突發(fā)事件創(chuàng)傷傷員醫(yī)療救治規(guī)范(2025年版)一、概論(一)定義與適用范圍。1.創(chuàng)傷定義。創(chuàng)傷主要是指機(jī)械性因素如交通事故、墜落、撞擊、擠壓、銳器刺傷、火器傷等所致的人體組織或器官結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙。突發(fā)事件中的創(chuàng)傷常具有發(fā)生突然、傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜且嚴(yán)重等特點(diǎn)。2.突發(fā)事件定義。突發(fā)事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成嚴(yán)重社會(huì)危害，需要采取應(yīng)急處置措施予以應(yīng)對(duì)的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會(huì)安全事件。3.適用范圍。本規(guī)范用于指導(dǎo)在突發(fā)事件中創(chuàng)傷傷員的醫(yī)療救治行為，提高創(chuàng)傷傷員的救治水平，從而降低突發(fā)事件創(chuàng)傷帶來(lái)的危害，最大程度保護(hù)人民群眾生命安全和身體健康。(二)突發(fā)事件創(chuàng)傷的特點(diǎn)與流行病學(xué)。突發(fā)事件創(chuàng)傷，多因自然災(zāi)害(如地震、洪水)、事故災(zāi)難(如交通事故、礦難、建筑坍塌)、社會(huì)安全事件(如暴力沖突、恐怖襲擊)等所致，事件突然發(fā)生，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜危險(xiǎn)，傷員往往難以自救與互救；傷勢(shì)重，傷情復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷發(fā)生率高；傷員數(shù)量多且集中，檢傷分類(lèi)和救治任務(wù)繁重，易因忙亂導(dǎo)致漏診；現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援人力、物力短期內(nèi)可能?chē)?yán)重不足。創(chuàng)傷是導(dǎo)致突發(fā)事件中人員傷亡的主要原因之一，其導(dǎo)致的死亡和殘疾給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。二、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估創(chuàng)傷傷情的嚴(yán)重程度對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后十分重要，在救治傷員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真開(kāi)展創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估。院前階段、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)救治階段，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估方法有所不同。(一)院前階段。在院前階段，主要采用創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI;見(jiàn)表1)和格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GlasgowComa Scale,GCS;見(jiàn)表2)對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評(píng)估。表1TI評(píng)分量表四肢/背部頭頸部損傷類(lèi)型彈道傷出血100bpm<脈搏≤140bpm收縮壓<80mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)嗜睡昏睡昏迷呼吸系統(tǒng)狀態(tài)呼吸困難/咯血誤吸窒息或發(fā)紺五項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為T(mén)I分值。TI分值范圍為0～30分，分值越大，傷情越重。TI評(píng)分0～7分為輕傷，8～18分為中度傷，>18分為重傷。表2Glasgow昏迷量表(GCS)項(xiàng)目睜眼自發(fā)自己睜眼語(yǔ)言呼叫時(shí)睜眼疼痛疼痛刺激時(shí)睜眼1分如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以“C”(closed)表示言語(yǔ)反應(yīng)語(yǔ)言能正確會(huì)話說(shuō)話能被理解，但無(wú)意義能發(fā)出聲音，但不能被理解不發(fā)聲1分因氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲，以“T”(tube)表示應(yīng)口令能執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令疼痛對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲，呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢(shì)對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直，呈“去大腦強(qiáng)直”姿勢(shì)1分 GCS評(píng)分為評(píng)價(jià)顱腦損傷最常用的評(píng)分系統(tǒng)，三項(xiàng)相加計(jì)算總分，最高分為15分，最低分為3分。GCS分值13～15分為輕度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，3～8分為重度顱腦損傷。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)救治階段。