治療并起到監(jiān)督作用。5、（1）抗菌藥物皮試與下達用藥醫(yī)囑為同一時間，不符合實際；應嚴格遵守各種規(guī)范，按照實際情況操作。（2）有家屬拒絕送檢血培養(yǎng)等病原學的，病程記錄中無體現(xiàn)。是知情同意制度中涉及的方面。這屬于拒絕檢查治療方案的情況。患者可能出于降低費用，或懷疑醫(yī)生的診療方案等不同情況。應按相關規(guī)定處理。應反復溝通，取得患者理解，增加依從性。在反復溝通無效的情況下，應簽署相關協(xié)議書，將具體情況記錄在病歷中，并請患方簽字確認。