重癥醫(yī)學(xué)科氫化可的松應(yīng)用適應(yīng)癥總結(jié)2026一、核心基礎(chǔ)：啟動指征與給藥方案（一）啟動指征膿毒性休克：足量復(fù)蘇后，仍需升壓素（NE/腎上腺素≥0.25μg/kg/min且≥4h），血流動力學(xué)不穩(wěn)時(shí)啟動。重癥CAP（非流感）：患者入ICU后盡早（≤24h）啟動。腎上腺危象/高度可疑AI：不等待檢測結(jié)果，優(yōu)先緊急救治。疑似CIRCI：休克對復(fù)蘇+升壓藥不敏感，或ACTH試驗(yàn)Δcortisol<9μg/dL、隨機(jī)<10μg/dL支持診斷時(shí)啟動。ARDS（提示）：臨床多優(yōu)先使用甲潑尼龍/地塞米松，氫化可的松為備選。（二）給藥方案膿毒性休克：每日氫化可的松200mg，可選擇50mg靜脈注射每6小時(shí)1次，或200mg/24小時(shí)持續(xù)泵注；還可聯(lián)合氟氫可的松50μg口服每日1次。重癥CAP（非流感）：每日200mg氫化可的松持續(xù)泵注，第4-7天起逐漸減量，總療程8-14天。腎上腺危象/AI：先100mg氫化可的松靜脈/肌內(nèi)注射負(fù)荷給藥，后續(xù)每日200mg，可選擇泵注或50mg每6小時(shí)1次，同時(shí)用0.9%生理鹽水快速補(bǔ)液。通用提示：間歇給藥與持續(xù)泵注均可，部分研究顯示持續(xù)泵注能使血糖更平穩(wěn)。二、用藥安全（一）用前核對（三問三查）三問（明確必要性與風(fēng)險(xiǎn)）用藥指征是否成立，重點(diǎn)關(guān)注休克、重癥CAP、AI/CIRCI。抗感染與感染源控制是否同步推進(jìn)，需完成采樣、抗菌治療、引流/手術(shù)。是否為強(qiáng)洛線蟲高風(fēng)險(xiǎn)，若是需立即用激素且不等檢查，同步經(jīng)驗(yàn)性用伊維菌素。三查（評估基線與禁忌）查基線指標(biāo)，包括血糖、電解質(zhì)（Na?/K?）、乳酸、肌力/譫妄狀態(tài)、既往激素使用史。查慎用情況，如失控高血糖、近期消化道大出血高風(fēng)險(xiǎn)、未處理的寄生蟲感染等。三、治療管理（一）監(jiān)測與目標(biāo)血流動力學(xué)：跟蹤升壓素劑量曲線、Vaso-off時(shí)間，若24-48h無改善需復(fù)盤容量/感染控制情況。血糖：患者高發(fā)高血糖，按ICU目標(biāo)（常用7.8-10mmol/L）動態(tài)調(diào)整胰島素。電解質(zhì)/容量：警惕鈉水潴留、低鉀血癥，嚴(yán)密監(jiān)測出入量。感染并發(fā)癥：每日查體，規(guī)范培養(yǎng)，進(jìn)行影像隨訪，排查繼發(fā)感染。神經(jīng)肌肉/精神：定期篩查肌無力、譫妄。（二）療程與停藥膿毒性休克：常規(guī)療程5-7天，或撤除升壓藥后24-48h可停藥，≤7天多數(shù)可直接停藥。重癥CAP：4-7天后逐步減量，總療程8-14天。腎上腺危象：臨床恢復(fù)后，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌?？浦贫ňS持方案。停藥后惡化處理：回到前一有效劑量，延長觀察期，再緩慢減量（每24-48h減少25-50%）。四、實(shí)操細(xì)節(jié)（一）配制與泵速速查氫化可的松200mg+生理鹽水50mL（≈4mg/mL），對應(yīng)泵速≈2.1mL/h（200mg/24h給藥）。氫化可的松200mg+生理鹽水100mL（≈2mg/mL），對應(yīng)泵速≈4.2mL/h（200mg/24h給藥）。間歇給藥方案為50mg靜脈注射每6小時(shí)1次（推注或短滴注）。重要備注：遵循靜配/藥事規(guī)范，避免與不相容藥物同通路輸注。（二）抗炎等效劑量氫化可的松20mg≈潑尼松/潑尼松龍5mg≈甲潑尼龍4mg≈地塞米松0.75mg，關(guān)鍵區(qū)別是氫化可的松具備礦皮質(zhì)活性，其他激素該活性較弱或無。五、禁忌與提示（一）不推薦場景不推薦短療程大劑量方案，即氫化可的松>400mg/日且療程<3天。不推薦常規(guī)使用“維生素C+硫胺素雞尾酒”，因臨床證據(jù)不足，非標(biāo)準(zhǔn)方案。（二）慎用/不推薦人群無休克的膿毒癥：不建議常規(guī)使用氫化可的松。流感肺炎：系統(tǒng)回顧顯示激素可能增加死亡率/二次感染，IDSA不推薦作為流感輔助治療（除非合并其他強(qiáng)適應(yīng)癥）。