202X演講人2026-01-09ERAS理念下結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動的促進(jìn)策略01PARTONEERAS理念下結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動的促進(jìn)策略02PARTONE引言：ERAS理念與結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)1ERAS理念的核心內(nèi)涵與發(fā)展歷程加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念自1990年代由丹麥學(xué)者Kehlet提出以來，已逐步成為全球圍術(shù)期管理的核心范式。其核心在于通過循證醫(yī)學(xué)手段優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。ERAS的實施并非單一技術(shù)的應(yīng)用，而是涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程的系統(tǒng)性干預(yù)，其中術(shù)后早期活動作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，被多項研究證實與患者預(yù)后直接相關(guān)——數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌患者術(shù)后24小時內(nèi)下床活動可使肺部感染風(fēng)險降低40%，深靜脈血栓發(fā)生率減少60%，住院時間縮短2-3天。2結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)的特殊性與挑戰(zhàn)結(jié)直腸癌手術(shù)因涉及腹腔臟器操作、腸道重建及淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常因疼痛、疲勞、管道限制等因素活動意愿低下。傳統(tǒng)觀念中“絕對制動”的誤區(qū)，導(dǎo)致患者肌肉萎縮、胃腸功能恢復(fù)延遲，甚至引發(fā)肺不張、壓瘡等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展（如腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)），手術(shù)創(chuàng)傷雖有所減輕，但“重治療、輕康復(fù)”的思維模式仍制約著患者快速康復(fù)的進(jìn)程。因此，如何在ERAS框架下破解術(shù)后活動障礙，成為提升結(jié)直腸癌患者康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵命題。3早期活動在ERAS中的核心地位與循證依據(jù)早期活動（EarlyAmbulation）是指術(shù)后24小時內(nèi)離床活動，并逐步增加活動量的康復(fù)行為。其機(jī)制在于：通過促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成；刺激胃腸激素分泌，加速腸蠕動恢復(fù)；改善肺通氣功能，減少肺部并發(fā)癥；同時，活動帶來的心理成就感可緩解術(shù)后焦慮與抑郁。多項薈萃分析（如《柳葉刀》2018年研究）表明，結(jié)直腸癌患者術(shù)后每增加1小時活動量，并發(fā)癥風(fēng)險降低7%，再入院率下降15%。這一證據(jù)鏈明確了早期活動在ERAS中的“基石”地位——它不僅是康復(fù)手段，更是貫穿術(shù)后全程的“治療性干預(yù)”。4本文的研究視角與臨床實踐意義基于筆者多年從事結(jié)直腸癌ERAS管理的臨床經(jīng)驗，早期活動的推廣需突破“技術(shù)層面”的局限，構(gòu)建涵蓋循證方案、多學(xué)科協(xié)作、患者賦能、風(fēng)險防控及人文關(guān)懷的立體化促進(jìn)體系。本文將從理論到實踐，系統(tǒng)闡述ERAS理念下結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動的策略框架，以期為臨床工作者提供可復(fù)制、可落地的操作路徑，最終實現(xiàn)“讓患者不僅活下來，更要活得好”的康復(fù)目標(biāo)。