(2025年)甲狀腺外科實(shí)習(xí)生出科考試題(試題與答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.甲狀腺的主要血供動脈不包括以下哪項(xiàng)？A.甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）B.甲狀腺下動脈（甲狀頸干分支）C.甲狀腺最下動脈（主動脈弓分支）D.喉上動脈（頸內(nèi)動脈分支）答案：D2.甲狀腺術(shù)后最危急的早期并發(fā)癥是？A.喉返神經(jīng)損傷B.切口血腫壓迫C.甲狀旁腺功能減退D.甲狀腺危象答案：B3.以下哪項(xiàng)不是甲狀腺乳頭狀癌的典型超聲表現(xiàn)？A.低回聲結(jié)節(jié)B.微鈣化（<2mm）C.縱橫比<1D.邊緣不規(guī)則答案：C4.甲亢患者術(shù)前準(zhǔn)備中，碘劑的主要作用是？A.抑制甲狀腺素合成B.減少甲狀腺血供，縮小腺體C.降低基礎(chǔ)代謝率（BMR）D.阻斷T4向T3轉(zhuǎn)化答案：B5.甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）結(jié)果為BethesdaⅤ類時，提示？A.良性病變B.意義不明確的細(xì)胞非典型性C.可疑惡性D.惡性答案：D6.甲狀旁腺功能減退的典型實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為？A.血鈣↑、血磷↓、PTH↑B.血鈣↓、血磷↑、PTH↓C.血鈣↓、血磷↓、PTH↑D.血鈣↑、血磷↑、PTH↓答案：B7.甲狀腺髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)志物是？A.甲狀腺球蛋白（Tg）B.降鈣素（Calcitonin）C.癌胚抗原（CEA）D.促甲狀腺激素（TSH）答案：B8.甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS4b類的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍是？A.0-2%B.5-10%C.10-50%D.50-90%答案：C9.甲狀腺次全切除術(shù)后，殘留腺體的理想體積約為？A.1-2gB.4-6gC.8-10gD.12-15g答案：B10.喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷的典型表現(xiàn)是？A.聲音嘶啞B.飲水嗆咳C.失聲D.音調(diào)降低答案：B11.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)首選的抗甲狀腺藥物是？A.甲巰咪唑（MMI）B.丙硫氧嘧啶（PTU）C.卡比馬唑D.普萘洛爾答案：B12.甲狀腺未分化癌的最佳治療方式是？A.手術(shù)切除B.放射性碘（131I）治療C.靶向治療聯(lián)合放療D.觀察隨訪答案：C13.甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的目標(biāo)值，對于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)為？A.TSH<0.1mIU/LB.TSH0.1-0.5mIU/LC.TSH0.5-2.0mIU/LD.TSH>2.0mIU/L答案：A14.以下哪項(xiàng)不是甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的絕對指征？A.結(jié)節(jié)直徑>4cmB.FNA證實(shí)為惡性C.壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難D.合并甲亢且藥物治療無效答案：A（注：2023年指南更新為直徑>4cm為相對指征，需結(jié)合超聲特征）15.甲狀腺峽部的解剖位置是？A.第1-2氣管軟骨環(huán)前方B.第2-4氣管軟骨環(huán)前方C.第5-6氣管軟骨環(huán)前方D.環(huán)狀軟骨后方答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移途徑包括？A.淋巴轉(zhuǎn)移B.血行轉(zhuǎn)移C.直接侵犯D.種植轉(zhuǎn)移答案：ABC2.甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐，可能的原因有？A.甲狀旁腺被誤切B.甲狀旁腺血供受損C.低鎂血癥D.喉返神經(jīng)損傷答案：ABC3.甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)包括？A.怕熱、多汗B.心動過緩C.雙手細(xì)顫D.體重增加答案：AC4.甲狀腺超聲檢查中提示惡性風(fēng)險(xiǎn)的特征有？A.實(shí)性低回聲B.邊緣光整C.微鈣化D.縱橫比>1答案：ACD5.甲狀腺癌術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目包括？A.血清TSH、FT3、FT4B.血清Tg（甲狀腺球蛋白）C.頸部超聲D.胸部CT答案：ABC6.甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷需考慮？A.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫B.甲狀腺腺瘤C.甲狀腺癌D.亞急性甲狀腺炎答案：ABCD7.甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)的措施包括？A.顯露神經(jīng)后再離斷甲狀腺下動脈B.避免過度牽拉甲狀腺腺體C.使用神經(jīng)監(jiān)測儀（IONM）D.在甲狀腺被膜內(nèi)操作答案：ABCD8.甲狀旁腺功能減退的處理措施包括？A.