院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則\o"分享到新浪微博"\o"分享到微信"第一章

總則第一條

為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床使用，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》要求等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用、遏制細(xì)菌耐藥，督促各地深化認(rèn)識(shí)，落實(shí)具體責(zé)任，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條

本實(shí)施細(xì)則所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條

抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第二章

組織管理第四條

我院抗菌藥物管理工作在院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物應(yīng)用管理工作組，院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，抗菌藥物應(yīng)用管理工作組由醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、感染科、信息科、感染疾病科、檢驗(yàn)科及臨床科主任組成，設(shè)立管理工作組辦公室，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：2、下設(shè)辦公室：醫(yī)務(wù)部：3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組（AMS）組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：第五條

抗菌藥物管理工作組織的主要職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章與技術(shù)規(guī)范,制定抗菌藥物管理制度，并組織實(shí)施。（二）審議抗菌藥物采購(gòu)目錄，對(duì)抗菌藥物的購(gòu)用及需采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的采購(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)抗菌藥物購(gòu)用工作。（三）根據(jù)相關(guān)指南，制定抗菌藥物處方集、感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南等相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施。（四）制定臨床科室門急診患者抗菌藥物處方比例、門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例、住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、感染患者微生物標(biāo)本送檢率等管理指標(biāo)，并組織考核。（五）對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月和每半年分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。（六）每年至少召開(kāi)4次以上抗菌藥物管理工作組織會(huì)議，研究抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理工作，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，并評(píng)估改進(jìn)效果。殊使用級(jí)三類進(jìn)行管理，建立我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并根據(jù)臨床應(yīng)用情況適時(shí)調(diào)整。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（二）限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。（三）特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第十三條

具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師和藥師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格。第十四條

開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括：（一）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《國(guó)家抗微生物治療指南》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第十五條

臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。第十六條

醫(yī)院嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。（一）臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定的特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。（二）特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥劑科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。（四）碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)施專檔管理。各臨床科室申請(qǐng)使用碳青霉烯類抗菌藥物（注射用亞胺培南西司他丁鈉）及替加環(huán)素時(shí)，需將“丹東市第一醫(yī)院碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表”（見(jiàn)附件）表格中相關(guān)信息同“特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用申請(qǐng)表”一并上報(bào)藥學(xué)部。藥學(xué)部安排專人每月匯總碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，并進(jìn)行分析，采取針對(duì)性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素耐藥。第十七條

有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：（一）感染病情嚴(yán)重者；（二）免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；（三）已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄用藥指證，并于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。第十八條

嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物比例，并定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，落實(shí)控制臨床各科室抗菌藥物使用指標(biāo)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：（一）住院患者抗菌藥物使用率（≤60%）、使用強(qiáng)度（每百人天≤40DDDS）和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度。（二）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（≤30%）和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率。（三）門診抗菌藥物處方比例（≤20%）、急診抗菌藥物處方比例（≤40%）。（四）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況。（五）感染患者微生物標(biāo)本送檢率。（六）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例。（七）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況。（八）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用適宜性評(píng)價(jià)。（九）其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)。第十九條

開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對(duì)措施。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于80%。第二十條

定期開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，感染科、檢驗(yàn)科每半年發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)醫(yī)務(wù)人員。（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第二十一條

醫(yī)院逐步加大信息化建設(shè)力度，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。實(shí)施特殊使用級(jí)抗菌藥物在線申請(qǐng)、抗菌藥物使用權(quán)限在線控制等。第二十二條

定期組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)療管理等多學(xué)科、多部門技術(shù)及管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、呼吸科、神經(jīng)外科、感染性疾病科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。第二十三條

抗菌藥物管理工作小組對(duì)出現(xiàn)以下異常情況，及時(shí)調(diào)查、開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行干預(yù)管理：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物。（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物。（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物。（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物。（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。第二十四條

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在醫(yī)院銷售行為的管理，對(duì)存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。第四章

監(jiān)督管理第二十五條

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用報(bào)告制度，定期向衛(wèi)計(jì)委報(bào)告抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次，限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況每半年報(bào)告一次。第二十六條

建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公布和誡勉談話制度。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、排序，并按照排序結(jié)果對(duì)科室負(fù)責(zé)人和排名靠前的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，并對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。第二十七條

定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。第二十八條

對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第二十九條

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院將取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第三十條

藥