03PARTONE建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的早期活動標(biāo)準(zhǔn)化方案1術(shù)前評估與活動基線確定早期活動的有效性始于術(shù)前精準(zhǔn)評估，需全面掌握患者的生理儲備、功能狀態(tài)及活動意愿，為個體化方案制定奠定基礎(chǔ)。1術(shù)前評估與活動基線確定1.1患者一般狀況評估通過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分等工具，評估患者全身狀況對活動的耐受能力。例如，ASAⅠ-Ⅱ級患者可設(shè)定“術(shù)后6小時內(nèi)床邊坐立”的目標(biāo)，而Ⅲ級以上患者需結(jié)合心肺功能調(diào)整活動強(qiáng)度。同時，記錄患者術(shù)前日?；顒铀剑ㄈ缑咳詹叫芯嚯x），作為術(shù)后活動遞增的參照基線。1術(shù)前評估與活動基線確定1.2營養(yǎng)與功能狀態(tài)評估營養(yǎng)不良是術(shù)后活動障礙的獨立危險因素。采用主觀全面評定法（SGA）篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，結(jié)合握力測試（handgripstrength，HGS）——男性<28kg、女性<20kg提示肌肉量不足，需術(shù)前啟動營養(yǎng)支持（如口服補(bǔ)充蛋白粉、靜脈營養(yǎng)）。對于合并肌肉減少癥的患者，術(shù)前即可進(jìn)行床上腳踏車、等長收縮等預(yù)訓(xùn)練，提升肌肉耐力。1術(shù)前評估與活動基線確定1.3心理狀態(tài)與活動意愿評估焦慮、恐懼是導(dǎo)致患者拒絕活動的主觀因素。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估心理狀態(tài)，對HADS-A≥8分者，術(shù)前由心理師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，糾正“活動會導(dǎo)致傷口裂開”的錯誤認(rèn)知。同時，通過“活動意愿量表”（AmbulationWillingnessScale）了解患者顧慮，針對性解釋早期活動的益處，如“早期下床能讓您更快恢復(fù)食欲，減少腹脹”。2術(shù)中優(yōu)化為術(shù)后早期活動創(chuàng)造條件術(shù)中管理是術(shù)后活動的基礎(chǔ)，通過減少創(chuàng)傷、控制疼痛，為患者術(shù)后“能動、愿動”提供保障。2術(shù)中優(yōu)化為術(shù)后早期活動創(chuàng)造條件2.1麻醉方案的選擇采用“多模式麻醉+區(qū)域阻滯”策略：全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯或腹橫肌平面阻滯（TAP），可減少阿片類藥物用量（研究顯示阿片類藥物用量每減少10mg，患者首次下床時間提前2.3小時）。術(shù)中維持麻醉深度BIS值40-60，避免蘇醒期躁動導(dǎo)致的體力消耗。2術(shù)中優(yōu)化為術(shù)后早期活動創(chuàng)造條件2.2手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)切口小、出血少，術(shù)后疼痛評分（VAS）降低2-3分，活動耐受度顯著提升。對于復(fù)雜病例，機(jī)器人手術(shù)可進(jìn)一步減少術(shù)中組織損傷，但需注意氣腹壓力控制在12-15mmHg，避免高氣腹導(dǎo)致的肩部疼痛影響活動意愿。2術(shù)中優(yōu)化為術(shù)后早期活動創(chuàng)造條件2.3圍術(shù)期疼痛管理策略疼痛是阻礙活動的首要障礙。建立“超前鎮(zhèn)痛+多模式鎮(zhèn)痛”方案：術(shù)前1-2小時給予非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布），切口周圍局部浸潤羅哌卡因，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵聯(lián)合對乙酰氨基酚，確保術(shù)后24小時靜息VAS≤3分。筆者曾遇一例65歲患者，通過優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后4小時即在護(hù)士協(xié)助下完成床邊坐立，較同組平均時間提前6小時。3術(shù)后分階段活動方案的細(xì)化實施基于“循序漸進(jìn)、量力而行”原則，將術(shù)后活動分為三個階段，每個階段設(shè)定明確目標(biāo)與操作標(biāo)準(zhǔn)。