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)救治階段，通過(guò)急診傷情評(píng)估和相關(guān)輔助檢查，能夠明確傷員的具體傷情診斷，這個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估，主要采用簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)評(píng)估每一解剖部位損傷的嚴(yán)重程度，采用損傷嚴(yán)重度評(píng)分(InjurySeverityScore,ISS)評(píng)估多發(fā)傷的嚴(yán)重程度。單發(fā)傷嚴(yán)重程度通過(guò)AIS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，AIS≥3分稱(chēng)為嚴(yán)重?fù)p傷。多發(fā)傷嚴(yán)重程度視ISS分值而定，ISS評(píng)分是將身體3個(gè)損傷最嚴(yán)重區(qū)域的最高AIS評(píng)分分值的平方相加所得，ISS≥16分定為嚴(yán)重多發(fā)傷。三、急救與轉(zhuǎn)運(yùn)(一)現(xiàn)場(chǎng)急救與檢傷分類(lèi)。1.檢傷分類(lèi)。目的是合理利用事件現(xiàn)場(chǎng)有限的醫(yī)療救援人力、物力，對(duì)大量傷員進(jìn)行及時(shí)有效的檢查處置，挽救盡可能多的生命，最大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部傷員轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)一步治療的醫(yī)院。流程見(jiàn)圖1。圖1傷員現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)流程圖2.現(xiàn)場(chǎng)急救。在現(xiàn)場(chǎng)為傷員提供必要的初級(jí)救治。合理地使用簡(jiǎn)單、快速、可靠的操作，包括止血并處理循環(huán)衰竭、保持呼吸道通暢、維持有效通氣和骨折臨時(shí)固定制動(dòng)。同時(shí)保護(hù)嚴(yán)重受損的組織、使傷員處于恢復(fù)體位、給予保暖，并注意脊柱的保護(hù)和軸向翻身搬運(yùn)?？焖偈占軅麜r(shí)間、受傷機(jī)制和簡(jiǎn)要疾病史等信息?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，只進(jìn)行必要的基本檢查，只對(duì)可能立即危及生命的情況給予最簡(jiǎn)單有效的處置，旨在保證傷員的基本生命安全。(1)D-Danger?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估救護(hù)者、傷員及周?chē)藛T的安全是第一重要的，確保周?chē)h(huán)境的安全。(2)R-Response。根據(jù)GCS評(píng)分對(duì)傷員進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的傷員，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。若現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援人力有限，應(yīng)積極救治危重傷員，對(duì)于已經(jīng)明確判斷為死亡的傷員，則不再進(jìn)行積極救治。(3)C-Circulation。通過(guò)對(duì)脈搏等指標(biāo)的評(píng)估，評(píng)價(jià)循環(huán)狀態(tài)，判斷傷員出血情況，同時(shí)也應(yīng)迅速觀察傷員全身有無(wú)可見(jiàn)的活動(dòng)性出血，采取相應(yīng)的止血措施，并注意抗纖溶藥物使用。如各項(xiàng)條件允許，也可考慮給予嚴(yán)重大出血傷員輸血。(4)A-Airway。各種傷情都可能會(huì)導(dǎo)致傷員氣道受損，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，傷員可能幾分鐘內(nèi)喪失生命。一旦發(fā)現(xiàn)氣道梗阻，應(yīng)立即干預(yù)。(5)B-Breathing。通過(guò)對(duì)呼吸頻率、節(jié)律、雙側(cè)呼吸是否對(duì)稱(chēng)等對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，判斷傷員是否能夠維持自主呼吸及氧供需求，如不能，應(yīng)給予有效的呼吸支持手段(鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、球囊面罩、無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)通氣等)。其中，若考慮有張力性氣胸，應(yīng)緊急排氣減壓：使用粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)行穿刺排氣，以降低胸膜腔內(nèi)的壓力。如果現(xiàn)場(chǎng)有條件，可以外接單向活瓣裝置，以防止空氣再次進(jìn)入胸腔。在快速完成上述評(píng)估后，再對(duì)傷員進(jìn)行全面評(píng)估，并給予適當(dāng)處理。(二)生命體征的監(jiān)測(cè)與維持。1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(1)呼吸的監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員呼吸道是否通暢，呼吸頻率、節(jié)律、深度，氧合情況。(2)血壓和心率的監(jiān)測(cè)。(3)意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)(GCS評(píng)分)。(4)尿量的監(jiān)測(cè)(有條件時(shí))。2.生命體征的維持。院前急救是確保傷員生命安全、減輕傷情、為后續(xù)治療贏得時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員主要采取前述評(píng)估處置措施維持生命體征穩(wěn)定。