2025年護理文書考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于體溫單底欄填寫規(guī)范，正確的是（）A.大便次數以“/日”為單位，未解便記“0”B.尿量記錄時，24小時總尿量應單獨標注于“其他”欄C.術后日數自手術當日開始計數，連續(xù)記錄至術后14天D.體重單位為“kg”，未測量時應標注“未測”而非空白答案：D（解析：大便未解便記“0/日”；24小時總尿量直接記錄于尿量欄；術后日數記錄至術后10天，故ABC錯誤）2.下列護理記錄中，符合“客觀、真實、準確”原則的是（）A.“患者訴切口疼痛明顯，遵醫(yī)囑予布洛芬0.2g口服”B.“患者情緒低落，可能因擔心預后”C.“患者血壓150/95mmHg，高于日常水平，考慮與焦慮有關”D.“患者拒絕配合靜脈穿刺，態(tài)度惡劣”答案：A（解析：B、C含主觀推斷，D使用評價性語言，均不符合客觀原則）3.電子護理文書中，“修改痕跡”管理要求不包括（）A.非責任護士不得修改他人記錄B.修改時需保留原記錄內容，標注修改時間、修改人簽名C.已歸檔的電子文書可通過系統(tǒng)管理員權限直接覆蓋修改D.緊急情況下修改需在備注欄說明理由答案：C（解析：已歸檔文書禁止覆蓋修改，需通過“補錄”或“更正”功能保留痕跡）4.新生兒護理記錄中，“Apgar評分”應在（）記錄A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后3分鐘、7分鐘、15分鐘C.出生后5分鐘、10分鐘、20分鐘D.出生后即刻、3分鐘、10分鐘答案：A（解析：Apgar評分標準為出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘各評估一次）5.危重癥患者護理記錄的時間要求是（）A.每1小時記錄1次B.根據病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每4小時記錄1次C.每2小時記錄1次，生命體征平穩(wěn)后改為每6小時D.每班至少記錄1次，病情變化時立即記錄答案：B（解析：《護理文書書寫規(guī)范（2023版）》規(guī)定，危重癥患者需根據病情隨時記錄，穩(wěn)定后每4小時記錄）6.手術安全核查表中，“患者身份核查”的執(zhí)行時機是（）A.患者進入手術室前B.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前C.手術器械清點完成后D.主刀醫(yī)生到達手術室時答案：B（解析：手術安全核查需在麻醉實施前、手術開始前、患者離開前三次核查）7.關于護理會診記錄，錯誤的是（）A.申請科室需在記錄中說明會診目的及患者當前情況B.會診護士應在24小時內完成現(xiàn)場評估并記錄C.記錄內容包括會診意見、護理措施調整及效果評價D.會診記錄需經申請科室責任護士和會診護士雙方簽名答案：B（解析：急會診應在30分鐘內完成，普通會診24小時內）8.出院指導單中，“用藥指導”需明確標注（）A.藥物商品名B.藥物劑量、用法、療程及注意事項C.藥物生產廠家D.同類藥物的性價比比較答案：B（解析：需具體指導患者用藥細節(jié)，避免商品名或廠家等非必要信息）9.護理交班報告中，“新入院患者”應重點記錄（）A.患者社會關系B.入院時間、主訴、生命體征及初步護理措施C.患者既往住院次數D.家屬對治療的經濟承受能力答案：B（解析：交班報告需聚焦病情和護理要點，其他為非必要信息）10.體溫單中，“脈搏”的繪制符號是（）A.紅點“●”B.紅圈“○”C.藍點“●”D.藍圈“○”答案：A（解析：體溫用藍“●”或“○”，脈搏用紅“●”，心率用紅“○”）11.護理評估單中，“疼痛評估”應使用（）A.患者主觀描述+數字評分法（NRS）或面部表情量表（FPS-R）B.護士觀察患者表情判斷C.家屬代述疼痛程度D.僅記錄“疼痛”或“無疼痛”答案：A（解析：需結合客觀工具評估，避免主觀判斷）12.輸血護理記錄中，必須包含的內容是（）A.獻血者姓名B.輸血開始及結束時間、血型、血量、患者反應C.血袋外觀描述D.輸血科工作人員姓名答案：B（解析：需記錄關鍵時間、血型、血量及反應，其他為非必要信息）13.關于電子護理文書的保存期限，正確的是（）A.至少保存10年B.門診護理記錄保存5年，住院記錄保存30年C.