2025BSMM嚴(yán)重真菌病診斷最佳實(shí)踐（更新版）解讀精準(zhǔn)診斷，科學(xué)防治新指南目錄第一章第二章第三章指南更新背景與概述核心診斷路徑關(guān)鍵診斷技術(shù)應(yīng)用目錄第四章第五章第六章特殊人群管理規(guī)范抗真菌治療原則解讀臨床實(shí)施與質(zhì)控指南更新背景與概述1.更新核心驅(qū)動(dòng)因素近年來(lái)新出現(xiàn)的真菌物種對(duì)傳統(tǒng)診斷方法提出挑戰(zhàn)，需更新指南以覆蓋這些病原體的檢測(cè)與鑒定方法。新病原體出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)療法的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致免疫功能低下患者增加，這類人群更易發(fā)生侵襲性真菌感染，需優(yōu)化診斷流程以應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)群體。免疫療法普及抗真菌藥物耐藥性上升使得準(zhǔn)確鑒定病原體及藥敏測(cè)試變得更為關(guān)鍵，指南需納入最新耐藥性監(jiān)測(cè)建議。耐藥性加劇明確推薦將直接鏡檢、抗原檢測(cè)、分子診斷等非培養(yǎng)方法作為一線診斷手段，減少傳統(tǒng)培養(yǎng)的延遲性。非培養(yǎng)技術(shù)優(yōu)先新增無(wú)菌部位樣本（如血液、腦脊液）需在2-4小時(shí)內(nèi)完成直接鏡檢的時(shí)效性要求，并規(guī)范大容量培養(yǎng)（如血液≥60ml，呼吸道樣本≥100μL）。樣本處理標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)從無(wú)菌部位分離的所有真菌及肺部分離的霉菌必須鑒定至種水平，呼吸道樣本中疑似隱球菌的酵母菌也需明確鑒定。鑒定范圍擴(kuò)展提出結(jié)合組織病理學(xué)、放射學(xué)與非培養(yǎng)檢測(cè)的多模態(tài)診斷策略，以提高侵襲性真菌病的早期檢出率。技術(shù)整合建議主要新增/修訂內(nèi)容臨床醫(yī)師為感染科、重癥監(jiān)護(hù)、血液科等醫(yī)生提供快速診斷路徑，尤其適用于免疫功能低下或接受免疫抑制治療的患者。實(shí)驗(yàn)室人員指導(dǎo)微生物實(shí)驗(yàn)室優(yōu)化真菌檢測(cè)流程，包括樣本處理、染色選擇（如鈣熒光白）、培養(yǎng)條件及分子技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者適用于醫(yī)院感染控制部門制定真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），確保資源分配與技術(shù)更新符合指南要求。目標(biāo)受眾與適用范圍核心診斷路徑2.免疫功能低下群體包括造血干細(xì)胞移植受者、實(shí)體器官移植受者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或高劑量皮質(zhì)類固醇治療的患者，這類人群對(duì)侵襲性真菌感染的易感性顯著增加。結(jié)構(gòu)性肺病患者如慢性阻塞性肺病（COPD）、肺纖維化或支氣管擴(kuò)張患者，因肺部防御機(jī)制受損，易發(fā)生曲霉菌等機(jī)會(huì)性感染。重癥監(jiān)護(hù)患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣或廣譜抗生素使用超過(guò)7天的ICU患者，其黏膜屏障破壞和菌群失調(diào)會(huì)顯著增加念珠菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊咦R(shí)別標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96小時(shí)且廣譜抗生素治療無(wú)效時(shí)，需高度懷疑侵襲性真菌感染，尤其伴有中性粒細(xì)胞減少的患者。發(fā)熱對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)CT顯示暈輪征、空氣新月征或空洞性病變提示侵襲性曲霉?。粚?shí)變伴支氣管充氣征可能暗示肺念珠菌病。肺部影像學(xué)特征頭痛伴腦膜刺激征、意識(shí)改變需緊急排查隱球菌性腦膜炎，腦脊液印度墨汁染色和抗原檢測(cè)具有診斷價(jià)值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀播散性念珠菌病可出現(xiàn)特征性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，而毛霉菌感染可能表現(xiàn)為壞死性黑色焦痂。