2025ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)解讀：白血病的分期及隨訪精準(zhǔn)分期與規(guī)范隨訪指南目錄第一章第二章第三章概述與背景分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)治療中隨訪規(guī)范目錄第四章第五章第六章影像技術(shù)選擇特殊人群考量報(bào)告與臨床整合概述與背景1.ACR標(biāo)準(zhǔn)更新要點(diǎn)2025版標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了多模態(tài)影像技術(shù)的整合應(yīng)用，包括PET-CT、全身MRI及超聲在白血病分期中的互補(bǔ)作用，尤其關(guān)注骨髓浸潤(rùn)評(píng)估的高分辨率成像需求。影像技術(shù)優(yōu)化新增了基于微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)的影像學(xué)隨訪策略，明確動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和彌散加權(quán)成像（DWI）在療效評(píng)價(jià)中的適用場(chǎng)景。治療反應(yīng)評(píng)估規(guī)范化針對(duì)CAR-T細(xì)胞治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用，補(bǔ)充了治療相關(guān)并發(fā)癥（如細(xì)胞因子釋放綜合征）的影像學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，包括肺部HRCT和腦部MRI的推薦等級(jí)。新興療法適配性急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）影像學(xué)重點(diǎn)在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）浸潤(rùn)篩查（如腦脊液MRI）及縱隔淋巴結(jié)評(píng)估，兒童與成人患者的隨訪間隔差異被明確標(biāo)注。強(qiáng)調(diào)骨髓外病變（如綠色瘤）的檢出，推薦全身FDGPET-CT用于髓外病灶定位，并細(xì)化骨髓活檢與影像學(xué)聯(lián)合診斷的流程。聚焦淋巴結(jié)腫大和脾臟體積變化的定量監(jiān)測(cè)，超聲和CT的適用性根據(jù)Rai分期系統(tǒng)分層說(shuō)明。更新了酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療后的脾臟體積縮小標(biāo)準(zhǔn)，納入彈性成像技術(shù)評(píng)估肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。急性髓系白血?。ˋML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）慢性髓系白血?。–ML）白血病臨床分型概要初診分期階段適用于所有新確診白血病患者的基線評(píng)估，包括骨髓、淋巴結(jié)及髓外器官的全面影像學(xué)檢查方案選擇。覆蓋化療、靶向治療及干細(xì)胞移植后的療效監(jiān)測(cè)，明確不同影像檢查的頻率和適應(yīng)證（如緩解期每3個(gè)月骨髓MRI）。針對(duì)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)患者，提供二次分期的高敏感性影像推薦（如全身MRI替代傳統(tǒng)CT以減少輻射暴露）。治療中隨訪復(fù)發(fā)或難治病例標(biāo)準(zhǔn)適用范圍說(shuō)明分期影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)2.骨髓浸潤(rùn)評(píng)估全身MRI可檢測(cè)骨髓信號(hào)異常，尤其適用于評(píng)估T1加權(quán)像低信號(hào)區(qū)域，對(duì)早期骨髓侵犯敏感度達(dá)85%以上。髓外病變篩查PET-CT對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如綠色瘤）和睪丸等庇護(hù)所的檢出率比常規(guī)CT提高30%，SUVmax＞2.5提示高代謝活性病灶。治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)超聲可量化骨髓血流變化，治療有效時(shí)阻力指數(shù)（RI）下降＞0.15預(yù)示完全緩解可能性增加2.3倍。急性白血病分期評(píng)估CT三維重建可精確計(jì)算脾臟體積，慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）患者脾長(zhǎng)徑＞15cm時(shí)提示疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加47%。