卵巢癌合并腹腔轉(zhuǎn)移個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，已婚已育，育有1子，無吸煙、飲酒史，月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，52歲絕經(jīng)。家族史：母親患有乳腺癌，父親體健，無其他惡性腫瘤家族史。因“下腹部脹痛3月余，加重伴腹脹1周”于202X年X月X日入院，門診以“卵巢惡性腫瘤伴腹腔轉(zhuǎn)移？”收入婦科腫瘤病房。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)明顯腹脹，夜間不能平臥，伴乏力、活動(dòng)后氣促，體重3月內(nèi)下降約5kg，遂至我院門診就診。門診腹部超聲提示“腹腔大量積液，盆腔不均質(zhì)包塊（約6.5cm×5.8cm），考慮卵巢來源惡性腫瘤可能”；腫瘤標(biāo)志物檢測示CA1251280U/ml（正常參考值0-35U/ml），為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，睡眠差（每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)），大便干結(jié)（每3-4天1次），小便量減少（每日約800ml）。（三）既往史高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性肝病、腎病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)輸血史。（四）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，身高158cm，體重48kg，BMI19.2kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，接近下限）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜、甲床蒼白），皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹圍98cm，下腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱（約3次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑；宮頸光滑，無接觸性出血；子宮前位，萎縮，質(zhì)地中等；子宮后方可觸及一約7cm×6cm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛（+）；雙側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛（+）；三合診示直腸子宮陷凹可觸及多個(gè)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑約0.5-1.0cm，壓痛（+），無觸血。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65.3%（正常50-70%），血紅蛋白92g/L（正常115-150g/L，輕度貧血），血小板215×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常13-35U/L，輕度升高），總蛋白58g/L（正常65-85g/L），白蛋白28g/L（正常40-55g/L，中度低蛋白血癥），尿素氮5.6mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L）；腫瘤標(biāo)志物示CA1251280U/ml，CA19985U/ml（正常0-37U/ml），CEA6.2ng/ml（正常0-5ng/ml）。腹水檢查：腹腔穿刺抽取腹水2800ml，腹水常規(guī)示外觀淡黃色渾濁，比重1.020，李凡他試驗(yàn)（+），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L，其中找到腺癌細(xì)胞；腹水生化示總蛋白35g/L，葡萄糖3.2mmol/L，乳酸脫氫酶280U/L（高于血清水平）。影像學(xué)檢查：盆腔增強(qiáng)CT示子宮后方見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約6.8cm×5.9cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮卵巢惡性腫瘤；腹腔內(nèi)見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，最大約2.5cm×2.0cm，位于肝周、脾周及腸系膜根部，考慮腹腔轉(zhuǎn)移；腹腔內(nèi)見大量液性低密度影，提示腹腔積液；胸部CT示雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，心影大小正常，胸腔未見積液。病理檢查：腹水細(xì)胞學(xué)檢查提示腺癌細(xì)胞，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，確診為卵巢高級(jí)別漿液性癌（ⅢC期，合并腹腔轉(zhuǎn)移）。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與卵巢癌腫瘤侵犯盆腔組織、腹腔轉(zhuǎn)移灶壓迫周圍器官及腹水牽拉腹膜有關(guān)臨床表現(xiàn)：患者主訴下腹部脹痛，NRS疼痛評(píng)分6分，夜間疼痛加重，影響睡眠，每日睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，改變體位時(shí)疼痛無明顯緩解。（二）體液過多（腹腔積液）：與卵巢癌合并腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹膜滲出增加、低蛋白血癥致膠體滲透壓降低有關(guān)臨床表現(xiàn)：腹部膨隆，腹圍98cm，移動(dòng)性濁音（+），患者訴腹脹明顯，不能平臥，活動(dòng)后氣促，每日尿量約800ml，低于正常范圍。