住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人外科

病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容一、病史采集—原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個(gè)診療過程中開放式提問為主，如您怎么不舒服來看病啊？盡量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？重點(diǎn)問題或患者偏離疾病本身太遠(yuǎn)時(shí)可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈??？一、病史采集—原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問問診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的配合，向其說明采集到的病史對于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。一、病史采集—內(nèi)容一般項(xiàng)目現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史病史采集—一般項(xiàng)目姓名性別年齡職業(yè)病史采集—現(xiàn)病史起病情況：1、確定主訴：就診的主要原因+時(shí)間2、病因與誘因3、主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性癥狀病史采集—現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)目前情況病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠、二便情況等）病史采集—既往史既往健康狀況如果有既往疾病史，需詳細(xì)詢問患病時(shí)間、診治及控制情況，尤其注意與此次入院可能相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。手術(shù)、外傷、輸血史病史采集—個(gè)人史職業(yè)史煙酒史月經(jīng)、婚育史病史采集—家族史特別是與本病相關(guān)的疾病腫瘤家族史、腸息肉家族史等

病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況（面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位）皮膚粘膜（有無水腫、黃染、出血、蜘蛛痣）頭頸部（頭發(fā)、眼、耳、鼻、口+氣管、血管、甲狀腺）體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩）肺部：叩診（普遍叩診+肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語音共振）心臟：叩診（心臟相對濁音界）、聽診（2lv4音）8、體格檢查—腹部查體基本要求1）檢查腹部前請患者排尿，排空膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合）4）站于患者右側(cè)，俯身觀察及切線位觀察5）順序：視診、聽診、觸診、叩診8、體格檢查—腹部查體視診：

外形：平坦

皮膚：皮疹、瘢痕、色素沉著、腹紋、靜脈曲張、臍、疝（Grey-turner

征、Cullen征）胃腸型、蠕動(dòng)波④上腹部異常波動(dòng)⑤呼吸運(yùn)動(dòng)

8、體格檢查—腹部查體聽診：

腸鳴音：臍周（右下腹），4-5次/分活躍、亢進(jìn)、減弱、消失

振水音：2種方法血管雜音（腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）8、體格檢查—腹部查體觸診：

全腹觸診：淺觸診（單手）深度1cm

深觸診（雙手）深度2cm

感知腹壁緊張度、壓痛、包塊

液波震顫：腹水（大于3000ml）③臟器：肝、膽、脾、腎及輸尿管、闌尾8、體格檢查—腹部查體叩診：

全腹叩診：

移動(dòng)性濁音：腹水（大于1000ml）③肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩痛體格檢查9