2025年肝衰竭的血液凈化治療試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.慢加急性肝衰竭（ACLF）患者出現(xiàn)Ⅲ級肝性腦病時，血液凈化治療的核心目標是：A.快速降低血肌酐水平B.優(yōu)先清除蛋白結合毒素及炎癥因子C.糾正電解質紊亂D.提升血小板計數答案：B解析：ACLF合并肝性腦病時，血氨、硫醇、酚類等蛋白結合毒素及炎癥因子（如TNF-α、IL-6）蓄積是主要致病因素，血液凈化需優(yōu)先清除此類物質以改善神經功能。2.關于分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）的描述，錯誤的是：A.采用白蛋白灌流器清除蛋白結合毒素B.需外接新鮮白蛋白補充C.可同時清除水溶性毒素D.對總膽紅素的清除率高于血漿置換（PE）答案：D解析：MARS通過白蛋白循環(huán)吸附清除蛋白結合毒素（如膽紅素、膽汁酸），但單次治療對總膽紅素的清除率略低于PE（PE直接置換含毒素的血漿），其優(yōu)勢在于維持內環(huán)境穩(wěn)定，減少外源性血漿使用。3.2024年《肝衰竭血液凈化治療共識》推薦，急性肝衰竭（ALF）患者啟動血液凈化的最佳時機是：A.出現(xiàn)Ⅰ級肝性腦病時B.國際標準化比值（INR）≥2.5且血清膽紅素≥171μmol/LC.血氨>100μmol/LD.血小板<50×10?/L答案：B解析：共識明確ALF患者若INR≥2.5（凝血功能嚴重障礙）且血清膽紅素≥171μmol/L（重度黃疸），無論是否出現(xiàn)肝性腦病，均應盡早啟動血液凈化，以延緩病情進展。4.新型膽紅素吸附材料“BS-350”相較于傳統(tǒng)樹脂吸附劑的主要改進是：A.增加對炎癥因子的吸附能力B.降低對白蛋白的非特異性吸附C.提高對水溶性毒素的清除效率D.縮短治療時間至2小時答案：B解析：傳統(tǒng)樹脂吸附劑（如HA330）在吸附膽紅素時會非特異性結合白蛋白（損失約15%-20%），而BS-350通過表面修飾技術，將白蛋白結合率降至5%以下，減少了外源性白蛋白補充需求。5.生物型人工肝（BAL）中，人源永生化肝細胞（如HepaRG細胞）相較于豬肝細胞的優(yōu)勢是：A.代謝酶活性更高B.無需免疫抑制預處理C.可長期穩(wěn)定培養(yǎng)D.對藥物代謝的模擬更接近人體答案：D解析：HepaRG細胞保留了人肝細胞的主要代謝酶（如CYP450家族），對藥物、毒素的代謝過程與人體更一致，而豬肝細胞因種屬差異可能導致代謝產物異質性，增加潛在風險。6.持續(xù)血漿濾過吸附（CPFA）治療肝衰竭時，濾器與吸附柱的最佳連接順序是：A.先濾器后吸附柱B.先吸附柱后濾器C.兩者并聯(lián)D.僅使用吸附柱答案：A解析：CPFA中，血液先經濾器（如AN69膜）清除水溶性小分子（如氨、炎癥因子），再經吸附柱（如樹脂或炭柱）清除蛋白結合毒素（如膽紅素），可避免大分子物質堵塞吸附柱，提高整體效率。7.肝衰竭患者行血漿置換時，置換液中新鮮冰凍血漿（FFP）與晶體液的推薦比例是：A.1:1B.2:1C.1:2D.3:1答案：B解析：2024年共識建議，為補充凝血因子及白蛋白，F(xiàn)FP應占置換液的2/3（如置換3000ml時，F(xiàn)FP2000ml+晶體液1000ml），避免單純晶體液導致的凝血功能惡化。8.血液凈化治療中，監(jiān)測“膽紅素結合率”的主要目的是：A.判斷患者是否合并溶血B.指導吸附材料的選擇C.評估腎功能損傷程度D.預測肝性腦病進展答案：B解析：膽紅素結合率（與白蛋白結合的膽紅素占總膽紅素的比例）>80%時，需選擇針對蛋白結合毒素的模式（如MARS、DPMAS）；若<50%（游離膽紅素為主），則血漿置換或單純?yōu)V過更有效。9.2024年多中心研究顯示，聯(lián)合應用“血漿置換+分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（PE+MARS）”相較于單一模式，主要優(yōu)勢是：A.降低治療費用B.減少血小板消耗C.改善30天肝移植等待期存活率D.縮短治療時間答案：C解析：該研究納入286例ACLF患者，結果顯示PE+MARS組30天存活率（68.2%）顯著高于PE組（51.3%）或MARS組（55.7%），主要因聯(lián)合模式同時清除游離及蛋白結合毒素，更全面改善內環(huán)境。10.肝衰竭合并肝腎綜合征（HRS）時，血液凈化模式的調整要點是：A.增加超濾量至300ml/hB.降低血流速至100ml/minC.聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）D.