急性發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣B.長期口服碳酸鈣+維生素D?C.限制高磷飲食（如牛奶、蛋黃）D.補(bǔ)充鎂劑（如血鎂<0.8mmol/L）答案：ABCD9.甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)包括？A.起源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）B.常伴發(fā)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）C.對放射性碘治療敏感D.降鈣素水平與腫瘤負(fù)荷正相關(guān)答案：ABD10.甲狀腺手術(shù)的禁忌癥包括？A.嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受麻醉B.合并未控制的糖尿病C.妊娠早期（1-3個月）D.甲狀腺未分化癌廣泛轉(zhuǎn)移答案：ACD三、簡答題（每題10分，共40分）1.簡述甲狀腺癌的主要病理分型及其預(yù)后特點(diǎn)。答案：甲狀腺癌主要分為四型：（1）乳頭狀癌（PTC）：最常見（占85-90%），生長緩慢，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后好，10年生存率>90%；（2）濾泡狀癌（FTC）：占5-10%，血行轉(zhuǎn)移為主（肺、骨），預(yù)后較乳頭狀癌差，10年生存率約80%；（3）髓樣癌（MTC）：占2-4%，起源于C細(xì)胞，可分泌降鈣素，部分為遺傳性（MEN2型），預(yù)后取決于分期，晚期易轉(zhuǎn)移；（4）未分化癌（ATC）：罕見（<2%），高度惡性，進(jìn)展快，易侵犯周圍組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中位生存期僅3-6個月。2.試述甲亢患者術(shù)前準(zhǔn)備的具體措施及達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。答案：術(shù)前準(zhǔn)備措施：（1）抗甲狀腺藥物（如PTU或MMI）控制甲亢癥狀，使FT3、FT4正常，TSH接近正常；（2）癥狀控制后加用碘劑（復(fù)方碘溶液，Lugol液），每日3次，從3滴開始，逐日增加1滴至16滴，維持2周；碘劑可減少甲狀腺血供，使腺體變硬；（3）對心率>90次/分者，加用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率；（4）術(shù)前1天需確認(rèn)無感染、發(fā)熱等手術(shù)禁忌。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率<90次/分，BMR（基礎(chǔ)代謝率）<+20%，甲亢癥狀（如手抖、多汗、心悸）明顯緩解，甲狀腺功能接近正常。3.簡述甲狀腺結(jié)節(jié)的評估流程（基于2023年ACRTI-RADS指南）。答案：評估流程如下：（1）病史采集：關(guān)注結(jié)節(jié)生長速度、壓迫癥狀、家族史（甲狀腺癌或MEN）、頭頸部放療史；（2）體格檢查：觸診結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、活動度，頸部淋巴結(jié)有無腫大；（3）超聲檢查：按ACRTI-RADS分類（1-6類）：-1類：陰性（惡性風(fēng)險(xiǎn)0%）；-2類：良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)0%）；-3類：可能良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%）；-4類：可疑惡性（4a：2-10%，4b：10-50%，4c：50-90%）；-5類：高度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)>90%）；-6類：病理證實(shí)惡性；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、Tg（術(shù)后隨訪用）、降鈣素（懷疑MTC時）；（5）FNA穿刺：對TI-RADS4類及以上（直徑≥1cm）或3類但直徑≥2cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺；（6）分子檢測（如BRAF、RET突變）：用于FNA結(jié)果不明確（BethesdaⅢ/Ⅳ類）時輔助診斷；（7）手術(shù)指征：FNA惡性、可疑惡性且超聲高風(fēng)險(xiǎn)、壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫等。4.甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的處理原則。答案：處理原則分急性和慢性：（1）急性低鈣（術(shù)后1-3天，手足麻木、抽搐）：-立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml（緩慢推注，10分鐘以上）；-癥狀緩解后，改為10%葡萄糖酸鈣50ml加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，維持血鈣>1.8mmol/L；-監(jiān)測血鈣、血磷、PTH水平；（2）慢性低鈣（持續(xù)>6個月）：-口服鈣劑（碳酸鈣或枸櫞酸鈣，元素鈣1.5-2.0g/日）；-聯(lián)合活性維生素D（骨化三醇0.25-1.0μg/日），促進(jìn)鈣吸收；-定期監(jiān)測血鈣（目標(biāo)：2.0-2.2mmol/L，避免高鈣血癥）；-調(diào)整飲食：限制高磷食物（如牛奶、豆類），避免鈣磷結(jié)合影響吸收；-若藥物無法控制，需考慮甲狀旁腺移植（罕見）。