2.3.1早期啟動階段（術(shù)后0-24小時）：從“臥”到“坐”的突破-術(shù)后0-6小時：麻醉蘇醒后，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行床上活動：踝泵運(yùn)動（勾腳伸腳，每組20次，每小時2組）、上肢舉高（雙手握住吊環(huán)，緩慢抬高至肩部，保持5秒）、翻身叩背（每2小時一次，預(yù)防墜積性肺炎）。-術(shù)后6-12小時：生命體征平穩(wěn)（血壓、心率波動<20%基礎(chǔ)值，SpO?≥93%）者，協(xié)助床邊坐立：床頭搖高30-60，雙腿下垂，每次10-15分鐘，每日3-4次。期間監(jiān)測患者面色、呼吸，若主訴頭暈、心慌，立即平臥并吸氧。-術(shù)后12-24小時：嘗試床邊站立：借助助行器，站立5-10秒，逐步延長時間至2-3分鐘，隨后在走廊內(nèi)短距離行走（5-10米），每日2-3次。3術(shù)后分階段活動方案的細(xì)化實施2.3.2活量遞增階段（術(shù)后24-72小時）：從“走”到“行”的進(jìn)階-術(shù)后24-48小時：目標(biāo)室內(nèi)行走50-100米/次，每日4-5次，可自主如廁、洗漱。指導(dǎo)患者進(jìn)行“呼吸-步行訓(xùn)練”：步行時配合縮唇呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），避免呼吸急促。-術(shù)后48-72小時：增加戶外活動，在病區(qū)走廊行走100-200米/次，每日3次，可上下1層樓梯（扶扶手，循序漸進(jìn)）。同時加入抗阻訓(xùn)練：使用彈力帶進(jìn)行上肢外展、下肢屈伸，每組10-15次，每日2組，預(yù)防肌肉萎縮。3術(shù)后分階段活動方案的細(xì)化實施2.3.3功能恢復(fù)階段（術(shù)后72小時-出院）：從“行”到“動”的鞏固-術(shù)后3-5天：目標(biāo)每日總活動時間≥150分鐘（如分3次步行，每次30分鐘），可獨立完成穿衣、進(jìn)食等生活自理活動。對于出院后需居家康復(fù)的患者，制定“7天活動計劃表”，明確每日步行距離、訓(xùn)練動作及注意事項。-出院前評估：采用“6分鐘步行試驗”（6MWT）評估功能恢復(fù)情況，步行距離>300米提示康復(fù)良好，可順利出院；<200米需延長住院或轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。4方案實施的質(zhì)控與動態(tài)調(diào)整機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)化方案需通過質(zhì)控體系確保落地，并根據(jù)患者反饋動態(tài)優(yōu)化。4方案實施的質(zhì)控與動態(tài)調(diào)整機(jī)制4.1活動記錄與效果評價指標(biāo)設(shè)計“早期活動記錄單”，詳細(xì)記錄每次活動的時間、強(qiáng)度、耐受度（采用Borg疲勞量表RPE評分，12-14分為適宜）、不良反應(yīng)（如疼痛、頭暈）。每日晨會由責(zé)任護(hù)士匯報活動數(shù)據(jù)，科主任、護(hù)士長每周抽查評估記錄的完整性與準(zhǔn)確性。4方案實施的質(zhì)控與動態(tài)調(diào)整機(jī)制4.2基于反饋的方案優(yōu)化流程建立“問題-分析-改進(jìn)”PDCA循環(huán)：例如，發(fā)現(xiàn)部分患者因“害怕牽拉引流管”拒絕活動，通過改進(jìn)固定方式（使用腹帶聯(lián)合固定架）、在引流管近端預(yù)留“活動長度”等措施，使該顧慮發(fā)生率從35%降至12%。對于活動依從性低的患者，召開個案討論會，分析原因（如疼痛控制不佳、家屬支持不足），調(diào)整個體化方案。04PARTONE多學(xué)科協(xié)作（MDT）驅(qū)動的全程化促進(jìn)體系構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作（MDT）驅(qū)動的全程化促進(jìn)體系構(gòu)建早期活動的推廣絕非單一科室的責(zé)任，需外科、麻醉科、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科深度協(xié)作，形成“術(shù)前評估-術(shù)中優(yōu)化-術(shù)后執(zhí)行-出院延續(xù)”的閉環(huán)管理。1外科醫(yī)生的角色：手術(shù)方案與活動安全性把控外科醫(yī)生是ERAS的“總設(shè)計師”，其手術(shù)決策直接關(guān)系術(shù)后活動安全。