活動性未控制感染：如真菌病、結(jié)核等，需權(quán)衡激素免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)案化決策。六、主要適應(yīng)癥（一）膿毒性休克推薦強(qiáng)度：2024聚焦更新為條件性推薦用糖皮質(zhì)激素（證據(jù)低-中），反對短期大劑量（>400mg/日、療程<3天）；SSC2021建議對持續(xù)依賴升壓藥的休克患者用低劑量氫化可的松，不用于“無休克膿毒癥”。關(guān)鍵證據(jù)：ADRENAL研究顯示200mg/日連續(xù)泵注，未降低90日死亡率，但可更快逆轉(zhuǎn)休克、縮短ICU住院時(shí)間，安全性尚可；APROCCHSS研究表明氫化可的松50mg每6小時(shí)1次+氟氫可的松50μg/日×7天，顯著降低90日死亡率。時(shí)機(jī)：充分液體復(fù)蘇后，需中-高劑量升壓藥（NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h），24h內(nèi)啟動，無需等ACTH試驗(yàn)。方案：200mg/日（50mg每6小時(shí)1次或持續(xù)泵注），療程5-7天，可聯(lián)合氟氫可的松（可選）。（二）重癥CAP推薦強(qiáng)度：2024聚焦更新為對重癥細(xì)菌性CAP住院成人強(qiáng)烈推薦用糖皮質(zhì)激素，輕-中度CAP不推薦。關(guān)鍵證據(jù)（CAPE-COD，NEJM2023）：入ICU的重癥CAP患者，24h內(nèi)給氫化可的松200mg/日（持續(xù)泵注），可顯著降低28天死亡率，減少插管/機(jī)械通氣率，排除人群為用升壓藥的休克、流感肺炎、吸入性肺炎。時(shí)機(jī)：滿足重癥標(biāo)準(zhǔn)后24h內(nèi)啟動，若已達(dá)膿毒性休克，轉(zhuǎn)“休克路徑”。方案：200mg/日泵注×4-7天→100mg/日×2-4天→50mg/日×2-3天（總8-14天，第4天按PaO?/FiO?、SOFA調(diào)整）。（三）腎上腺危象/CIRCI/ARDS腎上腺危象：一線首選100mg靜脈注射負(fù)荷→200mg/日（泵注或每6小時(shí)1次），同步補(bǔ)液+處理誘因，不等待化驗(yàn)。CIRCI（重癥相關(guān)皮質(zhì)醇不足）：2017SCCM/ESICM指南指出無單一可靠診斷試驗(yàn)，“液體+升壓藥無效”時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用低劑量氫化可的松，不用于無休克膿毒癥。ARDS（非COVID）：2024聚焦更新為條件性推薦用糖皮質(zhì)激素，但多優(yōu)先地塞米松/甲潑尼龍；合并休克時(shí)按“休克路徑”用氫化可的松。七、實(shí)踐指導(dǎo)（一）用藥時(shí)機(jī)要點(diǎn)（床旁判斷）休克患者：充分液體復(fù)蘇后，需中-高劑量升壓藥（NE/Epi≥0.25μg/kg/min且≥4-6h），盡早啟動，無需等ACTH試驗(yàn)，目標(biāo)是提高兒茶酚胺反應(yīng)性、縮短升壓藥使用時(shí)間。重癥CAP患者：符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（如機(jī)械通氣、PSIⅤ級）且排除流感/吸入性肺炎/休克，24h內(nèi)啟動，第4天評估療程。腎上腺危象/明確PAI：立即給藥（100mg負(fù)荷→200mg/日），先救命再完善檢查。（二）常見問答需先做ACTH興奮試驗(yàn)再用藥嗎？：不需要。休克患者以臨床判斷為主，2017CIRCI指南明確無單一可靠試驗(yàn)，“液體+升壓藥無效”即可經(jīng)驗(yàn)性用。連續(xù)泵注vs.每6小時(shí)靜推，哪種更好？：兩者均被指南接受，ADRENAL用連續(xù)泵注、APROCCHSS用每6小時(shí)推注，結(jié)局無顯著差異，按科室流程選。必須聯(lián)合氟氫可的松嗎？：非必須。APROCCHSS顯示聯(lián)合可降死亡率，但ADRENAL單用也能快速逆轉(zhuǎn)休克，2024更新未強(qiáng)制，可選。休克逆轉(zhuǎn)后需緩慢減量嗎？：可直接?；蚨坛虦p量，需結(jié)合血流動力學(xué)與炎癥反應(yīng)；CAP需按預(yù)設(shè)方案減量。（三）1分鐘床旁決策要點(diǎn)膿毒性休克+充分復(fù)蘇仍需升壓藥？是：氫化可的松200mg/日（泵注/每6小時(shí)1次），±氟氫可的松（可選），避大劑量沖擊。重癥CAP（非流感/吸入性、無休克）？是：24h