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤慢性消耗、腹水壓迫胃腸道致消化吸收功能下降、食欲減退有關(guān)臨床表現(xiàn)：3月內(nèi)體重下降5kg，BMI19.2kg/m2，白蛋白28g/L，血紅蛋白92g/L，患者訴乏力、食欲差，每日進(jìn)食量較前減少1/3，大便干結(jié)。（四）焦慮：與對(duì)卵巢癌預(yù)后不確定、擔(dān)心化療副作用及治療費(fèi)用、害怕疾病進(jìn)展影響生活質(zhì)量有關(guān)臨床表現(xiàn)：患者精神緊張，情緒低落，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“我的病還能治嗎？”“化療會(huì)不會(huì)很痛苦？”，入睡困難，易醒，SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分65分（中度焦慮）。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降（貧血、低蛋白血癥）、腹腔穿刺操作、長期臥床致局部皮膚受壓有關(guān)潛在臨床表現(xiàn)：可能出現(xiàn)體溫升高（>37.3℃）、血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、腹腔穿刺點(diǎn)紅腫熱痛、肺部感染（咳嗽、咳痰）或壓瘡。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)卵巢癌合并腹腔轉(zhuǎn)移的疾病知識(shí)、化療方案、腹水護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施不了解有關(guān)臨床表現(xiàn)：患者及家屬對(duì)化療藥物的副作用及應(yīng)對(duì)方法不清楚，不知道腹水引流后如何自我護(hù)理，飲食、休息安排不合理，對(duì)定期復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間不明確。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性疼痛護(hù)理目標(biāo)患者入院72小時(shí)內(nèi)下腹部脹痛緩解，NRS疼痛評(píng)分控制在3分以下，夜間睡眠改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，能自主改變體位，疼痛對(duì)日常生活影響減輕。（二）體液過多（腹腔積液）護(hù)理目標(biāo)患者入院1周內(nèi)腹腔積液減少，腹圍降至90cm以下，腹脹癥狀緩解，能平臥休息，活動(dòng)后氣促消失，每日尿量恢復(fù)至1500-2000ml，電解質(zhì)維持在正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間營養(yǎng)狀況逐步改善，每周體重增加0.5kg，出院時(shí)體重達(dá)到50kg，白蛋白升至32g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上，乏力癥狀減輕，食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食量達(dá)到1500-1800kcal，大便通暢（每日1次）。（四）焦慮護(hù)理目標(biāo)患者入院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或無焦慮），精神狀態(tài)改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及治療方案，對(duì)治療恢復(fù)信心，入睡困難、易醒癥狀消失，睡眠質(zhì)量提高。（五）感染預(yù)防護(hù)理目標(biāo)患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在正常范圍，腹腔穿刺點(diǎn)無紅腫熱痛及滲液，無壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)患者出院前能掌握卵巢癌合并腹腔轉(zhuǎn)移的疾病知識(shí)、化療常見副作用及應(yīng)對(duì)措施、腹水引流后自我護(hù)理要點(diǎn)、合理飲食及休息方法，能正確復(fù)述定期復(fù)查的項(xiàng)目（腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲、血常規(guī)、生化）及時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：入院后每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況，建立疼痛護(hù)理單。入院當(dāng)日首次評(píng)估NRS評(píng)分6分，夜間22:00評(píng)估NRS評(píng)分7分，疼痛較白天加重。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片（5mg/片）1片口服，每6小時(shí)1次；用藥后2小時(shí)復(fù)查NRS評(píng)分降至4分，疼痛緩解不明顯，遵醫(yī)囑調(diào)整為氨酚羥考酮片1片聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊（0.3g/粒）1粒口服，每6小時(shí)1次。同時(shí)告知患者藥物服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，避免漏服或過量服用；觀察藥物副作用，患者用藥后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片（5mg/片）1片口服，每日3次，用藥1天后惡心癥狀緩解；用藥第3天，患者NRS評(píng)分降至2分，夜間能連續(xù)睡眠7小時(shí)，遵醫(yī)囑維持當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案至出院。