1外科醫(yī)生的角色：手術(shù)方案與活動安全性把控1.1術(shù)式選擇與創(chuàng)傷控制對于可根治的結(jié)直腸癌，優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)；對于腫瘤較大、粘連嚴(yán)重者，中轉(zhuǎn)開腹時盡量采用“小切口、少牽拉”原則，減少腹壁肌肉損傷。術(shù)中注意保護(hù)自主神經(jīng)，特別是直腸手術(shù)時保留盆腔神經(jīng)叢，避免術(shù)后尿潴留、排尿障礙導(dǎo)致的活動延遲。1外科醫(yī)生的角色：手術(shù)方案與活動安全性把控1.2吻合口評估與活動時機(jī)決策術(shù)中通過“注氣試驗”評估吻合口密閉性，對吻合口瘺高風(fēng)險患者（如低蛋白血癥、手術(shù)時間>3小時），術(shù)后活動需“謹(jǐn)慎延期”：首次下床時間延遲至術(shù)后24-48小時，避免過早活動導(dǎo)致吻合口張力增加。2麻醉科醫(yī)生的支持：圍術(shù)期功能優(yōu)化麻醉科醫(yī)生通過“少用麻藥、多鎮(zhèn)痛”策略，為術(shù)后活動創(chuàng)造生理條件。2麻醉科醫(yī)生的支持：圍術(shù)期功能優(yōu)化2.1快速康復(fù)麻醉技術(shù)采用“全麻-硬膜外聯(lián)合麻醉”，術(shù)中七氟烷吸入濃度維持<1MAC，術(shù)后拔管指征放寬至“意識清醒、肌力恢復(fù)（能抬頭5秒）”，避免因麻醉殘余作用導(dǎo)致的嗜睡。2麻醉科醫(yī)生的支持：圍術(shù)期功能優(yōu)化2.2術(shù)后殘余肌松的監(jiān)測與管理術(shù)后使用TOF（train-of-four）監(jiān)測儀評估肌松恢復(fù)程度，TOF比值<0.9時禁止下床活動，避免因肌力不足導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險。筆者所在醫(yī)院常規(guī)開展術(shù)后肌松監(jiān)測，使肌松相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率從8%降至1.2%。3護(hù)理團(tuán)隊的核心執(zhí)行：日常活動指導(dǎo)與監(jiān)測護(hù)理團(tuán)隊是早期活動的“一線執(zhí)行者”，需將方案轉(zhuǎn)化為可操作的日常護(hù)理行為。3護(hù)理團(tuán)隊的核心執(zhí)行：日常活動指導(dǎo)與監(jiān)測3.1責(zé)任護(hù)士的“一對一”活動指導(dǎo)每位患者配備1名責(zé)任護(hù)士，術(shù)后每2小時進(jìn)行活動督導(dǎo)：協(xié)助翻身、指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，首次下床時“一對一”陪同，講解助行器使用技巧（如“重心放在健側(cè)肢體，患側(cè)輕著地”）。對于老年患者，采用“漸進(jìn)式協(xié)助法”：先協(xié)助床邊坐立，再站立，最后行走，避免因恐懼導(dǎo)致抗拒。3護(hù)理團(tuán)隊的核心執(zhí)行：日常活動指導(dǎo)與監(jiān)測3.2護(hù)理班次交接中的活動連續(xù)性管理建立“活動交接班制度”，每班次需記錄患者活動完成情況（如“今日完成床邊行走3次，每次50米，無不適”），未達(dá)標(biāo)者交由下一班次重點跟進(jìn)。同時，使用電子護(hù)理記錄系統(tǒng)實時上傳活動數(shù)據(jù)，便于團(tuán)隊動態(tài)掌握患者進(jìn)展。4康復(fù)治療師的介入：功能重建與訓(xùn)練方案康復(fù)治療師通過專業(yè)評估，為患者提供精準(zhǔn)的功能訓(xùn)練指導(dǎo)。4康復(fù)治療師的介入：功能重建與訓(xùn)練方案4.1早期呼吸功能訓(xùn)練術(shù)后6小時即由康復(fù)師指導(dǎo)“腹式呼吸”：一手放胸前，一手放腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部鼓起），縮唇呼氣（腹部凹陷），每組10-15次，每小時2組。對于合并COPD的患者，結(jié)合“激勵式容量訓(xùn)練裝置”（如SpiroTone），提升肺活量，為下床活動儲備肺功能。4康復(fù)治療師的介入：功能重建與訓(xùn)練方案4.2肌肉力量與平衡能力訓(xùn)練針對術(shù)后常見的“股四頭肌無力”“軀干平衡障礙”，設(shè)計“三點支撐訓(xùn)練”（仰臥位，以頭、雙足為支點抬起臀部，保持10秒）、“重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練”（站立位，左右交替移動重心，各10次），每日2組，每組8-10次，預(yù)防跌倒。