(三)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與決策。根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果，按照就近、就急、滿足專(zhuān)業(yè)需要、兼顧傷員意愿的原則，將傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。(四)轉(zhuǎn)運(yùn)工具與設(shè)備。1.轉(zhuǎn)運(yùn)工具。轉(zhuǎn)運(yùn)以地面轉(zhuǎn)運(yùn)方式為主，如傷情緊急，且具備航空轉(zhuǎn)運(yùn)條件，可采用航空轉(zhuǎn)運(yùn)的方式。2.轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)具備持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸支持和氣道管理、急救藥品及措施等條件。(五)轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)。1.轉(zhuǎn)運(yùn)前需確定接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好工作對(duì)接，將傷員情況提前告知擬轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中，密切監(jiān)測(cè)生命體征；保持氣道通暢及各種管路通暢；注意體位擺放與制動(dòng)；持續(xù)進(jìn)行必要的生命支持。3.途中與接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持通訊聯(lián)系，并由專(zhuān)人統(tǒng)一指揮調(diào)度。4.嚴(yán)格填寫(xiě)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。交接內(nèi)容應(yīng)包含傷員年齡等一般情況、受傷時(shí)間、致傷機(jī)制、損傷部位、癥狀體征、院前處置及效果等。四、創(chuàng)傷早期救治(一)院內(nèi)救治啟動(dòng)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作。院內(nèi)救治應(yīng)提前啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)。接到預(yù)警后，創(chuàng)傷中心或急診科應(yīng)提前啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，包括急診醫(yī)師、創(chuàng)傷外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、影像科醫(yī)師等，確保傷員到達(dá)后能立即進(jìn)入高效救治流程。(二)創(chuàng)傷的早期快速評(píng)估和生命支持。采用ABCDE流程進(jìn)行評(píng)估和救治。1.氣道安全性評(píng)估及維護(hù)，頸椎保護(hù)(Airway)。氣道管理的原則是早評(píng)估、早預(yù)防、早干預(yù)，并全程、動(dòng)態(tài)、反復(fù)評(píng)估與干預(yù)，始終維持氣道通暢。對(duì)于合并頜面損傷、嚴(yán)重顱腦損傷或意識(shí)障礙(GCS評(píng)分<8分)、頸部穿透?jìng)约拔胄該p傷等可能對(duì)氣道通暢性造成威脅或已出現(xiàn)阻塞表現(xiàn)的傷員，立即清除異物，通過(guò)氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等手段建立確定性氣道。在評(píng)估處理氣道過(guò)程中，要考慮頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行頸椎保護(hù)，避免過(guò)度活動(dòng)造成神經(jīng)系統(tǒng)二次損傷。2.呼吸功能評(píng)估和呼吸支持(Breathing)。創(chuàng)傷傷員確保氣道通暢的同時(shí)，應(yīng)評(píng)估呼吸功能，包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸幅度、氧飽和度，并積極給予氧療。氧療的方式包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、呼吸機(jī)給氧等，維持氧飽和度95%以上。當(dāng)存在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷如張力性氣胸、大量血?dú)庑?、開(kāi)放性血?dú)庑?、連枷胸等，應(yīng)及時(shí)采取放置胸腔閉式引流、呼吸機(jī)通氣、肋骨骨折固定等方式干預(yù)，改善通氣。3.循環(huán)功能評(píng)估與支持，控制出血(Circulation)。循環(huán)功能評(píng)估包括血壓、心率、脈搏、意識(shí)水平、皮膚顏色、尿量等臨床體征，動(dòng)脈血?dú)馊樗?、堿剩余等化驗(yàn)指標(biāo)，及床旁超聲等影像學(xué)檢查。出血是導(dǎo)致循環(huán)功能障礙的主要原因，出血包括外出血和內(nèi)出血，外出血應(yīng)迅速識(shí)別和控制，控制手段包括直接壓迫、加壓包扎、止血帶止血等；內(nèi)出血的主要來(lái)源是胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆和長(zhǎng)骨，內(nèi)出血也應(yīng)盡早識(shí)別并通過(guò)必要的損傷控制手術(shù)達(dá)到止血的目的，包括介入手術(shù)止血、開(kāi)放手術(shù)止血等。及時(shí)有效控制活動(dòng)性出血對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要。循環(huán)功能支持包括限制性液體復(fù)蘇、及時(shí)輸注全血或合適比例的血制品(紅細(xì)胞：血漿：血小板為1:1:1)、糾正凝血病等。