慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，68歲，農(nóng)民，因“右眼溢淚5年，加重伴紅腫熱痛3天”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼溢淚，遇風(fēng)或情緒激動(dòng)時(shí)癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“慢性淚囊炎”，給予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后癥狀稍有緩解，但反復(fù)發(fā)作。3天前患者右眼內(nèi)眥部出現(xiàn)紅腫，伴明顯疼痛，自行熱敷后癥狀未改善，紅腫范圍逐漸擴(kuò)大，波及右側(cè)面頰部，伴發(fā)熱、頭痛，體溫最高達(dá)38.9℃，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎”收入眼科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無煙酒嗜好，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：無遺傳病及傳染病史。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼溢淚，晨起時(shí)右眼內(nèi)眥部有少量黏液性分泌物，無明顯疼痛、紅腫。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，行淚道沖洗提示“右眼鼻淚管阻塞”，診斷為“慢性淚囊炎”，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，癥狀緩解后自行停藥。此后溢淚癥狀反復(fù)發(fā)作，尤其在感冒、勞累后明顯。3天前患者勞累后出現(xiàn)右眼內(nèi)眥部紅腫，伴脹痛，自行用熱毛巾熱敷，每次15分鐘，2次/日，癥狀未緩解。次日紅腫范圍擴(kuò)大至右側(cè)眼瞼及面頰部，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴流淚增多，分泌物變?yōu)辄S綠色膿性，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫38.5℃，自行服用“布洛芬緩釋膠囊0.3g”后體溫降至37.8℃，但眼部癥狀無改善。今日晨起體溫再次升高至38.9℃，右眼疼痛劇烈，影響睡眠及進(jìn)食，遂來我院門診。門診查體：右眼視力0.6，左眼視力1.0；右眼內(nèi)眥部皮膚紅腫、隆起，觸痛明顯，可觸及一約1.5cm×2.0cm大小硬結(jié)，邊界不清，壓痛（+++），結(jié)膜充血（++），角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；左眼未見明顯異常。門診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%。門診以“慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）護(hù)理評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫38.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，右側(cè)面頰部輕度紅腫。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.局部評(píng)估：右眼視力0.6，左眼視力1.0。右眼內(nèi)眥部皮膚明顯紅腫、緊張，范圍約2.0cm×2.5cm，局部皮溫升高，觸診可觸及一約1.5cm×2.0cm大小硬結(jié)，質(zhì)地較硬，邊界不清，壓痛劇烈（+++），未見皮膚破潰及膿性分泌物溢出。右眼結(jié)膜混合充血（++），球結(jié)膜輕度水腫，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，眼底檢查未見明顯異常。左眼眼部檢查未見異常。淚道沖洗：右眼沖洗液完全反流，伴大量黃綠色膿性分泌物溢出；左眼沖洗通暢，無反流及分泌物。3.輔助檢查評(píng)估：血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比15.2%（正常參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。降鈣素原（PCT）：0.5ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者為農(nóng)民，文化程度較低，對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，因眼部疼痛、發(fā)熱及擔(dān)心疾病預(yù)后而表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但同樣對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，希望得到詳細(xì)的疾病指導(dǎo)及護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與右眼急性淚囊炎引起的局部炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴右眼內(nèi)眥部及面頰部持續(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分7分（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），查體見右眼內(nèi)眥部紅腫、硬結(jié)，壓痛（+++）。（二）體溫過高：與急性淚囊炎引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.7℃，門診血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高。（三）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與局部炎癥未控制、細(xì)菌毒力強(qiáng)有關(guān)依據(jù)：患者右眼急性淚囊炎癥狀明顯，局部紅腫范圍較大，伴膿性分泌物，血常規(guī)提示感染指標(biāo)升高，若炎癥未及時(shí)控制，可能擴(kuò)散至眼眶周圍組織，引起眼眶蜂窩織炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。（四）焦慮：與眼部疼痛、發(fā)熱、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，表情緊張，反復(fù)詢問病情及治療效果，家屬也表現(xiàn)出擔(dān)憂情緒。（五）知識(shí)缺乏：與患者文化程度低、對(duì)慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎的疾病知識(shí)及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往未系統(tǒng)治療，自行停藥及不恰當(dāng)熱敷，對(duì)疾病的病因、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)缺乏。