改用單純血漿吸附答案：C解析：HRS患者存在腎功能損傷，需同時支持肝、腎，CRRT（如CVVH）可穩(wěn)定容量及電解質，與肝支持模式（如MARS）聯(lián)合應用（稱為“多器官支持系統(tǒng)”），能更有效改善預后。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.肝衰竭血液凈化治療中，“炎癥風暴”的監(jiān)測指標包括：A.血清C反應蛋白（CRP）B.白介素-10（IL-10）C.腫瘤壞死因子-α（TNF-α）D.降鈣素原（PCT）答案：ABC解析：炎癥風暴以促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）與抗炎因子（IL-10）失衡為特征，CRP反映急性期反應，PCT主要提示細菌感染，不直接反映非感染性炎癥風暴。2.關于雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）的正確描述是：A.需先經血漿分離器分離血漿B.吸附柱為中性大孔樹脂（HA330）和陰離子交換樹脂（BS330）C.可同時清除膽紅素、膽汁酸及炎癥因子D.無需補充外源性血漿答案：ACD解析：DPMAS通過血漿分離器分離血漿后，依次經BS330（吸附膽紅素、膽汁酸）和HA330（吸附炎癥因子），處理后的血漿回輸，無需補充血漿（區(qū)別于PE）。3.血液凈化治療肝衰竭時，可能導致出血的原因包括：A.肝素抗凝過量B.血小板被吸附材料消耗C.置換液中FFP比例過高D.治療前已存在凝血功能障礙答案：ABD解析：FFP含凝血因子，可改善凝血功能；肝素過量、吸附柱對血小板的非特異性吸附（如樹脂柱）、基礎INR升高均可能導致出血。4.2024年新型“智能血液凈化系統(tǒng)”的核心技術包括：A.實時監(jiān)測毒素濃度的生物傳感器B.基于AI的治療參數自動調節(jié)C.肝細胞活性動態(tài)評估模塊D.低溫等離子體消毒技術答案：ABC解析：智能系統(tǒng)通過生物傳感器（如微電極檢測膽紅素、血氨）實時反饋，AI算法根據患者狀態(tài)調整血流速、吸附時間等參數，并結合肝細胞功能指標（如前白蛋白、凝血酶原活動度）優(yōu)化治療，低溫等離子體消毒屬于設備維護技術，非核心治療技術。5.肝衰竭患者血液凈化治療后需重點監(jiān)測的指標是：A.血清電解質（K?、Na?、Ca2?）B.國際標準化比值（INR）C.動脈血乳酸（Lac）D.心肌肌鈣蛋白（cTnI）答案：ABCD解析：電解質紊亂（如低鈣，因枸櫞酸抗凝）、INR（評估凝血功能）、乳酸（反映組織灌注）、cTnI（監(jiān)測心肌損傷，因毒素蓄積或低血壓）均為關鍵監(jiān)測指標。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述肝衰竭患者血液凈化治療中“毒素分層清除”的原則及對應的技術選擇。答案：肝衰竭患者體內毒素分為三類：①水溶性小分子（如氨、肌酐、炎癥因子），分子量<500Da；②蛋白結合毒素（如膽紅素、膽汁酸、硫醇），分子量500-5000Da，與白蛋白結合；③大分子毒素（如內毒素、免疫復合物），分子量>5000Da。分層清除原則為：水溶性小分子選擇CRRT（如CVVH）或血漿濾過；蛋白結合毒素選擇MARS、DPMAS或普羅米修斯系統(tǒng)（Prometheus）；大分子毒素選擇血漿置換或雙重濾過血漿置換（DFPP）。臨床常聯(lián)合應用（如CRRT+DPMAS）以覆蓋不同毒素。2.對比分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）與普羅米修斯系統(tǒng)（Prometheus）在技術原理上的差異。答案：MARS采用“白蛋白循環(huán)回路”：血液經透析器與含白蛋白的透析液（50g/L）交換，蛋白結合毒素從血液進入透析液，再經活性炭和陰離子交換樹脂柱清除透析液中的毒素，凈化后的白蛋白透析液循環(huán)使用。普羅米修斯系統(tǒng)則通過“血漿分離+吸附”：先分離血漿，血漿經陰離子交換柱（AN69膜）吸附蛋白結合毒素，再經濾器清除水溶性毒素，處理后的血漿與細胞成分回輸。區(qū)別在于MARS無需分離血漿，通過透析液間接清除；Prometheus直接處理血漿，對白蛋白的依賴更低。3.列舉肝衰竭血液凈化治療中“治療抵抗”的常見原因及處理措施。答案：治療抵抗指規(guī)范治療后患者膽紅素、血氨無下降，或肝性腦病無改善。