2025年醫(yī)療行業(yè)整治自查報(bào)告為全面貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等九部門《關(guān)于開展2025年醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕XX號(hào)）要求，本院嚴(yán)格對(duì)照《2025年醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)整治任務(wù)清單》，圍繞“規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)守廉潔底線、維護(hù)患者權(quán)益”核心目標(biāo)，組建專項(xiàng)工作組，通過“全面自查+重點(diǎn)抽查+數(shù)據(jù)核驗(yàn)”方式，對(duì)2023年1月至2025年6月期間的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材管理、醫(yī)?；鹗褂?、行風(fēng)建設(shè)等全流程開展系統(tǒng)性排查?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施（一）機(jī)制保障。成立由院長任組長、分管副院長任副組長、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、醫(yī)保辦、紀(jì)檢監(jiān)察室等12個(gè)部門負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療行為規(guī)范組、藥械管理組、醫(yī)保基金組、行風(fēng)監(jiān)督組4個(gè)專項(xiàng)工作組，明確“周調(diào)度、月通報(bào)、季總結(jié)”工作機(jī)制，制定《自查任務(wù)分解表》，細(xì)化12類47項(xiàng)具體排查指標(biāo)，同步開通內(nèi)部舉報(bào)郵箱、設(shè)立院長接待日，確保自查無死角、無盲區(qū)。（二）技術(shù)支撐。依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）、醫(yī)保智能審核平臺(tái)（DIP），提取門診/住院人次、次均費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗(yàn)陽性率、高值耗材使用量等32類核心數(shù)據(jù)，建立“異常數(shù)據(jù)-科室核查-現(xiàn)場驗(yàn)證”三級(jí)分析模型。共篩選出120條預(yù)警數(shù)據(jù)（其中門診次均費(fèi)用增幅超10%的科室5個(gè)、住院患者檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)超均值20%的病例38例、單月高值耗材使用量環(huán)比增長35%的品類2個(gè)），作為重點(diǎn)核查對(duì)象。（三）全員參與。組織全院2300余名職工簽訂《廉潔從業(yè)承諾書》，開展“以案促改”專題培訓(xùn)6場（覆蓋醫(yī)師、護(hù)士、藥師、行政后勤等全崗位），結(jié)合近年來醫(yī)療領(lǐng)域典型案例（如某三甲醫(yī)院醫(yī)生收受器械商回扣案、某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虛開檢查單套取醫(yī)?；鸢福攸c(diǎn)解讀《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)，強(qiáng)化紅線意識(shí)。二、重點(diǎn)領(lǐng)域排查情況（一）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療合理性核查。抽取2023年1月至2025年6月出院病歷2000份（覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等15個(gè)科室），重點(diǎn)檢查診斷與治療措施匹配性、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目必要性。發(fā)現(xiàn)問題：①呼吸內(nèi)科2024年3月12份住院病歷中，6例慢性阻塞性肺疾病患者重復(fù)開具肺功能檢查（間隔＜72小時(shí)且無病情變化）；②骨科2025年1-4月18例腰椎間盤突出癥患者，在已明確診斷的情況下，仍開具腰椎CT+MRI兩項(xiàng)檢查（陽性率僅61%，低于科室平均78%）；③兒科2023年11月門診處方中，5例上呼吸道感染患兒超療程使用抗生素（平均療程8天，超出指南推薦5天上限）。2.手術(shù)管理規(guī)范性檢查。調(diào)取2023年以來手術(shù)記錄3500份，核查手術(shù)分級(jí)、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中變更等環(huán)節(jié)。發(fā)現(xiàn)問題：①普外科2024年9月1例膽囊結(jié)石患者，術(shù)前未完成凝血功能檢測(cè)即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②神經(jīng)外科2025年2月1例腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)中變更手術(shù)方式（由部分切除改為全切）未及時(shí)補(bǔ)簽知情同意書；③整形外科2023年7月3例美容手術(shù)（雙眼皮成形術(shù)）未在病歷中記錄患者術(shù)前照片及術(shù)后效果評(píng)估。