進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，首選外周近心端兩路以上靜脈通路或中心靜脈通路，緊急情況下可以建立骨髓腔通路，限制晶體液在1L,以等滲平衡鹽溶液為主，復(fù)蘇目標(biāo)維持收縮壓90mmHg以上(顱腦損傷110mmHg以上),詳情見(jiàn)損傷控制性復(fù)蘇章節(jié)。早期及時(shí)輸血及血制品并根據(jù)血栓彈力圖(Thrombelastogram,TEG)等檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，注意低體溫，減少創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生。4.神經(jīng)功能狀態(tài)(Disability)。神經(jīng)功能的評(píng)估主要基于傷員意識(shí)水平、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、肢體活動(dòng)能力和脊髓損傷水平定位。常用GCS評(píng)分快速評(píng)估傷員意識(shí)水平和顱腦損傷嚴(yán)重程度。5.暴露與保溫(Exposure/Environment)。創(chuàng)傷傷員急診救治時(shí)應(yīng)該完全去除衣物，充分暴露，進(jìn)行全身檢查和評(píng)估，避免遺漏損傷。但同時(shí)應(yīng)重視環(huán)境和傷員的保溫，使用暖的毛毯或加溫毯等，傷情嚴(yán)重者可輸注加溫液體，避免傷員出現(xiàn)低體溫。創(chuàng)傷傷員在初步評(píng)估過(guò)程中，輔助檢查包括心電及氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電圖檢查、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)、創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(FocusedAssessmentwithSonographyinTrauma,FAST)、床旁胸片和骨盆X片等。在確保傷員安全前提下，可以根據(jù)傷員傷情進(jìn)行全身快速增強(qiáng)CT檢查。(三)全面評(píng)估。1.獲取詳細(xì)的病史。全面評(píng)估時(shí)，應(yīng)獲取完整詳細(xì)的病史，尤其是關(guān)于損傷機(jī)制的病史。詳細(xì)病史應(yīng)至少包括：過(guò)敏史、目前服用的藥物、既往疾病史和懷孕情況(育齡女性)、最后一餐的進(jìn)食時(shí)間、創(chuàng)傷發(fā)生的具體情況和環(huán)境。2.從頭到腳的檢查。體格檢查應(yīng)按照從頭到腳逐一進(jìn)行檢查，避免遺漏，包括頭部、頜面部、頸椎及頸部、胸部、腹部、會(huì)陰部(包括直腸和女性陰道)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。3.進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。根據(jù)獲取的病史和全面的體格檢查，識(shí)別出各部位可能的損傷。針對(duì)不同損傷，進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，包括頭部CT,胸部、腹部CT、B超，脊柱和肢體X片等檢查，以明確相應(yīng)部位的損傷。必要時(shí)也可結(jié)合介入檢查。(四)損傷控制性復(fù)蘇。損傷控制性復(fù)蘇(DamageControlResuscitation,DCR)是搶救危急情況下創(chuàng)傷傷員的綜合性復(fù)蘇措施，包括允許性低血壓復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)。在允許性低血壓復(fù)蘇中，補(bǔ)液受到限制，在確定的止血措施開(kāi)始之前，允許低血壓，收縮壓維持在80～90mmHg,在確保組織灌注的基礎(chǔ)上，減少出血。如果存在嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷，收縮壓需要維持在>110mmHg。建議在復(fù)蘇早期使用由新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞和血小板組成的成分輸血(建議輸注比例1:1:1)。早期使用氨甲環(huán)酸，在受傷后3小時(shí)內(nèi)，以1g的負(fù)荷劑量輸注，持續(xù)時(shí)間大于10分鐘，然后再靜脈輸注1g持續(xù)時(shí)間大于8小時(shí)。DCR策略是目前治療創(chuàng)傷所致凝血障礙的有效措施，可以改善創(chuàng)傷傷員預(yù)后。五、各損傷部位的進(jìn)一步處理(一)顱腦損傷。顱腦損傷的治療包括穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，合適的氧合和通氣支持，使用高滲制劑、鎮(zhèn)靜劑，必要的早期手術(shù)，營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防癲癇發(fā)作。顱腦損傷重在預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，包括保證充足的氧合和維持血壓(嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷GCS評(píng)分在8分以下，建議平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg以上),確保腦灌注，減輕升高的顱內(nèi)壓，改善腦神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防癲癇等。如存在明顯占位效應(yīng)或顱內(nèi)壓持續(xù)升高，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。輕型顱腦損傷(GCS評(píng)分為13～15分)大多數(shù)恢復(fù)良好，但約3%傷員出現(xiàn)不可預(yù)期的病情變化，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，二次評(píng)估非常重要，發(fā)現(xiàn)意識(shí)變化應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查。