（六）睡眠形態(tài)紊亂：與右眼疼痛、發(fā)熱及焦慮情緒有關(guān)依據(jù)：患者主訴因眼部疼痛及發(fā)熱，近3天睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，易醒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者入院后通過積極的治療與護(hù)理，眼部炎癥得到控制，疼痛緩解，體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生感染擴(kuò)散，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，睡眠質(zhì)量改善，順利出院。（二）具體目標(biāo)1.患者入院24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下，72小時(shí)內(nèi)降至2分以下。2.患者入院48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至37.3℃以下，且持續(xù)穩(wěn)定。3.患者住院期間眼部紅腫范圍逐漸縮小，無眼眶周圍組織感染及顱內(nèi)感染征象。4.患者入院3天內(nèi)焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解疾病治療進(jìn)展。5.患者出院前能復(fù)述慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。6.患者入院3天內(nèi)每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.眼部病情觀察：密切觀察患者右眼內(nèi)眥部紅腫范圍、皮溫、硬結(jié)大小及壓痛程度變化，記錄分泌物的顏色、性質(zhì)及量。每2小時(shí)觀察1次，并用文字詳細(xì)記錄。若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大、硬結(jié)變軟、出現(xiàn)波動(dòng)感或皮膚破潰流膿，提示可能形成膿腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)觀察右眼視力、結(jié)膜充血、角膜透明度、瞳孔變化等情況，警惕炎癥波及角膜或眼眶引起嚴(yán)重并發(fā)癥。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫超過38.5℃時(shí)每1小時(shí)測(cè)量1次，并記錄于體溫單上。觀察患者有無寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，若出現(xiàn)體溫持續(xù)升高不退或全身癥狀加重，提示感染可能加重或擴(kuò)散，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化趨勢(shì)，評(píng)估炎癥控制情況。若指標(biāo)持續(xù)升高或無明顯下降，提示治療效果不佳，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。（二）用藥護(hù)理1.抗生素治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，聯(lián)合甲硝唑注射液0.5g，每日2次抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，詢問患者過敏史，頭孢曲松鈉需做皮膚過敏試驗(yàn)，陰性后方可使用。輸液過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、胸悶、呼吸困難等過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏癥狀，立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療。同時(shí)觀察輸液部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況，防止藥液外滲。2.局部用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時(shí)1次；紅霉素眼膏涂眼，每晚1次。滴眼時(shí)指導(dǎo)患者取坐位或仰臥位，頭偏向患側(cè)，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，并按壓內(nèi)眥部3-5分鐘，以減少藥物經(jīng)鼻淚管吸收，降低全身不良反應(yīng)。涂眼膏時(shí)，用無菌玻璃棒蘸取少量眼膏，輕輕送入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免玻璃棒碰傷角膜。用藥前檢查藥液是否澄清、有無過期，滴藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。3.退熱止痛護(hù)理：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服退熱，或采用溫水擦浴等物理降溫措施。溫水擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部及足底，防止引起不適。用藥后觀察體溫變化及出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚干燥清潔，防止受涼。對(duì)于眼部疼痛明顯者，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服止痛，觀察用藥后疼痛緩解情況，記錄疼痛評(píng)分變化。4.降壓藥護(hù)理：患者有高血壓病史，繼續(xù)遵醫(yī)囑服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。每日監(jiān)測(cè)血壓2次，觀察血壓變化，若血壓波動(dòng)較大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）疼痛護(hù)理1.物理止痛：在急性炎癥早期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)），避免熱敷，防止炎癥擴(kuò)散，可給予冷敷緩解疼痛。用無菌紗布包裹冰袋，敷于右眼內(nèi)眥部，每次15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。發(fā)病48小時(shí)后，當(dāng)炎癥得到初步控制，可改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。用熱毛巾或熱水袋熱敷，溫度以40-45℃為宜，每次15-20分鐘，每日3-4次，熱敷時(shí)注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。2.