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：①體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或側(cè)臥位，在腰背部、腹部墊軟枕，減輕腹部張力及腹水對(duì)腹膜的牽拉，緩解疼痛；避免平臥位，防止腹水壓迫加重疼痛。②放松療法：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)各指導(dǎo)患者進(jìn)行1次放松訓(xùn)練，包括深呼吸（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳部開始，依次收縮、放松各肌肉群，每個(gè)部位持續(xù)5秒），每次訓(xùn)練20分鐘，同時(shí)播放舒緩音樂（如《高山流水》），轉(zhuǎn)移患者注意力。③環(huán)境干預(yù)：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造舒適的疼痛緩解環(huán)境。（二）體液過多（腹腔積液）護(hù)理腹水監(jiān)測：每日晨空腹、排便后測量腹圍（以臍部為中心，水平繞腹一周）、體重，記錄24小時(shí)出入量（包括飲水量、進(jìn)食量、靜脈輸液量、尿量、腹水引流量）。入院第1天腹圍98cm，體重48kg，24小時(shí)出入量：入量1800ml，出量800ml（尿量）；入院第7天腹圍88cm，體重49kg，24小時(shí)出入量：入量2000ml，出量1800ml（尿量1600ml，腹水引流200ml）。腹腔穿刺放液護(hù)理：患者入院第2天，因腹脹明顯不能平臥，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放液術(shù)。①術(shù)前護(hù)理：向患者及家屬解釋穿刺目的、過程、配合要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、低血壓），簽署知情同意書；術(shù)前囑患者排空膀胱，測量生命體征（T36.7℃，P90次/分，R21次/分，BP132/83mmHg）；準(zhǔn)備穿刺用物（腹腔穿刺包、2%利多卡因、50ml注射器、引流袋、碘伏、無菌紗布），協(xié)助患者取半坐臥位，定位穿刺點(diǎn)（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）。②術(shù)中護(hù)理：配合醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒、鋪無菌巾、局部麻醉，穿刺針進(jìn)入腹腔后連接引流袋，緩慢放液（速度約50ml/min），避免放液過快導(dǎo)致腹壓驟降。放液至1500ml時(shí)，患者訴輕微頭暈，立即減慢放液速度，給予吸氧（2L/min），3分鐘后頭暈緩解；本次共放腹水2800ml，放液后拔出穿刺針，局部按壓5分鐘，無菌紗布覆蓋固定，觀察穿刺點(diǎn)無滲血。③術(shù)后護(hù)理：協(xié)助患者臥床休息2小時(shí)，每30分鐘監(jiān)測1次生命體征（共4次），均平穩(wěn)；觀察穿刺點(diǎn)情況，術(shù)后24小時(shí)無滲液；遵醫(yī)囑給予白蛋白20g靜脈滴注，補(bǔ)充膠體滲透壓，滴注過程中無過敏反應(yīng)。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片（20mg/片）1片口服，每日2次，聯(lián)合呋塞米片（20mg/片）1片口服，每日1次。用藥前告知患者藥物作用（促進(jìn)腹水排出）及副作用（電解質(zhì)紊亂、脫水）；每日監(jiān)測電解質(zhì)，入院第4天復(fù)查血鉀3.4mmol/L（低于正常），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片（0.5g/片）1片口服，每日3次，同時(shí)指導(dǎo)患者食用香蕉、橙子、菠菜等含鉀豐富食物；入院第7天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀3.6mmol/L，恢復(fù)正常。體位與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床時(shí)采取半坐臥位，減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；每日協(xié)助患者床上翻身3-4次，避免長期臥床致壓瘡；腹水減少后（腹圍<90cm），鼓勵(lì)患者床邊站立、緩慢行走，每次15-20分鐘，每日2-3次，逐漸增加活動(dòng)量，改善活動(dòng)耐力。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理營養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃：入院后采用SGA主觀全面評(píng)定法評(píng)估患者營養(yǎng)狀況為C級(jí)（嚴(yán)重營養(yǎng)不良），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，制定每日1500-1800kcal、蛋白質(zhì)58-72g的營養(yǎng)方案。飲食指導(dǎo)：①食物選擇：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋（每日1-2個(gè)，蒸蛋為宜）、牛奶（每日250ml，無乳糖型）、鱸魚（每日100g，清蒸）、雞胸肉（每日50g，剁碎煮粥）、豆腐（每日50g）、菠菜（每日100g，煮軟）、蘋果（每日1個(gè)，去皮）；主食選擇小米粥、軟面條（每日200-250g），避免油膩、辛辣、生冷食物。