中型顱腦損傷(GCS評(píng)分為9～12分)中約10%～20%傷員可能出現(xiàn)病情加重甚至昏迷，需要在第一個(gè)12～24小時(shí)進(jìn)行反復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，如神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)惡化，根據(jù)第一次頭顱CT結(jié)果結(jié)合神經(jīng)功能評(píng)估，確定二次復(fù)查CT時(shí)間。綜合評(píng)估后如有必要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。重型顱腦損傷(GCS評(píng)分為3～8分)要盡快保持心肺功能穩(wěn)定，及時(shí)氣管插管維持氧合。顱腦損傷的非手術(shù)治療包括液體復(fù)蘇、維持通氣與氧合、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、高滲治療、過(guò)度通氣、癲癇的預(yù)防與處理等。根據(jù)傷員傷情通過(guò)靜脈輸液、血和血制品恢復(fù)并維持血容量。對(duì)于大多數(shù)傷員血二氧化碳水平選擇維持在正常范圍，在發(fā)生腦疝的緊急情況下可短暫使用過(guò)度通氣策略來(lái)治療顱內(nèi)高壓，一般選擇將PaCO?維持在接近35mmHg。常用靜脈輸注20%的甘露醇溶液或3.0%的高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。顱腦損傷可能合并出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害。顱腦損傷存在開(kāi)放性損傷、凹陷性顱骨骨折、顱內(nèi)占位損傷、貫通性損傷等，若手術(shù)指征明確，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。(二)口腔頜面部損傷。口腔頜面部創(chuàng)傷傷員首診時(shí)，應(yīng)及時(shí)針對(duì)窒息、出血等危及生命的并發(fā)癥進(jìn)行急救。常見(jiàn)凝血塊、嘔吐物等異物阻塞咽喉部，應(yīng)及早清除口、鼻腔及咽喉部異物。頜骨骨折時(shí)可能引起阻塞性窒息。上頜骨發(fā)生橫斷骨折時(shí)，骨折塊可能向后下方移位，堵塞咽腔，壓迫舌根，導(dǎo)致阻塞性窒息。下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時(shí)，由于口底降頜肌群的牽拉，下頜骨前部可能向后下移位，引起舌后墜，從而阻塞呼吸道?？诘?、舌根、咽側(cè)及頸部損傷后，可能形成血腫或組織水腫，壓迫呼吸道，引起窒息。發(fā)生以上窒息時(shí)，及早清除異物。處理舌后墜，并墊高頭部，偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于唾液或嘔吐物的引流。如無(wú)條件也可托住傷員下頜角，使舌體向前，保持呼吸道通暢。當(dāng)上頜骨折塊下墜大、出血多，可臨時(shí)采用筷子、壓舌板等將骨折塊懸吊固定。有條件時(shí)，也可手術(shù)臨時(shí)固定。對(duì)于咽部和舌根腫脹壓迫呼吸道的傷員，可經(jīng)口插入通氣導(dǎo)管，或置入氣管導(dǎo)管；情況緊急又無(wú)適當(dāng)導(dǎo)管時(shí)，可行環(huán)甲膜穿刺。如梗阻原因短期內(nèi)無(wú)法解除，可轉(zhuǎn)為氣管切開(kāi)，保障長(zhǎng)期氣道通暢。止血常采用壓迫、填塞、結(jié)扎等方法及時(shí)進(jìn)行口腔頜面止血?？谇活M面部損傷的進(jìn)一步處理包括重建受損的骨性結(jié)構(gòu)及咬合功能，恢復(fù)頜面良好外形。根據(jù)受損的不同部位，牙槽突骨折和頜骨骨折的治療原則為早期復(fù)位和固定，恢復(fù)并保持正常的咬合。單純顴弓骨折無(wú)移位無(wú)需特別治療，如顴骨骨折造成面部畸形、張口受限、眼球移位等，則應(yīng)盡早切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療。眼眶骨折經(jīng)CT和臨床檢查發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致眼球內(nèi)陷及復(fù)視的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。鼻眶篩骨折的治療原則是傷情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早手術(shù)，復(fù)位和固定，重建眶壁，恢復(fù)眼眶容積，重建外鼻支架，恢復(fù)鼻外形。(三)頸部損傷。根據(jù)解剖位置，頸部可以分為三個(gè)主要區(qū)域：I區(qū)從鎖骨和胸廓出口至環(huán)狀軟骨下緣，涉及氣管、大血管、食管、胸導(dǎo)管、上縱隔以及肺尖，此區(qū)域內(nèi)大血管易受損，因此該區(qū)域的外傷具有較高的致死率；Ⅱ區(qū)從環(huán)狀軟骨下緣至下頜角，包含頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸靜脈、食管、咽喉及氣管等結(jié)構(gòu)，Ⅱ區(qū)損傷最為普遍，占所有頸部創(chuàng)傷的50%～60%;Ⅲ區(qū)從下頜角延伸至顱底，涵蓋頸動(dòng)脈、頸靜脈和椎動(dòng)脈的顱外部分。對(duì)于Ⅱ區(qū)的穿透性傷害，如果傷員表現(xiàn)出進(jìn)行性血腫、喘鳴、大量失血、偏癱或廣泛皮下氣腫，應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)探查。I區(qū)和Ⅲ區(qū)的損傷由于處理難度較大，對(duì)于生命體征穩(wěn)定的傷員，應(yīng)該優(yōu)先使用輔助檢查以明確診斷，并制定周密的治療計(jì)劃。頸部損傷中，血管是最容易受損的器官(約70%),其次是喉氣管和咽部。根據(jù)選擇性探查的原則，大約一半的傷員需要進(jìn)行頸部探查。