3.急救與轉(zhuǎn)診合規(guī)性排查。抽查急診科2025年1-6月急救記錄120份，調(diào)取120轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)50條。發(fā)現(xiàn)問題：①2025年3月15日1例急性胸痛患者，急診科未在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查（實(shí)際耗時(shí)18分鐘）；②2024年11月2例老年患者因“無空床”被建議轉(zhuǎn)診至外院，但經(jīng)核查當(dāng)時(shí)本院ICU尚有2張空床；③2023年8月1例農(nóng)藥中毒患者轉(zhuǎn)診時(shí)，未同步移交血液膽堿酯酶檢測(cè)結(jié)果（影響后續(xù)治療）。（二）藥品與耗材管理1.采購與使用環(huán)節(jié)。核對(duì)藥品采購訂單與入庫記錄（2023年以來共12.8萬條），比對(duì)HIS系統(tǒng)藥品消耗量與藥庫出庫量，發(fā)現(xiàn)：①2024年4月某品牌注射用頭孢曲松鈉（規(guī)格1g）入庫500支，系統(tǒng)顯示消耗480支，但實(shí)際盤庫剩余25支（差異15支，經(jīng)核查為藥房盤點(diǎn)誤差，已補(bǔ)錄系統(tǒng)）；②2025年2月通過“陽光采購平臺(tái)”采購的某中藥注射劑（單價(jià)128元），實(shí)際臨床使用量較采購計(jì)劃減少40%（原因?yàn)榭剖曳答伈涣挤磻?yīng)率偏高，已調(diào)整采購計(jì)劃）；③高值耗材方面，2023年10月至2025年5月共使用心臟支架320個(gè)，其中20個(gè)支架（占比6.25%）存在“患者未簽字確認(rèn)使用型號(hào)”問題（因手術(shù)緊急未及時(shí)簽字，事后補(bǔ)簽率100%）。2.合理用藥監(jiān)測(cè)。通過PASS系統(tǒng)篩選出2025年1-6月超常處方137張（占比0.3%），其中：①超常配伍（如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與乳酸鈉林格注射液混合）21張；②超說明書用藥（如阿奇霉素用于1歲以下嬰兒）15張（均未進(jìn)行充分評(píng)估和備案）；③重復(fù)用藥（如同時(shí)開具奧美拉唑腸溶膠囊與雷貝拉唑鈉腸溶片）9張。經(jīng)追溯，上述問題主要集中在規(guī)培醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師（占比82%）。（三）醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性1.申報(bào)與結(jié)算環(huán)節(jié)。調(diào)取2023年1月至2025年6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)12.6萬條，通過DIP智能審核平臺(tái)篩查出疑似違規(guī)病例217例，其中：①串換項(xiàng)目（將“普通病房床位費(fèi)”申報(bào)為“監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)”）15例；②虛構(gòu)服務(wù)（某患者未做“經(jīng)顱多普勒超聲檢查”但系統(tǒng)顯示已收費(fèi)）8例（經(jīng)核查為收費(fèi)員誤操作，已退回費(fèi)用）；③重復(fù)收費(fèi)（同日內(nèi)收取2次“靜脈注射”費(fèi)用）23例；④超限項(xiàng)目（某患者住院期間“等級(jí)護(hù)理費(fèi)”收取30天，實(shí)際住院28天）12例。經(jīng)第三方機(jī)構(gòu)復(fù)核，確認(rèn)違規(guī)金額12.3萬元（已全部上繳醫(yī)保基金）。2.特殊人群管理。重點(diǎn)排查低保、殘疾人等特殊群體2025年1-6月就診記錄5800條，發(fā)現(xiàn)：①2例低?；颊咴陂T診開具“人血白蛋白”（非醫(yī)保目錄藥品）未履行知情告知義務(wù)（已補(bǔ)簽告知書）；②1例肢體殘疾患者因行動(dòng)不便，家屬代取藥時(shí)未核對(duì)患者身份信息（已完善“代取藥身份核驗(yàn)+視頻確認(rèn)”流程）。（四）行風(fēng)與廉潔從業(yè)1.廉潔風(fēng)險(xiǎn)排查。梳理2023年以來醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥企業(yè)交往記錄（包括學(xué)術(shù)會(huì)議、調(diào)研、培訓(xùn)等），建立“兩清”臺(tái)賬（親清醫(yī)商關(guān)系）。發(fā)現(xiàn)：①2024年9月某心內(nèi)科主任參加某醫(yī)療器械公司舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議，接受企業(yè)提供的交通補(bǔ)貼2000元（已主動(dòng)退還）；②2025年3月某藥劑科工作人員通過微信接收藥品供應(yīng)商發(fā)送的“節(jié)日問候紅包”888元（已收繳并給予警告處分）；③2023年11月某外科醫(yī)生在自媒體平臺(tái)發(fā)布“某品牌骨科鋼板臨床效果優(yōu)于其他產(chǎn)品”的表述（經(jīng)核查構(gòu)成變相推廣，已刪除內(nèi)容并約談）。