皮膚黏膜損害臨床特征與分級(jí)評(píng)估要點(diǎn)三微生物學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理學(xué)證實(shí)菌絲/酵母菌浸潤(rùn)，血液標(biāo)本需采用裂解離心法提高檢出率，腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)敏感度>95%。要點(diǎn)一要點(diǎn)二臨床擬診標(biāo)準(zhǔn)滿足宿主因素（如持續(xù)中性粒細(xì)胞減少）、臨床特征（符合真菌感染的表現(xiàn)）及微生物學(xué)證據(jù)（非無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或血清GM試驗(yàn)陽(yáng)性）。分級(jí)診斷管理確診患者需立即啟動(dòng)靶向治療；擬診病例應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成支氣管肺泡灌洗液（BALF）GM檢測(cè)、β-D-葡聚糖檢測(cè)等補(bǔ)充檢查以明確診斷。要點(diǎn)三確診與擬診流程框架關(guān)鍵診斷技術(shù)應(yīng)用3.直接鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)無(wú)菌部位樣本（如組織、體液）必須使用光學(xué)增白劑（如鈣熒光白）染色，實(shí)現(xiàn)快速篩查；腦脊液隱球菌檢測(cè)優(yōu)先采用抗原替代墨汁染色以提高靈敏度。培養(yǎng)流程強(qiáng)化血液培養(yǎng)需至少采集60ml（成人），呼吸道樣本需大容量接種（>100μL），并延長(zhǎng)培養(yǎng)周期以捕獲生長(zhǎng)緩慢的真菌。分離株精準(zhǔn)鑒定無(wú)菌部位分離的所有真菌（酵母/霉菌）及肺部來(lái)源的霉菌需鑒定至種水平；呼吸道樣本若疑似隱球菌感染，酵母菌也需種級(jí)鑒定。樣本處理時(shí)效性無(wú)菌樣本需在送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后2-4小時(shí)內(nèi)完成鏡檢，避免因延遲導(dǎo)致假陰性。微生物學(xué)檢測(cè)優(yōu)化策略分子生物學(xué)技術(shù)新進(jìn)展可同步檢測(cè)多種真菌病原體（如曲霉、念珠菌、毛霉），顯著縮短診斷時(shí)間并提升混合感染檢出率。多重PCR技術(shù)基于ITS或18SrRNA基因的高通量測(cè)序技術(shù)，適用于培養(yǎng)陰性樣本的病原體溯源，尤其對(duì)罕見真菌鑒定價(jià)值突出。靶向測(cè)序應(yīng)用通過(guò)實(shí)時(shí)熒光PCR或二代測(cè)序快速識(shí)別唑類耐藥相關(guān)基因（如CYP51A突變），指導(dǎo)臨床用藥調(diào)整。耐藥基因檢測(cè)CT顯示“暈輪征”（早期）或“空氣新月征”（恢復(fù)期），需結(jié)合微生物學(xué)結(jié)果排除其他霉菌感染。侵襲性肺曲霉病征象隱球菌腦膜炎影像播散性念珠菌病標(biāo)志毛霉病特異性表現(xiàn)MRI可見基底節(jié)區(qū)或腦室周圍T2高信號(hào)病變，伴或不伴強(qiáng)化，需與結(jié)核性腦膜炎鑒別。腹部超聲或CT發(fā)現(xiàn)肝脾微膿腫，提示血源性播散可能，需緊急血培養(yǎng)驗(yàn)證。鼻竇CT顯示黏膜增厚伴骨質(zhì)破壞，或肺部大片實(shí)變伴血管侵襲征象，提示病情兇險(xiǎn)需緊急干預(yù)。影像學(xué)特征判讀要點(diǎn)特殊人群管理規(guī)范4.高危人群精準(zhǔn)識(shí)別HIV感染者、造血干細(xì)胞移植受者及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者需納入優(yōu)先篩查范圍，其侵襲性真菌感染風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高10-20倍，早期識(shí)別可降低死亡率30%以上。分層診斷策略根據(jù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)（HIV患者）或中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間（移植患者）制定差異化檢測(cè)方案，如CD4<200/μL時(shí)需啟動(dòng)隱球菌抗原篩查和肺孢子菌PCR檢測(cè)。