所有記錄保存至患者出院后5年D.按醫(yī)療機構自行規(guī)定，無統(tǒng)一要求答案：B（解析：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2023修訂）》明確門診記錄保存5年，住院記錄30年）14.新生兒護理記錄中，“出生體重”應精確到（）A.10gB.50gC.100gD.200g答案：A（解析：新生兒體重需精確至10g，以反映細微變化）15.護理記錄中，“簽名”要求不包括（）A.實習護士記錄需帶教護士雙簽名B.電子簽名需使用本人賬號，禁止他人代簽C.進修護士可獨立簽名，無需審核D.夜班護士記錄后，次日白班護士需檢查并簽名確認答案：C（解析：進修護士記錄需經帶教老師審核簽名，不可獨立簽名）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀真實B.及時準確C.完整規(guī)范D.主觀分析答案：ABC2.體溫單中，需要用藍筆繪制的內容有（）A.體溫（口溫）B.呼吸C.血壓D.大便次數答案：AB（解析：血壓、大便用藍筆填寫數字，體溫用藍“●”或“○”繪制）3.護理記錄中，禁止使用的表述有（）A.“患者情緒穩(wěn)定”B.“家屬不配合治療”C.“遵醫(yī)囑完成操作”D.“患者拒絕監(jiān)測血糖，勸無效”答案：BC（解析：B含評價性語言，C未具體說明操作內容）4.手術患者護理記錄需重點記錄（）A.術前準備完成情況（如皮膚、禁食）B.術中用藥及輸血情況（由手術室護士記錄）C.術后返回病房時間、生命體征及切口情況D.患者對手術的心理反應答案：ACD（解析：術中情況由手術室記錄，病房記錄術后內容）5.電子護理文書的優(yōu)勢包括（）A.減少重復書寫B(tài).便于數據統(tǒng)計與分析C.降低修改痕跡管理難度D.支持多部門信息共享答案：ABD（解析：電子文書修改痕跡管理更嚴格，難度更高）6.新生兒護理記錄需特別關注（）A.出生孕周、Apgar評分B.喂養(yǎng)方式及奶量C.臍部及皮膚情況D.家長育兒知識掌握程度答案：ABCD（解析：新生兒護理需涵蓋生理及家庭支持）7.護理交班報告中，“重點患者”包括（）A.新入院、手術、危重患者B.當日出院患者C.有潛在安全風險（如跌倒、壓瘡）的患者D.特殊檢查后患者答案：ACD（解析：出院患者無需交班，需記錄出院小結）8.護理會診的適用場景包括（）A.患者出現(xiàn)復雜壓瘡需專科指導B.糖尿病患者需制定飲食計劃C.護士對護理措施有疑問D.患者拒絕治療需心理干預答案：ABCD（解析：涉及?？谱o理、多學科協(xié)作或疑難問題時需會診）9.出院指導單的內容應包括（）A.飲食、活動、用藥指導B.復診時間及聯(lián)系方式C.疾病相關知識宣教D.醫(yī)療費用明細答案：ABC（解析：費用明細不屬于護理指導內容）10.護理文書中，“時間記錄”的規(guī)范是（）A.采用24小時制B.具體到分鐘（如14:30）C.危重癥記錄精確到分鐘，一般記錄到小時D.搶救記錄需記錄到秒（如10:15:20）答案：ABD（解析：所有護理記錄時間均需具體到分鐘，搶救記錄精確到秒）三、判斷題（每題2分，共20分）1.護理記錄中，“患者主訴”需使用護士總結后的醫(yī)學術語，不可直接引用患者原話。（）答案：×（解析：主訴應記錄患者原話，如“我胸口悶得慌”）2.體溫單中，“手術（分娩）日數”以手術（分娩）次日為第1日。（）答案：×（解析：手術當日為0日，次日為1日）3.電子護理文書允許復制粘貼，但需核對內容與患者實際情況一致。（）答案：√（解析：規(guī)范允許合理復制，但需避免“模板化”錯誤）4.患者拒絕護理操作時，只需記錄“患者拒絕”即可，無需說明溝通情況。（）答案：×（解析：需記錄“解釋目的后患者仍拒絕，已告知風險并簽名確認”）5.新生兒護理記錄中，“出生時間”應記錄到分鐘（如9:25）。（）答案：√（解析：新生兒時間需精確至分鐘，涉及Apgar評分等關鍵評估）6.護理交班報告可使用“患者病情同前”等簡化表述，無需具體描述。（）答案：×（解析：需具體記錄生命體征、癥狀變化及護理措施）7.輸血過程中，若患者無不適，只需在輸血結束時記錄1次。（）答案：×（解析：需記錄輸血開始、15分鐘、結束時的反應）8.壓瘡護理記錄應包括壓瘡部位、分期、大?。ㄩL×寬×深）、滲出液性質及處理措施。（）答案：√9.護理評估單中，“過敏史”只需記錄明確過敏的藥物，食物過敏無需記錄。