5營養(yǎng)師與心理師的協(xié)同：身心狀態(tài)雙支持營養(yǎng)與心理狀態(tài)是活動的“動力源”，需多學(xué)科協(xié)同干預(yù)。5營養(yǎng)師與心理師的協(xié)同：身心狀態(tài)雙支持5.1早期營養(yǎng)支持對活動耐力的保障術(shù)后24小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，采用“泵輸注+口服補(bǔ)充”方式：先給予5%葡萄糖鹽水500ml，若無腹脹，逐步過渡短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液（如百普力），目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d。對于蛋白質(zhì)攝入不足者，口服支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充，維持血清白蛋白≥30g/L，確保活動時的能量供應(yīng)。5營養(yǎng)師與心理師的協(xié)同：身心狀態(tài)雙支持5.2心理干預(yù)對活動依從性的提升心理師每日查房，采用“動機(jī)性訪談”技術(shù)引導(dǎo)患者表達(dá)活動顧慮，如“您擔(dān)心下床時會疼嗎？我們可以先嘗試坐起來，看看疼痛程度”。同時，引入“同伴支持模式”，邀請已康復(fù)的病友分享活動經(jīng)驗（如“我當(dāng)時也怕疼，但下床后反而覺得肚子沒那么脹了”），增強(qiáng)患者信心。05PARTONE個體化早期活動方案的動態(tài)調(diào)整策略個體化早期活動方案的動態(tài)調(diào)整策略“標(biāo)準(zhǔn)化”不等于“同質(zhì)化”，需根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等差異，制定“量體裁衣”的活動方案，避免“一刀切”帶來的風(fēng)險。1基于年齡與生理儲備的差異化管理老年患者（≥65歲）常合并肌肉減少癥、骨質(zhì)疏松，活動方案需強(qiáng)調(diào)“安全第一”。1基于年齡與生理儲備的差異化管理1.1老年患者的“低強(qiáng)度、高頻次”活動模式首次下床時間延遲至術(shù)后12-24小時，活動強(qiáng)度減半（如床邊坐立5分鐘，步行5米），每日增加活動量不超過前日的20%。同時，使用“防跌倒五件套”（助行器、防滑鞋、扶手、呼叫器、陪伴），床旁放置“跌倒風(fēng)險警示牌”，提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。1基于年齡與生理儲備的差異化管理1.2中青年患者的“階梯式、漸進(jìn)式”活動方案對于無基礎(chǔ)疾病的中青年患者，可加速活動進(jìn)程：術(shù)后6小時床邊坐立，12小時站立，24小時室內(nèi)行走，48小時戶外活動。目標(biāo)設(shè)定略高于標(biāo)準(zhǔn)（如術(shù)后24小時步行距離≥100米），通過“挑戰(zhàn)性目標(biāo)”激發(fā)康復(fù)積極性。2伴發(fā)基礎(chǔ)疾病患者的活動風(fēng)險防控合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，活動需以“監(jiān)測”為前提，避免誘發(fā)急性并發(fā)癥。2伴發(fā)基礎(chǔ)疾病患者的活動風(fēng)險防控2.1心血管疾病患者的活動監(jiān)測對于高血壓、冠心病患者，活動前測量血壓（控制在160/100mmHg以下）、心率（<100次/分），活動中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)ST段壓低>0.1mV或頻發(fā)早搏，立即停止活動并給予硝酸甘油含服。2伴發(fā)基礎(chǔ)疾病患者的活動風(fēng)險防控2.2呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸配合訓(xùn)練COPD患者活動時采用“步行-休息交替”模式：步行30秒，休息1分鐘，避免屏氣用力。指導(dǎo)患者使用“pursed-lipbreathing”（縮唇呼吸）緩解呼吸困難，必要時隨身攜帶沙丁胺醇?xì)忪F劑，預(yù)防支氣管痙攣。