四、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊3個月”就診。無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無怕熱、多汗。查體：甲狀腺右葉可觸及一2.5cm×2.0cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度差，頸前區(qū)未聞及血管雜音，右側(cè)頸部可觸及1枚1.0cm×0.8cm淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動可。超聲提示：甲狀腺右葉實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS5類），邊界不清，可見微鈣化，縱橫比1.2；右側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑0.8cm，皮髓質(zhì)分界不清）。甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T3、FT4正常。問題：（1）最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）下一步應(yīng)完善哪些檢查？（3）制定治療方案并說明手術(shù)注意事項(xiàng)。答案：（1）最可能的診斷：甲狀腺右葉乳頭狀癌（cT1bN1aM0，AJCC8版）。需鑒別：甲狀腺腺瘤（多為邊界清、活動好）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（多為多發(fā)、囊性變）、甲狀腺髓樣癌（需查降鈣素）、轉(zhuǎn)移癌（頭頸部原發(fā)灶）。（2）下一步檢查：-甲狀腺FNA穿刺（明確病理類型）；-血清降鈣素（排除髓樣癌）；-頸部增強(qiáng)CT（評估腫瘤與周圍組織（氣管、食管、血管）的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍）；-甲狀腺球蛋白（Tg，術(shù)后隨訪基線值）。（3）治療方案：-手術(shù)治療：甲狀腺右葉+峽部切除+右側(cè)中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃；若FNA證實(shí)為乳頭狀癌且超聲提示Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行治療性頸側(cè)區(qū)（Ⅲ-Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)清掃（根據(jù)最新指南，cN1a建議清掃Ⅵ區(qū)，cN1b建議清掃Ⅵ區(qū)+轉(zhuǎn)移側(cè)頸側(cè)區(qū)）；-術(shù)后處理：根據(jù)病理結(jié)果（如是否包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目）決定是否行131I治療；-TSH抑制治療：初始目標(biāo)TSH<0.1mIU/L（高?；颊撸?，長期維持根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。手術(shù)注意事項(xiàng)：-顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)（尤其是右側(cè)，走行更靠近腺體）；-識別并保留甲狀旁腺（注意背側(cè)血供，若誤切需自體移植）；-淋巴結(jié)清掃時避免損傷喉上神經(jīng)外支（影響環(huán)甲肌，導(dǎo)致音調(diào)降低）；-徹底止血，放置引流管（預(yù)防切口血腫）。病例2患者男性，32歲，“心慌、手抖2個月，加重伴體重下降5kg”入院。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，雙手細(xì)顫（+），心率110次/分，律齊。甲狀腺功能：TSH0.01mIU/L（↓），F(xiàn)T312.5pmol/L（↑，正常3.1-6.8），F(xiàn)T445.2pmol/L（↑，正常12-22）。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性腫大，血流信號豐富（“火海征”）。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）若患者計(jì)劃手術(shù)治療，需完善哪些術(shù)前準(zhǔn)備？（3）術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理？答案：（1）診斷：Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）。診斷依據(jù)：-高代謝癥狀（心慌、手抖、體重下降）；-甲狀腺彌漫性腫大伴血管雜音；-甲狀腺功能提示TSH↓、FT3/FT4↑；-超聲“火海征”符合Graves病表現(xiàn)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：-抗甲狀腺藥物：首選丙硫氧嘧啶（PTU）300-450mg/日，分3次口服，控制FT3、FT4至正常范圍；-β受體阻滯劑：普萘洛爾10-20mg，每6-8小時1次，控制心率<90次/分（若有哮喘，改用阿替洛爾）；-碘劑：當(dāng)癥狀控制、心率正常后，加用復(fù)方碘溶液（Lugol液），從3滴/次開始，每日3次，逐日增加1滴至16滴/次，維持10-14天（減少腺體血供，防止術(shù)中出血）；-術(shù)前1天需排除感染、發(fā)熱等禁忌，備喉鏡檢查（評估聲帶功能）。（3）術(shù)后并發(fā)癥及處理：-切口血腫：表現(xiàn)為頸部腫脹、呼吸困難，需立即拆線減壓，清除血腫；-喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)損傷致聲音嘶?。捎^察3-6個月