（）答案：×（解析：食物、藥物、接觸物過敏均需詳細記錄）10.出院指導單需經患者或家屬簽名確認，以證明已閱讀并理解內容。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理記錄中“病情變化”的記錄要點。答案：①記錄變化的具體時間（精確到分鐘）；②描述癥狀或體征的具體表現(xiàn)（如“10:15訴腹痛，呈持續(xù)性絞痛，位于臍周”）；③生命體征的動態(tài)數據（如“血壓85/50mmHg，較前下降20mmHg”）；④已采取的護理措施（如“立即取平臥位，吸氧2L/min”）；⑤患者對措施的反應（如“10:20腹痛稍緩解，血壓90/55mmHg”）。2.列舉體溫單中“特殊符號”的繪制規(guī)范（至少4項）。答案：①體溫（口溫）用藍“●”，腋溫用藍“×”，肛溫用藍“○”；②脈搏用紅“●”，心率用紅“○”，脈搏與心率重疊時繪制紅“●”并在上方用紅“○”；③物理降溫后30分鐘復測體溫用紅“○”，以紅虛線連接降溫前體溫；④手術（分娩）當日用紅“※”標注于體溫單相應日期欄。3.說明“護理知情同意書”的內容要求。答案：①操作或護理措施的目的、方法；②可能的風險及并發(fā)癥（如靜脈穿刺可能出現(xiàn)血腫）；③患者的權利（如拒絕權、詢問權）；④替代方案（如有）；⑤患者或家屬的簽名及日期；⑥執(zhí)行護士的簽名及日期。4.簡述危重癥患者護理記錄與一般患者護理記錄的主要區(qū)別。答案：①記錄頻率：危重癥需根據病情隨時記錄（如每15-30分鐘），穩(wěn)定后每4小時記錄；一般患者每日至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。②內容詳細度：危重癥需記錄生命體征（包括有創(chuàng)血壓、CVP等）、出入量（精確到10ml）、特殊治療（如機械通氣參數）、護理操作（如吸痰頻次）；一般患者側重癥狀變化及常規(guī)護理措施。③時間精度：危重癥記錄精確到分鐘（如14:25），搶救時記錄到秒（如14:25:30）；一般患者記錄到分鐘即可。5.舉例說明護理記錄中“主觀資料”與“客觀資料”的區(qū)分。答案：主觀資料為患者或家屬的主訴，如“患者訴‘咳嗽時胸痛，像針刺一樣’”；客觀資料為護士觀察或測量的結果，如“聽診右肺底可聞及濕啰音，呼吸24次/分，氧飽和度92%（未吸氧）”。五、案例分析題（共40分）案例1：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，10:00收入CCU，10:15予阿司匹林300mg嚼服，10:30行急診PCI術，12:00返回病房，血壓110/70mmHg，心率78次/分，氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min），切口處敷料干燥，患者訴“切口輕微疼痛，可耐受”。問題：請寫出12:00術后返回病房的護理記錄（200字以內）。答案：12:00患者PCI術后返回病房，平車推入，神志清楚，未訴其他不適。生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。手術切口位于右橈動脈，敷料干燥無滲血，周圍皮膚無紅腫。患者主訴“切口輕微疼痛，可耐受”，已安撫情緒。持續(xù)心電監(jiān)護中，未及心律失常。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗凝、擴冠治療，密切觀察生命體征及切口情況。責任護士：李芳。案例2：護士小王在書寫交班報告時，將“1床患者李某，術后第3天，今日解黃色軟便1次，食欲好轉，自述疼痛評分2分（NRS）”寫為“1床患者病情穩(wěn)定”。問題：指出小王的錯誤并說明正確寫法。答案：錯誤：交班報告使用“病情穩(wěn)定”的模糊表述，未具體反映患者關鍵信息。正確寫法應包括：①手術類型（如“腹腔鏡膽囊切除術后第3天”）；②消化系統(tǒng)情況（“今日解黃色軟便1次，未訴腹脹”）；③疼痛評估（“自述切口疼痛評分2分（NRS），未使用止痛藥”）；④飲食情況（“已進半流食，食欲較前好轉”）。案例3：患者陳某，女，45歲，因“糖尿病足”入院，護士小張在護理記錄中寫“患者足部潰瘍面積約3cm×4cm，有膿性分泌物，氣味臭，已用生理鹽水沖洗”。問題：指出記錄中的