圖2頸部分區(qū)示意圖來(lái)源：姜保國(guó).中國(guó)創(chuàng)傷救治教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:106.頸部創(chuàng)傷的救治包括止血、呼吸道管理、預(yù)防休克以及傷口處理等多個(gè)方面。處理頸部損傷時(shí)，若出現(xiàn)“嚴(yán)重體征”,如皮下氣腫、進(jìn)行性增大的血腫、搏動(dòng)性出血、噴射狀出血等，則表明傷員可能存在大血管或上呼吸道、上消化道的損傷，需立即采取有效的氣道管理并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對(duì)于喉部損傷的傷員，在傷員情況穩(wěn)定且允許的情況下，應(yīng)當(dāng)盡可能采用適當(dāng)?shù)脑\斷手段，如直接喉鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查、頸部CTA血管成像等，以明確診斷。確診為嚴(yán)重喉和氣管支氣管損傷的傷員，除非存在生命體征不穩(wěn)定或伴有其他嚴(yán)重的、存在手術(shù)禁忌的損傷，否則均應(yīng)考慮手術(shù)治療。食管損傷保守治療方法包括嚴(yán)格的禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以及使用廣譜抗生素。當(dāng)懷疑有食管穿孔時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。(四)胸部損傷。處理胸部損傷時(shí)，優(yōu)先處理危及生命的情況和損傷。主要包括：1.解除呼吸道梗阻；2.封閉開(kāi)放性氣胸；3.對(duì)張力性氣胸者需要立即減壓；4.連枷胸者需要控制反常呼吸；5.急性心臟壓塞者可行心包穿刺或剖胸探查切開(kāi)心包減壓；6.胸腔有活動(dòng)性出血者需要盡快手術(shù)止血等。處理過(guò)程中，要保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或氣管內(nèi)插管，建立確定氣道，維持呼吸，積極處理影響呼吸功能的情況，對(duì)昏迷、呼吸功能不全或已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭的傷員，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣。單純性肋骨骨折的處理原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。多根多處肋骨骨折若未出現(xiàn)連枷胸，可按單純性肋骨骨折進(jìn)行處理；若出現(xiàn)連枷胸，則應(yīng)盡早手術(shù)穩(wěn)定胸壁，對(duì)于合并嚴(yán)重肺挫傷者予呼吸機(jī)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持。無(wú)明顯移位的單純胸骨骨折一般不需手術(shù)，采取保守治療方案。對(duì)有明顯移位的胸骨骨折傷員或伴有連枷胸者，應(yīng)積極手術(shù)治療，有利于傷員恢復(fù)。胸骨骨折及下位肋骨骨折有移位者胸腹內(nèi)器官損傷的發(fā)生率高，如心臟損傷、支氣管損傷、肝脾損傷等，根據(jù)傷情積極手術(shù)盡快發(fā)現(xiàn)并處理合并傷。創(chuàng)傷性膈肌破裂裂口無(wú)法自行愈合，且易發(fā)生膈疝，因此，一經(jīng)診斷明確，均需手術(shù)修補(bǔ)。早期單純膈肌破裂修補(bǔ)多無(wú)困難，無(wú)需行膈肌折疊修補(bǔ)，行膈肌交叉褥式縫合即可，但應(yīng)仔細(xì)檢查疝入內(nèi)容物是否穿孔或缺血。晚期因腹內(nèi)臟器有粘連、膈肌萎縮、膈肌纖維化，使膈肌裂口變大或缺損，則需做補(bǔ)片修補(bǔ)。氣管支氣管損傷比較少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，應(yīng)高度警惕。氣管損傷發(fā)生于頸部可表現(xiàn)為喘鳴、嚴(yán)重呼吸窘迫、咯血、頸部皮下氣腫；發(fā)生于胸部可表現(xiàn)為嚴(yán)重縱隔氣腫、心包氣腫、單側(cè)氣胸或張力性氣胸。治療上應(yīng)首先保持呼吸道通暢，盡早行損傷修補(bǔ)成形術(shù)。心臟損傷包括鈍性損傷和穿透性損傷。鈍性損傷表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至心臟停搏。治療上主要為休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理等，如合并心臟破裂則需要緊急手術(shù)，但常難以挽救生命。穿透性損傷常出現(xiàn)心臟壓塞，需緊急手術(shù)，甚至急診室開(kāi)胸手術(shù)。(五)腹部及盆腔臟器損傷。腹部和盆腔臟器損傷的進(jìn)一步處理包括：非手術(shù)治療；空腔臟器破裂穿孔，需要急診手術(shù)探查修補(bǔ)破損；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的實(shí)質(zhì)臟器破裂，需要急診剖腹探查止血、破裂切除或修補(bǔ)、血管結(jié)扎或修補(bǔ)等。非手術(shù)治療包括必要的臥床休息和禁飲食、液體復(fù)蘇、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)癥狀體征、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抗生素控制感染等。當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、明顯腹膜炎、穿透性損傷等，應(yīng)及時(shí)剖腹探查。胃腸道空腔臟器損傷、破裂穿孔大多需要外科手術(shù)干預(yù)進(jìn)行修補(bǔ)或臨時(shí)改道，恢復(fù)生理狀態(tài)，控制感染。