②進(jìn)食方式：少食多餐（每日5-6餐），每餐200-300ml，餐前避免飲水，餐后30分鐘再飲水；烹飪時(shí)注重色香，如菜肴中加少量蔥蒜提味，改善食欲。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：入院前3天，患者每日進(jìn)食量不足1000kcal，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全素，每100g含熱量450kcal、蛋白質(zhì)19g），100g沖調(diào)200ml口服，每日3次；患者口服后無腹脹、腹瀉，第5天進(jìn)食量增至1200kcal，腸內(nèi)營養(yǎng)減至每日2次，第7天進(jìn)食量達(dá)1500kcal，停用腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)癥支持：患者貧血（Hb92g/L），遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片（0.1g/片）1片口服，每日3次，聯(lián)合維生素C片（0.1g/片）1片口服，促進(jìn)鐵吸收；告知患者服用鐵劑后大便變黑為正常現(xiàn)象，減輕擔(dān)憂；入院第10天復(fù)查Hb98g/L，第14天升至102g/L；每周測量體重，入院第7天49kg，第14天50.5kg。（四）焦慮護(hù)理心理評(píng)估與溝通：入院時(shí)SAS評(píng)分65分，與患者溝通了解其焦慮原因（擔(dān)心預(yù)后、化療副作用、費(fèi)用）。每日安排30分鐘單獨(dú)溝通，傾聽患者訴求，用通俗語言解釋疾病知識(shí)（如卵巢癌ⅢC期化療有效率約60%）、化療方案（紫杉醇+卡鉑，21天1周期，共6-8周期）及副作用應(yīng)對(duì)措施（如惡心用止吐藥、脫發(fā)可戴假發(fā)），減輕恐懼。家庭支持動(dòng)員：與患者丈夫溝通，告知其患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)其多陪伴（即使工作繁忙，可通過視頻通話溝通），給予情感支持；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)食、翻身，參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者歸屬感；入院第5天，家屬增加陪伴時(shí)間后，患者焦慮情緒明顯緩解。放松與信心建立：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行15分鐘正念冥想訓(xùn)練，幫助專注當(dāng)下；分享卵巢癌康復(fù)案例（如同病房患者化療后病情穩(wěn)定），邀請康復(fù)患者視頻交流；入院第7天SAS評(píng)分降至50分，第14天降至40分，患者能主動(dòng)詢問化療安排，對(duì)治療有信心。（五）感染預(yù)防護(hù)理體溫與感染監(jiān)測：每日測量體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），記錄體溫變化，若體溫>37.3℃及時(shí)復(fù)查血常規(guī)；患者住院期間體溫均在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常。皮膚黏膜護(hù)理：①口腔護(hù)理：每日早晚用生理鹽水清潔口腔，餐后溫開水漱口，觀察口腔黏膜無潰瘍；②皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚，腹部、骶尾部墊軟枕，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡；③穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚（直徑5cm），更換無菌紗布，術(shù)后3天穿刺點(diǎn)愈合良好，無紅腫。呼吸道與泌尿系統(tǒng)護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，每日腹式呼吸訓(xùn)練3次（每次10分鐘），預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml），保持會(huì)陰部清潔，每日溫水清洗2次，無泌尿系統(tǒng)感染癥狀。無菌操作：各項(xiàng)護(hù)理操作（靜脈穿刺、腹腔穿刺）嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)程，戴無菌手套，消毒皮膚，避免醫(yī)源性感染。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理疾病與治療知識(shí)宣教：采用口頭講解+宣傳手冊+視頻的方式，介紹卵巢癌病因、臨床表現(xiàn)、化療方案（紫杉醇+卡鉑）及復(fù)查重要性（每2-3個(gè)月查腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲）。化療副作用宣教：化療前詳細(xì)介紹惡心、嘔吐（化療前30分鐘用昂丹司瓊）、脫發(fā)（化療后1-2周出現(xiàn)，結(jié)束后再生）、骨髓抑制（每周查血常規(guī)，白細(xì)胞低用升白針）等副作用及應(yīng)對(duì)措施。自我護(hù)理與出院指導(dǎo)：①腹水護(hù)理：告知出院后腹脹加重及時(shí)就診，避免自行處理；②飲食休息：堅(jiān)持高蛋白飲食，保證每日7-8小時(shí)睡眠，適當(dāng)散步；③用藥指導(dǎo)：按時(shí)服用降壓藥、補(bǔ)鐵藥，不可自行停藥；④復(fù)查計(jì)劃：出院后1周查血常規(guī)、生化，2周查腹圍、體重，1個(gè)月查盆腔CT、腫瘤標(biāo)志物；留下醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系方式，方便咨詢?；颊叱鲈呵澳苷_復(fù)述所有知識(shí)要點(diǎn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果