脾臟體積測(cè)量MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）中ADC值＜1.0×10?3mm2/s的淋巴結(jié)，92%存在淋巴瘤轉(zhuǎn)化可能。淋巴結(jié)特征分析T2加權(quán)GRE序列顯示骨髓鐵沉積模式改變，與JAK2突變狀態(tài)顯著相關(guān)（p<0.01）。骨髓纖維化評(píng)估FDG-PET/CT可鑒別慢性髓系白血病急變期，骨髓標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）＞3.8時(shí)轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)68%。全身代謝評(píng)估慢性白血病分期評(píng)估關(guān)鍵鑒別診斷要點(diǎn)骨髓增生異常綜合征鑒別：定量CT顯示骨髓脂肪體積分?jǐn)?shù)＜30%時(shí)，區(qū)分白血病與MDS的特異性達(dá)89%。淋巴瘤骨髓侵犯判別：多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)聯(lián)合CD34/CD117免疫組化，可使檢測(cè)靈敏度提升至0.01%殘留病變水平。治療相關(guān)改變識(shí)別：DCE-MRI參數(shù)Ktrans值下降＞35%早于形態(tài)學(xué)變化3周提示治療有效，假陽(yáng)性率僅6%。治療中隨訪規(guī)范3.造血功能恢復(fù)評(píng)估：化療后第21-28天復(fù)查血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC>1.0×10?/L）和血小板（PLT>100×10?/L）恢復(fù)情況，延遲恢復(fù)可能提示骨髓抑制或疾病殘留。微小殘留?。∕RD）動(dòng)態(tài)評(píng)估：通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)或PCR技術(shù)定期檢測(cè)骨髓/外周血MRD水平，完全緩解后MRD持續(xù)陽(yáng)性或波動(dòng)提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率至每1-3個(gè)月一次。分子學(xué)反應(yīng)深度監(jiān)測(cè)：針對(duì)費(fèi)城染色體陽(yáng)性患者采用實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)BCR::ABL轉(zhuǎn)錄本水平，主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）未達(dá)標(biāo)或轉(zhuǎn)錄本上升1-log需警惕早期復(fù)發(fā)?；熀蟑熜ПO(jiān)測(cè)嵌合狀態(tài)動(dòng)態(tài)分析移植后30/60/100天通過(guò)短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）檢測(cè)供受者嵌合率，全供者嵌合（FullChimerism）是治愈基礎(chǔ)，混合嵌合（MC<95%）需干預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)。采用NIH共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)皮膚/肝臟/腸道GVHD，慢性GVHD需每3個(gè)月進(jìn)行肺功能、眼科及口腔黏膜專項(xiàng)檢查。移植后6個(gè)月內(nèi)每月檢測(cè)CD4+/CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞及B細(xì)胞亞群，CD4+計(jì)數(shù)<200/μL者需預(yù)防機(jī)會(huì)性感染。每年進(jìn)行甲狀腺功能、骨密度、性激素水平檢測(cè)，兒童患者額外監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)（身高標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分SDS）。移植物抗宿主?。℅VHD）系統(tǒng)評(píng)估免疫重建監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥篩查骨髓移植隨訪策略復(fù)發(fā)跡象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞（≥5%）或骨髓原始細(xì)胞比例≥5%（形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)），伴不明原因的血細(xì)胞減少（Hb<100g/L或PLT<100×10?/L持續(xù)2周）。血液學(xué)復(fù)發(fā)BCR::ABL轉(zhuǎn)錄本水平較最低點(diǎn)上升≥1-log（連續(xù)2次檢測(cè)），或MRD陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性（靈敏度達(dá)10??