3不同手術(shù)方式與并發(fā)癥的活動方案適配手術(shù)創(chuàng)傷程度與并發(fā)癥直接影響活動耐受度，需靈活調(diào)整方案。3不同手術(shù)方式與并發(fā)癥的活動方案適配3.1腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的活動耐受度差異腹腔鏡手術(shù)患者因創(chuàng)傷小，術(shù)后6小時即可開始床邊活動，24小時內(nèi)步行距離目標(biāo)50-100米；開腹手術(shù)患者需延遲至術(shù)后12小時啟動，首次步行距離控制在20-50米，逐步遞增。3不同手術(shù)方式與并發(fā)癥的活動方案適配3.2吻合口瘺、出血等并發(fā)癥后的活動暫停與重啟標(biāo)準(zhǔn)一旦發(fā)生吻合口瘺（表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、引流液渾濁），需立即暫?；顒樱场⑽改c減壓，必要時行腹腔引流；術(shù)后出血（生命體征不穩(wěn)定、血紅蛋白下降>20g/L）需絕對制動，輸血糾正休克后，再從床上活動重啟。并發(fā)癥控制穩(wěn)定后，活動時間較常規(guī)患者延長50%（如原計劃24小時下床，延遲至36小時），并增加活動監(jiān)測頻率。06PARTONE患者認(rèn)知教育與自我管理能力培養(yǎng)體系患者認(rèn)知教育與自我管理能力培養(yǎng)體系“患者是康復(fù)的主體”，只有讓患者理解“為何活動、如何活動”，才能從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”，真正實現(xiàn)早期活動的可持續(xù)性。1術(shù)前系統(tǒng)化教育：構(gòu)建早期活動的認(rèn)知基礎(chǔ)術(shù)前教育是提升活動依從性的“第一道關(guān)口”，需通過多形式、多維度傳遞核心信息。1術(shù)前系統(tǒng)化教育：構(gòu)建早期活動的認(rèn)知基礎(chǔ)1.1教育內(nèi)容的模塊化設(shè)計-原理模塊：用“血液循環(huán)圖”“腸道蠕動動畫”直觀展示“活動=預(yù)防血栓”“活動=促進(jìn)排氣”的生理機(jī)制，消除“活動會導(dǎo)致傷口裂開”的誤解。01-方法模塊：現(xiàn)場演示踝泵運(yùn)動、翻身技巧、助行器使用，讓患者“動手學(xué)”，而非“聽懂了”。02-益處模塊：分享真實案例（如“王阿姨術(shù)后第一天下床，第三天就排氣了，比隔壁床早兩天出院”），用“身邊事”增強(qiáng)說服力。03-風(fēng)險模塊：告知“不活動的后果”（如肺不張可能導(dǎo)致再插管，血栓可能導(dǎo)致肺栓塞），但避免過度恐嚇，以“積極預(yù)防”為導(dǎo)向。041術(shù)前系統(tǒng)化教育：構(gòu)建早期活動的認(rèn)知基礎(chǔ)1.2教育形式的多元化選擇-個體化教育：責(zé)任護(hù)士術(shù)前1天進(jìn)行“一對一”講解，針對患者文化程度調(diào)整語言（如對文化程度低者用“下床走走，肚子不脹，好得快”等通俗表述）。-集體患教會：每周三下午組織ERAS患教會，播放早期活動視頻（時長5分鐘，含患者實拍畫面），邀請康復(fù)師現(xiàn)場演示，會后發(fā)放圖文手冊（口袋書大小，便于攜帶）。-家屬同步教育：強(qiáng)調(diào)“家屬是活動的重要支持者”，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者翻身、攙扶行走，發(fā)放《家屬陪護(hù)指南》，明確“不能因心疼而阻止患者活動”的原則。2術(shù)中即時溝通：減輕患者對活動的恐懼麻醉蘇醒期是患者心理最脆弱的階段，醫(yī)護(hù)人員的正向引導(dǎo)至關(guān)重要。2術(shù)中即時溝通：減輕患者對活動的恐懼2.1麻醉蘇醒期的正向引導(dǎo)患者清醒后，第一時間告知“手術(shù)很順利，現(xiàn)在可以活動手指了”，護(hù)士握住患者手，協(xié)助完成“握拳-松手”動作。待生命體征平穩(wěn)，輕聲說：“咱們試著坐起來，看看會不會暈？”通過語言暗示和肢體接觸，緩解緊張情緒。2術(shù)中即時溝通：減輕患者對活動的恐懼2.2手術(shù)醫(yī)生的關(guān)鍵信息傳遞手術(shù)醫(yī)生在術(shù)后查房時，主動告知患者“您的吻合口長得很好，可以放心下床”，用專業(yè)權(quán)威性增強(qiáng)患者信心。筆者曾遇一例患者，因擔(dān)心吻合口裂開拒絕活動，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生解釋“腹腔鏡手術(shù)切口小，吻合口有愈合釘固定，適當(dāng)活動不會影響”，最終同意嘗試下床。