實(shí)質(zhì)臟器損傷中，鈍性肝臟和脾臟損傷如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且臟器損傷分級(jí)較輕，可采取非手術(shù)治療，但應(yīng)密切觀察，必要時(shí)復(fù)查腹部增強(qiáng)CT等檢查，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜炎，及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)包括肝臟縫合修補(bǔ)、結(jié)扎止血、填塞、引流、介入止血、肝部分切除、脾切除等。(六)脊柱脊髓損傷。脊柱脊髓損傷在處理過(guò)程中要維持傷員平臥位、頭頸部和脊柱的制動(dòng)，保持氣道通暢，避免不必要的頭頸部搬動(dòng)。評(píng)估循環(huán)情況，如果存在脊柱脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克(血壓下降、心率減慢),在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，使用血管升壓藥物促進(jìn)血管收縮、阿托品控制心率，抬高雙下肢增加回心血量。脊柱脊髓損傷藥物治療包括脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物等。同時(shí)進(jìn)行X線、CT、MR等檢查評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，確定脊柱脊髓損傷具體傷情。對(duì)于伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位傷員，若無(wú)手術(shù)禁忌，基本都需要手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱序列、解除椎管內(nèi)脊髓和神經(jīng)根壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。對(duì)于存在脊髓壓迫的傷員，應(yīng)充分評(píng)估脊髓受壓情況，伴有進(jìn)行性損害的傷員，越早手術(shù)越好。(七)骨盆骨折及四肢骨骼肌肉損傷。骨盆骨折及四肢骨骼肌肉損傷的處理須根據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、是否開(kāi)放性損傷、骨折是否需要二期確定性手術(shù)等來(lái)制定具體治療方案。初始評(píng)估時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血尤其大量出血，采取合理措施控制出血，并通過(guò)肢體制動(dòng)、外固定等減少出血，避免二次損傷。如合并開(kāi)放損傷，應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)預(yù)防感染，根據(jù)破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和傷員情況規(guī)范使用破傷風(fēng)免疫制劑。在評(píng)估肢體損傷時(shí)，有兩種可能危及生命的損傷需要高度重視。一個(gè)是大動(dòng)脈出血，可能是開(kāi)放性損傷所致，也可能是閉合性骨折刺傷大動(dòng)脈，評(píng)估時(shí)應(yīng)關(guān)注是否可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)、是否有迅速增大的血腫等。大動(dòng)脈出血的急性處理包括開(kāi)放傷口直接壓迫或使用止血帶和恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，再行緊急手術(shù)干預(yù)。另一個(gè)是擠壓綜合征，由肌肉損傷引起，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致急性腎衰竭，危及生命?？赏ㄟ^(guò)擴(kuò)容、滲透性利尿盡量減少腎衰竭的發(fā)生，必要時(shí)需截肢。開(kāi)放性骨折、血管損傷、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、脫套傷是較嚴(yán)重的肢體損傷類(lèi)型。開(kāi)放性骨折需要及時(shí)進(jìn)行傷口清創(chuàng)、骨折復(fù)位固定等，并及時(shí)應(yīng)用抗生素，同時(shí)警惕厭氧菌等感染，注意相應(yīng)調(diào)整手術(shù)或治療方案。血管損傷需要及時(shí)評(píng)估肢體血運(yùn)狀態(tài)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)解除造成血運(yùn)障礙的原因。骨筋膜室綜合征常發(fā)生于小腿及前臂，早期識(shí)別困難，可以借助骨筋膜室測(cè)壓輔助診斷，當(dāng)診斷骨筋膜室綜合征時(shí)，如果保守治療癥狀沒(méi)有明顯改善或繼續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行骨筋膜室切開(kāi)減壓手術(shù)，避免損傷不可逆轉(zhuǎn)。神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)解除造成神經(jīng)損傷的外在因素，如肢體畸形、骨折塊壓迫等。脫套傷需要行急診清創(chuàng)手術(shù)，盡可能保留有血運(yùn)的組織，評(píng)估缺損范圍，為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。骨盆骨折可能導(dǎo)致大量出血及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，初次評(píng)估時(shí)如發(fā)現(xiàn)骨盆容積增大，初始快速的穩(wěn)定方法為骨盆帶固定，再結(jié)合損傷控制性復(fù)蘇理念治療，予骨盆外固定架、C型鉗等恢復(fù)骨盆容積和穩(wěn)定骨折，通過(guò)介入栓塞、骨盆填塞等方法控制出血，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)特別注意由骨盆骨折引起的臟器損傷，如尿道、結(jié)腸等損傷，腸道損傷易因評(píng)估不到位、急診麻醉鎮(zhèn)痛等原因出現(xiàn)漏診，引起急腹癥，危及生命。二期再根據(jù)骨盆骨折分型、穩(wěn)定性評(píng)估及是否合并臟器損傷，進(jìn)行確定性手術(shù)治療。