常見原因及處理：①毒素負荷過高（如總膽紅素>500μmol/L）：增加治療頻率（每日1次）或延長單次治療時間（8-12小時）；②吸附材料飽和：更換新型高容量吸附柱（如BS-400）；③合并感染（如自發(fā)性腹膜炎）：加強抗感染治療（根據PCT、血培養(yǎng)調整抗生素）；④低白蛋白血癥（ALB<25g/L）：補充外源性白蛋白（10-20g/次）以提高蛋白結合毒素的清除效率；⑤微循環(huán)障礙（如乳酸持續(xù)>4mmol/L）：加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）改善組織灌注。4.簡述生物型人工肝（BAL）在2025年的臨床應用進展及現(xiàn)存挑戰(zhàn)。答案：進展：①人源肝細胞技術突破：HepaRG細胞已實現(xiàn)規(guī)?；囵B(yǎng)，其CYP450酶活性達原代肝細胞的80%以上，2024年Ⅲ期臨床試驗顯示，BAL聯(lián)合MARS治療ACLF的28天存活率較單純MARS提高18%；②閉環(huán)系統(tǒng)優(yōu)化：新型BAL設備整合了實時肝細胞活性監(jiān)測（通過葡萄糖消耗率、尿素合成率），可自動調節(jié)灌流速度；③多中心數據積累：全球已完成500例以上BAL治療，證實其在改善肝合成功能（如前白蛋白上升20%-30%）方面優(yōu)于非生物型模式。挑戰(zhàn)：①肝細胞存活時間短（目前僅能維持48-72小時）；②免疫排斥風險（即使人源細胞，仍可能觸發(fā)炎癥反應）；③設備成本高（單療程費用約15萬元），限制普及；④缺乏統(tǒng)一的療效評估標準（如“有效”定義為INR下降≥20%或肝性腦病改善≥1級）。5.肝衰竭患者行血漿置換時，如何預防“置換后反跳”現(xiàn)象？答案：置換后反跳指PE結束后24小時內膽紅素、血氨等指標回升至治療前的80%以上，主要因：①肝細胞持續(xù)壞死釋放毒素；②腸道毒素吸收未阻斷。預防措施：①延長治療間隔（如每12小時1次）而非單次大劑量置換；②聯(lián)合應用吸附治療（如PE后立即行DPMAS），清除剩余蛋白結合毒素；③腸道管理：口服乳果糖（30-60ml/d）酸化腸道，減少氨吸收；使用利福昔明（400mgtid）抑制產氨菌；④促進肝細胞再生：加用促肝細胞生長素（120μg/d）或N-乙酰半胱氨酸（10-15g/d）；⑤監(jiān)測白蛋白水平：若ALB<30g/L，補充白蛋白（10-20g）以提高毒素結合能力，減少游離毒素反跳。四、案例分析題（共25分）患者男性，48歲，因“乏力、尿黃1周，意識模糊1天”入院。有乙肝肝硬化病史5年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；嗜睡狀態(tài)，撲翼樣震顫（+）；皮膚鞏膜重度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，移動性濁音（+）。實驗室檢查：TBil482μmol/L（DBil325μmol/L），ALB28g/L，INR3.2，血氨165μmol/L，Cr120μmol/L（基線70μmol/L），PCT0.8ng/ml，HBVDNA3.2×10?IU/ml。診斷：慢加急性肝衰竭（ACLF）、Ⅲ級肝性腦病、肝腎綜合征（HRS-1型）。問題1：該患者需立即啟動哪種血液凈化模式？簡述選擇依據。（10分）答案：應選擇“血漿置換（PE）聯(lián)合持續(xù)血漿濾過吸附（CPFA）”的聯(lián)合模式。依據：①患者TBil顯著升高（482μmol/L），以結合膽紅素為主（DBil占67%），需清除蛋白結合毒素；②血氨165μmol/L（正常<50μmol/L），合并Ⅲ級肝性腦病，需同時清除水溶性毒素（氨）及炎癥因子（PCT0.8ng/ml提示輕微炎癥）；③Cr120μmol/L（基線升高），存在HRS-1型，需穩(wěn)定腎功能。PE可快速置換含高濃度膽紅素、膽汁酸的血漿（單次清除率約50%-60%），改善黃疸；CPFA通過濾器清除氨、炎癥因子（水溶性），吸附柱進一步清除剩余蛋白結合毒素，同時CRRT模式（CPFA的濾過部分）可維持容量平衡，保護腎功能。聯(lián)合模式較單一模式更全面覆蓋毒素譜，且PE補充的FFP可改善凝血功能（INR3.2）。問題2：治療過程中患者出現(xiàn)血壓下降至80/50mmHg，應如何處理？（8分）答案：處理措施：①立即減慢血流速（從200ml/min降至150ml/min），減少體外循環(huán)血量對循環(huán)的影響；②快速輸注生理鹽水250-500ml擴容，若無效可使用去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③檢查是否存在出血（如置管處滲血、消化道出血），監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT），若Hb<70g/L，輸注紅細胞；④評估抗凝方案：患者INR3.2（基礎凝血功能差），可能為肝素