3術(shù)后持續(xù)賦能：提升患者自我管理效能通過工具賦能、目標(biāo)賦能、反饋賦能，讓患者成為活動的“管理者”。3術(shù)后持續(xù)賦能：提升患者自我管理效能3.1活動日記的使用與反饋設(shè)計《早期活動自我管理日記》，內(nèi)容包括“每日活動項目、時間、感受、未完成原因及改進(jìn)措施”。護(hù)士每日查閱日記，對達(dá)標(biāo)者給予“小獎勵”（如貼紙、鼓勵卡片），對未達(dá)標(biāo)者幫助分析原因（如“今天沒完成步行，是因為早上疼痛沒控制好，咱們明天先止痛再活動，好不好？”）。3術(shù)后持續(xù)賦能：提升患者自我管理效能3.2患者經(jīng)驗分享會的組織每周五下午召開“康復(fù)經(jīng)驗分享會”，邀請術(shù)后3-5天的患者分享活動心得，如“我剛開始走的時候很怕疼，但護(hù)士告訴我‘疼得厲害就停，不疼就繼續(xù)’，現(xiàn)在走100米都沒問題了”。通過同伴榜樣作用，激發(fā)其他患者的康復(fù)動力。07PARTONE早期活動過程中的風(fēng)險防控與監(jiān)測支持早期活動過程中的風(fēng)險防控與監(jiān)測支持早期活動的有效性以安全性為前提，需建立“風(fēng)險評估-實時監(jiān)測-應(yīng)急處理”的全流程防控體系，將風(fēng)險降至最低。1常見并發(fā)癥的早期識別與處理術(shù)后活動可能誘發(fā)或加重并發(fā)癥，需通過“癥狀-體征-指標(biāo)”三維度監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。1常見并發(fā)癥的早期識別與處理1.1出血風(fēng)險的監(jiān)測-癥狀：活動后出現(xiàn)腹痛、腹脹、面色蒼白、出冷汗。01-體征：腹部壓痛、反跳痛，引流液顏色鮮紅（>100ml/h或逐小時增加）。02-指標(biāo)：血紅蛋白較術(shù)前下降>20g/L，心率>120次/分。03一旦懷疑出血，立即停止活動，建立雙靜脈通路快速補(bǔ)液，急查血常規(guī)、凝血功能，必要時二次手術(shù)探查。041常見并發(fā)癥的早期識別與處理1.2吻合口瘺的預(yù)警-癥狀：活動后腹痛加劇，伴發(fā)熱（>38.5℃）、惡心、嘔吐。-體征：腹部壓痛、肌緊張，引流管見糞樣液體或氣體。-指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)>15×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）>100mg/L。明確診斷后，立即禁食、胃腸減壓，給予抗生素抗感染，營養(yǎng)支持（如PN），待感染控制、引流液減少后，再重啟床上活動，避免腹部張力增加。1常見并發(fā)癥的早期識別與處理1.3跌倒/墜床的預(yù)防030201-風(fēng)險評估：采用Morse跌倒評估量表，評分≥45分（高風(fēng)險）者，床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，24小時專人陪護(hù)。-環(huán)境改造：病區(qū)地面保持干燥，走廊安裝扶手，病床調(diào)至最低位，兩側(cè)加床擋。-活動指導(dǎo)：患者首次下床時，護(hù)士需全程攙扶，避免單獨行走；助行器高度調(diào)整為“肘關(guān)節(jié)屈曲15-30”，確保支撐穩(wěn)定。2活動耐受性的實時評估工具通過客觀量表與主觀感受結(jié)合，精準(zhǔn)評估患者活動耐受度，避免過度活動或活動不足。2活動耐受性的實時評估工具2.1Borg主觀疲勞感知量表（RPE）的應(yīng)用RPE評分6-20分，其中12-14分為“somewhathard”（有點累），提示活動強(qiáng)度適宜；>15分（hard，很累）需停止活動，休息10-15分鐘；<11分（verylight，非常輕松）可適當(dāng)增加活動量。護(hù)士需在活動前后詢問患者“現(xiàn)在的疲勞程度是幾分”，動態(tài)調(diào)整方案。2活動耐受性的實時評估工具2.2血氧飽和度、心率的動態(tài)監(jiān)測活動中持續(xù)監(jiān)測SpO?（維持≥93%）、心率（<基礎(chǔ)值+20次/分），若SpO?下降<90%或心率>120次/分，立即停止活動，給予吸氧，待恢復(fù)后再評估。對于合并COPD的患者，活動前后監(jiān)測血氣分析，PaO?維持在60mmHg以上。