多模態(tài)監(jiān)測(cè)體系聯(lián)合血清學(xué)（G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）、分子檢測(cè)（PCR）及影像學(xué)（HRCT）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每48-72小時(shí)評(píng)估一次直至免疫重建。免疫缺陷宿主診療路徑對(duì)既往有唑類暴露史或流行病學(xué)高危因素者，強(qiáng)制開展唑類耐藥基因（如CYP51A突變）檢測(cè)，避免治療失敗。耐藥菌株防控優(yōu)先采集支氣管肺泡灌洗液（BALF）≥50mL、血液≥60mL（分3次抽?。捎免}熒光白染色實(shí)現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)鏡檢報(bào)告。標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于存在不明原因發(fā)熱+廣譜抗生素?zé)o效72小時(shí)的膿毒癥患者，建議在獲取微生物學(xué)證據(jù)前搶先使用棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體。經(jīng)驗(yàn)性治療閾值ICU重癥患者處理原則發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞減少>7天者，需每日進(jìn)行血清GM試驗(yàn)聯(lián)合胸部CT檢查，若出現(xiàn)"暈輪征"或"空氣新月征"立即啟動(dòng)抗霉菌治療。對(duì)急性白血病誘導(dǎo)化療患者，預(yù)防性使用泊沙康唑口服液（300mg/d），可使侵襲性曲霉病發(fā)生率降低60%。移植后+30天起每月進(jìn)行1次血漿(1,3)-β-D葡聚糖檢測(cè)，持續(xù)6個(gè)月，陽(yáng)性閾值設(shè)定為80pg/mL以降低假陽(yáng)性干擾。慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）患者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)口腔念珠菌定植情況，采用氟康唑200mg/周間歇性預(yù)防。中性粒細(xì)胞減少期管理造血干細(xì)胞移植后監(jiān)測(cè)血液惡性腫瘤專屬方案抗真菌治療原則解讀5.臨床綜合征評(píng)估當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱（>96小時(shí)廣譜抗生素?zé)o效）、肺部浸潤(rùn)影伴咯血、鼻竇炎伴眶周腫脹等典型侵襲性真菌病癥狀時(shí)啟動(dòng)治療。高?；颊咦R(shí)別對(duì)于中性粒細(xì)胞減少持續(xù)>7天的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、造血干細(xì)胞移植受者等高危人群，需密切監(jiān)測(cè)真菌感染跡象。生物標(biāo)志物檢測(cè)血清GM試驗(yàn)（光學(xué)指數(shù)值≥0.7）、β-D-葡聚糖檢測(cè)（≥80pg/mL）或PCR陽(yáng)性結(jié)果可作為輔助啟動(dòng)依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)性治療啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)靶向治療藥物選擇策略所有從無(wú)菌部位分離的念珠菌都應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，尤其關(guān)注氟康唑?qū)饣钪榫?、熱帶念珠菌的敏感性差異。?duì)于非白念珠菌感染，初始治療建議選擇棘白菌素類（如卡泊芬凈）。藥物敏感性導(dǎo)向腹腔感染優(yōu)先選擇在腹膜組織濃度高的藥物，米卡芬凈在腹腔積液中的濃度可達(dá)血漿濃度的70%，而伏立康唑在缺血腸段的滲透率會(huì)降低50%。組織穿透性考量Child-PughC級(jí)肝硬化患者使用兩性霉素B脂質(zhì)體時(shí)，劑量應(yīng)減少至3mg/kg/day；氟胞嘧啶需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥間隔，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度維持在25-50mg/L。