2.患者投訴處理。統(tǒng)計(jì)2023年1月至2025年6月患者投訴237件（其中服務(wù)態(tài)度類112件、收費(fèi)問題類68件、醫(yī)療質(zhì)量類57件），分析發(fā)現(xiàn)：①收費(fèi)問題中，45%為“費(fèi)用清單不清晰”（如未標(biāo)注檢查項(xiàng)目具體內(nèi)容）；②醫(yī)療質(zhì)量類投訴中，32%涉及“檢查結(jié)果解讀不及時(shí)”（如患者CT報(bào)告出具后2小時(shí)未得到醫(yī)生反饋）；③服務(wù)態(tài)度類投訴集中在門診導(dǎo)診臺(tái)（占比65%），主要問題為“指引不精準(zhǔn)、等待時(shí)間長”。三、問題整改與成效（一）立行立改事項(xiàng)。針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的23類78項(xiàng)具體問題，建立《整改臺(tái)賬》，明確責(zé)任科室、整改措施、完成時(shí)限。截至2025年8月31日，已完成整改72項(xiàng)（完成率92.3%），剩余6項(xiàng)（主要涉及制度修訂、系統(tǒng)升級(jí)）計(jì)劃2025年12月底前完成。例如：①針對(duì)呼吸內(nèi)科重復(fù)檢查問題，修訂《檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目開具規(guī)范》，設(shè)置“72小時(shí)內(nèi)同項(xiàng)目重復(fù)檢查預(yù)警”功能（系統(tǒng)自動(dòng)攔截率95%）；②針對(duì)規(guī)培醫(yī)師超常處方問題，開展“合理用藥強(qiáng)化培訓(xùn)”（每月2次），2025年7-8月超常處方量環(huán)比下降67%；③針對(duì)門診導(dǎo)診服務(wù)問題，增設(shè)智能導(dǎo)診機(jī)器人3臺(tái)，增加導(dǎo)診員輪班頻次（由4班增至6班），患者平均等待時(shí)間由12分鐘縮短至5分鐘。（二）制度完善情況。新制定《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負(fù)面清單》《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部審核規(guī)程》《醫(yī)藥代表院內(nèi)接待管理辦法》等11項(xiàng)制度；修訂《病歷書寫規(guī)范（2025版）》《高值耗材使用患者知情同意書》《患者投訴處理流程》等8項(xiàng)制度；廢止《關(guān)于鼓勵(lì)開展新型檢查項(xiàng)目的獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（原制度存在過度檢查激勵(lì)傾向）。（三）長效監(jiān)督機(jī)制。構(gòu)建“內(nèi)部質(zhì)控+外部監(jiān)管+社會(huì)監(jiān)督”三位一體體系：①內(nèi)部質(zhì)控：成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”，每月抽取100份病歷、50份處方進(jìn)行交叉評(píng)審；②外部監(jiān)管：主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保局、衛(wèi)健委，每季度報(bào)送《醫(yī)療服務(wù)行為自查報(bào)告》，配合完成飛行檢查2次；③社會(huì)監(jiān)督：在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)公開《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格清單》《藥品耗材采購目錄》，設(shè)置“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)二維碼”（患者就診后可實(shí)時(shí)評(píng)分），2025年7-8月患者滿意度由89%提升至94%。四、下一步工作重點(diǎn)（一）深化智能監(jiān)管。投入200萬元升級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)，新增“診療行為合理性分析”模塊（基于臨床路徑、指南規(guī)則庫自動(dòng)判別異常）、“醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”模型（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DIP分組偏離度），計(jì)劃2025年12月底前上線試運(yùn)行。（二）強(qiáng)化人員培訓(xùn)。針對(duì)低年資醫(yī)師、規(guī)培生、新入職員工，制定“廉潔從業(yè)+規(guī)范診療”雙軌培訓(xùn)計(jì)劃（每年不少于40學(xué)時(shí)），引入“情景模擬+案例分析”教學(xué)模式，提升培訓(xùn)實(shí)效性。（三）鞏固整改成果。每季度開展“回頭看”檢查，重點(diǎn)