3應(yīng)急預(yù)案的制定與演練針對活動中的突發(fā)情況，需制定標(biāo)準(zhǔn)化處置流程，并定期組織演練，提升團(tuán)隊?wèi)?yīng)急能力。3應(yīng)急預(yù)案的制定與演練3.1活動中突發(fā)不適的處置流程010203-立即停止：患者主訴頭暈、心慌、疼痛加劇時，立即協(xié)助平臥，抬高下肢，促進(jìn)回心血量。-快速評估：測量生命體征、詢問癥狀，判斷是否為活動相關(guān)并發(fā)癥（如出血、心絞痛）。-報告醫(yī)生：若出現(xiàn)意識模糊、血壓下降、SpO?<90%等危急情況，立即呼叫醫(yī)生，同時準(zhǔn)備搶救藥品（如多巴胺、阿托品）、設(shè)備（如除顫儀）。3應(yīng)急預(yù)案的制定與演練3.2多學(xué)科緊急會診機(jī)制的啟動標(biāo)準(zhǔn)1當(dāng)活動中出現(xiàn)以下情況，需啟動MDT緊急會診：2-多發(fā)并發(fā)癥（如同時合并出血與吻合口瘺）；3-生命體征不穩(wěn)定（如休克、呼吸衰竭）；4-患者拒絕進(jìn)一步治療或出現(xiàn)嚴(yán)重心理危機(jī)。5會診后由多學(xué)科共同制定后續(xù)活動方案，確保安全性與有效性平衡。08PARTONE人文關(guān)懷與情感支持在早期活動中的融入人文關(guān)懷與情感支持在早期活動中的融入醫(yī)學(xué)是“科學(xué)”與“人文”的結(jié)合，早期活動的促進(jìn)不僅需要技術(shù)支持，更需要情感關(guān)懷——讓患者在“被理解、被尊重、被支持”的環(huán)境中，主動擁抱康復(fù)。1環(huán)境營造：創(chuàng)造舒適安全的活動空間物理環(huán)境直接影響患者的活動意愿，需通過細(xì)節(jié)設(shè)計減少恐懼感。1環(huán)境營造：創(chuàng)造舒適安全的活動空間1.1病房布局的人性化改造-減少視覺障礙：病區(qū)走廊保持光線充足，地面無雜物，避免患者因“看不清”而跌倒；病房內(nèi)物品擺放固定，常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者伸手可及處。-增加安全感：病床安裝床欄，衛(wèi)生間配備防滑墊、扶手、呼叫繩，活動區(qū)域張貼“您已經(jīng)很棒了！”“每一步都是進(jìn)步！”等鼓勵性標(biāo)語。1環(huán)境營造：創(chuàng)造舒適安全的活動空間1.2音樂療法與活動結(jié)合對于焦慮緊張的患者，活動時播放輕音樂（如鋼琴曲、自然聲音），音量控制在40-50dB（相當(dāng)于正常交談聲），轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感。研究顯示，音樂聯(lián)合早期活動可使患者活動時的VAS評分降低1.5分。2護(hù)患關(guān)系的深度構(gòu)建：信任與鼓勵的力量良好的護(hù)患關(guān)系是患者堅持活動的“情感紐帶”，需通過共情溝通建立信任。2護(hù)患關(guān)系的深度構(gòu)建：信任與鼓勵的力量2.1護(hù)士的非語言溝通技巧-眼神交流：與患者溝通時，保持眼神平視，避免俯視帶來的壓迫感；傾聽患者主訴時，點頭示意“我在認(rèn)真聽”，傳遞關(guān)注。-肢體接觸：協(xié)助患者活動時，輕拍肩膀或握住雙手，說“別怕，我扶著您，很安全”，通過肢體語言傳遞安全感。-面部表情：保持微笑，避免皺眉、嘆氣等負(fù)面表情，即使患者活動緩慢，也要用“您今天比昨天多走了兩步，真棒！”等積極語言反饋。3212護(hù)患關(guān)系的深度構(gòu)建：信任與鼓勵的力量2.2正強(qiáng)化的應(yīng)用及時肯定患者每一點進(jìn)步，如“您今天主動要求下床，很有勇氣！”“這個踝泵運(yùn)動做得標(biāo)準(zhǔn)，比昨天有力多了！”，通過“具體化表揚(yáng)”增強(qiáng)自我效能感。對于活動困難的患者，避免說“你怎么這么慢”，而是說“咱們慢慢來，能走一步就是勝利”。3家屬參與的延伸支持：從“旁觀者”到“協(xié)作者”家屬是患者康復(fù)的“重要同盟”，需引導(dǎo)其從“被動照顧”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。3家屬參與的延伸支持：從“旁觀者”到“協(xié)作者”3.1家屬陪護(hù)技能培訓(xùn)每周開展“家屬陪護(hù)課堂”，教授以下技能：1-協(xié)助翻身：一手托肩，一手托髖，同時翻動，避免拖、拉、推等動作；2-攙扶行走：站在患者患側(cè)，一手繞過患者胸部，一手?jǐn)v扶患側(cè)手臂，保持步調(diào)一致；3-