肝功能調(diào)整方案耐藥性管理關(guān)鍵措施建立三級(jí)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，基層單位需在24小時(shí)內(nèi)將耐藥菌株轉(zhuǎn)運(yùn)至區(qū)域中心實(shí)驗(yàn)室。對(duì)分離的耳念珠菌必須進(jìn)行ERG11和FKS基因突變檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)體系采用動(dòng)態(tài)生物標(biāo)志物組合監(jiān)測(cè)，包括每48小時(shí)檢測(cè)BGD水平、每周兩次GM試驗(yàn)，并配合CT評(píng)估腹腔膿腫變化。治療72小時(shí)無(wú)改善需重新進(jìn)行感染源控制評(píng)估。治療反應(yīng)評(píng)估臨床實(shí)施與質(zhì)控6.明確不同感染部位（如呼吸道、血液、組織）的樣本采集標(biāo)準(zhǔn)，確保檢測(cè)前質(zhì)量控制，減少假陰性結(jié)果。詳細(xì)規(guī)定采樣時(shí)機(jī)、保存條件及運(yùn)輸要求，尤其強(qiáng)調(diào)侵襲性操作中的無(wú)菌技術(shù)。針對(duì)高危患者（如血液病、移植術(shù)后）建立快速篩查（如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）與確診檢測(cè)（如分子生物學(xué)、質(zhì)譜技術(shù)）的分級(jí)流程，平衡診斷效率與經(jīng)濟(jì)成本。整合影像學(xué)（如CT的“暈輪征”）與微生物學(xué)數(shù)據(jù)，開發(fā)AI模型輔助識(shí)別罕見真菌（如毛霉菌）的早期特征，縮短診斷延遲。標(biāo)準(zhǔn)化樣本采集規(guī)范分級(jí)檢測(cè)策略應(yīng)用人工智能輔助判讀診斷流程優(yōu)化建議微生物-臨床溝通閉環(huán)01建立實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果（如曲霉抗原陽(yáng)性）的自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)，要求微生物專家在2小時(shí)內(nèi)與主管醫(yī)生溝通解讀，明確后續(xù)檢查或治療調(diào)整方案。跨學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）標(biāo)準(zhǔn)化02制定MDT參與標(biāo)準(zhǔn)（如疑似侵襲性曲霉病、治療72小時(shí)無(wú)效病例），固定每周例會(huì)流程，并納入電子病歷系統(tǒng)跟蹤執(zhí)行效果。藥學(xué)監(jiān)護(hù)一體化03由專職臨床藥師監(jiān)測(cè)抗真菌藥物血藥濃度（如伏立康唑），結(jié)合肝功能、藥物基因檢測(cè)結(jié)果，個(gè)體化調(diào)整給藥方案，減少毒副作用。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制引入復(fù)合評(píng)估指標(biāo)除傳統(tǒng)微生物學(xué)清除率外，增加宿主免疫狀態(tài)（如CD4+計(jì)數(shù)）、炎癥標(biāo)志物（如CRP降幅）及影像學(xué)改善程度的加權(quán)評(píng)分，每72小時(shí)評(píng)估一次。治療失敗預(yù)警機(jī)制定義治療第7天未達(dá)到預(yù)期指標(biāo)（如發(fā)熱消退、GM指數(shù)下降50%）為“潛在失敗”，觸發(fā)MDT緊急會(huì)診調(diào)整方案。療效評(píng)估與隨訪標(biāo)準(zhǔn)高?；颊撸ㄈ缭煅杉?xì)胞移植后）實(shí)施“3-6-12”隨訪計(jì)劃出院后3個(gè)月每月復(fù)查G試驗(yàn)與胸部CT，6個(gè)月起每季度評(píng)估直至1年，重點(diǎn)關(guān)注遲發(fā)型復(fù)發(fā)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二中低危患者采用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)通過(guò)患者端APP