六、ICU監(jiān)護(hù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員在救治早期，可能涉及呼吸機(jī)通氣、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、重要臟器功能監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等諸多重癥監(jiān)護(hù)治療，利用連續(xù)性腎臟替代治療(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)、體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)等支持手段、脈搏指示連續(xù)心輸出量(PulseIndicatorContinuousCardiacOutput,PICCO)等監(jiān)測(cè)手段。在后期治療時(shí)，面對(duì)可能或已經(jīng)出現(xiàn)的多器官功能障礙、膿毒癥等并發(fā)癥，更需要重癥監(jiān)護(hù)治療。因此，重癥監(jiān)護(hù)治療理念應(yīng)貫穿創(chuàng)傷救治全流程。七、并發(fā)癥防治(一)感染控制。感染是創(chuàng)傷早期和后期常見(jiàn)的并發(fā)癥，開(kāi)放性創(chuàng)傷更容易發(fā)生。四肢開(kāi)放性損傷、軀干部位穿透性損傷及空腔臟器破裂，均易造成微生物污染。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員因機(jī)體損傷重、免疫力受損，加之創(chuàng)傷后導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)風(fēng)暴，易發(fā)生傷口感染、肺部感染、胸腔感染、腹腔感染、泌尿系感染等各種類(lèi)型感染，可能進(jìn)展為膿毒癥、膿毒性休克，威脅生命。開(kāi)放損傷早期清創(chuàng)、臟器破裂及時(shí)修復(fù)、損傷積液及時(shí)引流，有利于預(yù)防及控制感染?？股氐募皶r(shí)應(yīng)用，也有助于減少感染發(fā)生，及時(shí)獲取傷口分泌物、相關(guān)體液的病原微生物培養(yǎng)及藥敏鑒定結(jié)果，針對(duì)性使用抗生素，更有利于感染的精準(zhǔn)控制。(二)休克防治。創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的休克包括失血性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、膿毒性休克、梗阻性休克等。失血性休克最常見(jiàn)。迅速識(shí)別出血，及時(shí)液體復(fù)蘇和輸血，并通過(guò)損傷控制性手術(shù)及時(shí)控制出血，能夠有效預(yù)防失血性休克的發(fā)生。心源性休克一般是心臟損傷引起，對(duì)于心臟破裂，及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)，可能有挽救機(jī)會(huì)。神經(jīng)源性休克常是高位脊髓損傷導(dǎo)致，及時(shí)液體復(fù)蘇結(jié)合去甲腎上腺素等血管活性藥物使用，有利于改善休克情況。膿毒性休克是創(chuàng)傷感染的嚴(yán)重表現(xiàn)，重在早期預(yù)防感染的發(fā)生，避免病情進(jìn)展。對(duì)于已發(fā)生膿毒性休克，按照重癥感染的診療流程進(jìn)行診治。梗阻性休克如張力性氣胸，應(yīng)立即處理，進(jìn)行胸腔穿刺排氣，解除梗阻。根據(jù)胸部具體傷情，必要時(shí)放置胸腔閉式引流，某些未經(jīng)處理的非張力性氣胸，也可能會(huì)因機(jī)械通氣，進(jìn)展為張力性氣胸，應(yīng)充分重視。對(duì)于心臟壓塞，及時(shí)心包引流，能夠及時(shí)改善病情。(三)肺部并發(fā)癥。創(chuàng)傷傷員常因較重傷情需要臥床，易出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)。因此對(duì)于所有創(chuàng)傷傷員，尤其是合并胸部創(chuàng)傷傷員，均應(yīng)在救治的整個(gè)過(guò)程，重視肺部并發(fā)癥的防治。盡早胸腔積液引流、抗生素應(yīng)用、早期呼吸功能康復(fù)、盡早離床活動(dòng)等，都是降低肺部并發(fā)癥的重要措施。(四)下肢深靜脈血栓形成。創(chuàng)傷傷員常因臥床、骨盆下肢骨折等原因，成為下肢深靜脈血栓形成的高危人群。早期救治創(chuàng)傷出血的同時(shí)應(yīng)將下肢深靜脈血栓形成預(yù)防納入整體救治方案。早期進(jìn)行下肢深靜脈血栓篩查，在創(chuàng)傷出血風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，以機(jī)械預(yù)防為主；當(dāng)創(chuàng)傷出血得到妥善控制、出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，結(jié)合傷員具體傷情，考慮抗凝藥物使用，加強(qiáng)下肢深靜脈血栓形成的防治。(五)其他常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理。創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員，由于傷情復(fù)雜嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)，還會(huì)面臨肢體功能殘疾、臟器功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下、心理精神狀態(tài)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，在創(chuàng)傷救治的過(guò)程中，不僅要針對(duì)具體傷情進(jìn)行專(zhuān)業(yè)治療，還應(yīng)對(duì)傷員的整體傷情調(diào)整、臟器功能改善、提高營(yíng)養(yǎng)及免疫力、促進(jìn)心理精神康復(fù)以及盡早回歸生活工作等，制定全面的治療