心理干預(yù)止痛：與患者進(jìn)行積極溝通，傾聽其主訴，給予心理安慰和支持。向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，分散其注意力，如指導(dǎo)患者聽輕音樂、看報(bào)紙、與家屬聊天等，減輕疼痛感知。3.舒適護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免壓迫患眼，減輕疼痛。（四）眼部護(hù)理1.眼部清潔：患者右眼有膿性分泌物，每日用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭眼部分泌物，保持眼部清潔。擦拭時(shí)從內(nèi)眥向外眥方向擦拭，避免來回擦拭，防止感染擴(kuò)散。每次擦拭后更換棉簽，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.避免擠壓患眼：告知患者及家屬不可用手?jǐn)D壓右眼內(nèi)眥部硬結(jié)，防止細(xì)菌進(jìn)入血液引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理操作時(shí)也應(yīng)避免用力按壓患眼。3.眼部休息：指導(dǎo)患者減少用眼時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、電視等，防止眼部疲勞，促進(jìn)炎癥恢復(fù)。保證充足的睡眠，避免熬夜。（五）體溫護(hù)理1.降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫升高時(shí)，根據(jù)體溫情況采取相應(yīng)的降溫措施。體溫在38.5℃以下時(shí)，給予物理降溫，如額頭貼退熱貼、溫水擦浴等；體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中密切觀察患者的意識(shí)、面色、四肢溫度等情況，防止出現(xiàn)虛脫。2.補(bǔ)液護(hù)理：發(fā)熱患者出汗較多，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。若患者進(jìn)食困難或出汗過多，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。3.飲食護(hù)理：給予患者清淡、易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，如米粥、面條、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重炎癥。（六）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，態(tài)度和藹可親，耐心解答患者提出的問題，給予患者關(guān)心和體貼，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕因未知而產(chǎn)生的焦慮情緒。3.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)于患者的焦慮、緊張情緒給予理解和同情，并給予積極的心理暗示，告知患者只要積極配合治療，疾病會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，共同配合治療。（七）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜，避免噪音干擾；調(diào)節(jié)病室光線，夜間使用柔和的夜燈；保持病室溫度和濕度適宜，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠條件。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)?？山o予患者溫水泡腳、聽輕音樂等放松措施，促進(jìn)睡眠。3.疼痛和體溫管理：及時(shí)控制患者的疼痛和體溫，避免因疼痛和發(fā)熱影響睡眠。若患者夜間疼痛明顯或體溫升高，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。4.用藥輔助：若患者經(jīng)上述措施后睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片2.5mg口服，觀察用藥后睡眠情況及有無不良反應(yīng)。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性鼻淚管阻塞合并急性淚囊炎的常見病因，如鼻淚管狹窄或阻塞、細(xì)菌感染等，告知患者積極治療鼻腔疾病，如鼻炎、鼻竇炎等，可預(yù)防本病的發(fā)生。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑使用滴眼液和眼膏，告知患者藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及療程，不可自行停藥或增減藥量。教會(huì)患者正確的滴眼方法，強(qiáng)調(diào)滴藥時(shí)的無菌操作。3.眼部護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止感染。急性炎癥消退后，可進(jìn)行淚道沖洗，遵醫(yī)囑定期復(fù)查淚道情況。若出現(xiàn)眼部溢淚、紅腫、疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累；保持飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼部檢查、淚道沖洗等，以便醫(yī)生了解疾病恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)理人員密切觀察眼部病情及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院后第2天，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)其右眼紅腫范圍略有擴(kuò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況增加了抗生素的用量，有效控制了炎癥的發(fā)展。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和無菌操作原則，在使用頭孢曲松鈉前認(rèn)真做皮膚過敏試驗(yàn)，輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)，確保了用藥安全。同時(shí)，詳細(xì)指導(dǎo)患者正確的滴眼方法，提高了用藥效果。3.心理護(hù)理到位：護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心解答患者的疑問，給予心理支持和安慰，有效減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，雖然涵蓋了疾病知識(shí)、用藥、護(hù)理等方面，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問題講解不夠深入，如