水平）。分子學(xué)復(fù)發(fā)通過(guò)PET-CT或MRI發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦脊液原始細(xì)胞≥5%）、睪丸、淋巴結(jié)等髓外浸潤(rùn)病灶，伴相應(yīng)器官功能障礙。髓外復(fù)發(fā)影像技術(shù)選擇4.CT掃描速度快，適用于白血病患者出現(xiàn)急性出血、感染（如肺部真菌感染）或腸梗阻時(shí)的緊急評(píng)估，能快速定位病變范圍。CT快速評(píng)估急性并發(fā)癥MRI對(duì)骨髓浸潤(rùn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病及脊髓壓迫的評(píng)估更敏感，尤其適用于兒童患者或需長(zhǎng)期隨訪的髓系白血病監(jiān)測(cè)。MRI軟組織分辨率優(yōu)勢(shì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI或擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可早期檢測(cè)骨髓微轉(zhuǎn)移灶，輔助判斷化療后殘留病灶活性。多參數(shù)MRI功能成像對(duì)于長(zhǎng)期免疫抑制的移植后患者，低劑量胸部CT可平衡輻射風(fēng)險(xiǎn)與早期肺部感染檢出需求。低劑量CT篩查應(yīng)用CT/MRI適用場(chǎng)景核醫(yī)學(xué)檢查指征PET/CT評(píng)估代謝活性：FDGPET/CT能區(qū)分白血病髓外病變（如綠色瘤）的代謝活性，指導(dǎo)活檢定位或放療靶區(qū)勾畫。骨掃描輔助骨髓評(píng)估：锝-99m骨掃描聯(lián)合SPECT/CT可補(bǔ)充MRI在骨髓彌漫性浸潤(rùn)中的不足，尤其適用于無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間MRI檢查的患者。Ga-68標(biāo)記探針研究潛力：新興的Ga-68-DOTATATE或PSMAPET在髓系白血病干細(xì)胞的靶向顯像中展現(xiàn)研究?jī)r(jià)值，但目前限于臨床試驗(yàn)階段。超聲可無(wú)輻射評(píng)估淺表淋巴結(jié)腫大，但無(wú)法區(qū)分白血病浸潤(rùn)與反應(yīng)性增生，需結(jié)合活檢。淺表淋巴結(jié)初篩工具腹部臟器并發(fā)癥監(jiān)測(cè)多普勒血流評(píng)估局限性操作者依賴性缺陷對(duì)肝脾腫大、膽道梗阻或腎積水有診斷價(jià)值，但對(duì)腹膜后淋巴結(jié)或骨髓病變分辨率不足。雖能檢測(cè)門靜脈高壓或血栓形成，但無(wú)法替代CT/MRI對(duì)血管浸潤(rùn)的全面評(píng)估。超聲結(jié)果高度依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，在白血病全身分期中重復(fù)性較差，僅作為補(bǔ)充手段。超聲應(yīng)用限制特殊人群考量5.劑量調(diào)整兒童代謝速率快，需根據(jù)體表面積或體重精確計(jì)算化療藥物劑量，避免過(guò)量導(dǎo)致的骨髓抑制或臟器損傷。生長(zhǎng)保護(hù)放療時(shí)需屏蔽骨骨骺區(qū)域，使用鉛擋板減少對(duì)骨骼發(fā)育的影響，同時(shí)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)激素水平。心理支持治療期間需配備兒童心理專家，通過(guò)游戲療法緩解焦慮，避免創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。兒童患者調(diào)整參數(shù)耐受性評(píng)估并發(fā)癥預(yù)防藥物相互作用功能保留采用老年綜合評(píng)估（CGA）工具篩查衰弱指數(shù)，調(diào)整化療強(qiáng)度（如降低蒽環(huán)類藥物劑量）。需審查合并用藥（如抗凝劑與酪氨酸激酶抑制劑的相互作用），必要時(shí)調(diào)整劑量或換藥。優(yōu)先選擇骨髓毒性較小的靶向藥物（如BTK抑制劑），加強(qiáng)肺炎球菌疫苗等感染預(yù)防措施。避免全腦放療等可能加重認(rèn)知障礙的方案，采用局部照射聯(lián)合鞘內(nèi)化療。老年患者優(yōu)化方案合并癥患者注意事項(xiàng)既往心臟病史患者需監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），避免阿霉素累積劑量超過(guò)300mg/m2。心臟毒性管理肝功能不全者調(diào)整依托泊苷劑量，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30ml/min時(shí)禁用大劑量甲氨蝶呤。肝腎代償糖尿病或HIV合并患者需強(qiáng)化真菌prophylaxis（如泊沙康唑），并延長(zhǎng)中性粒細(xì)胞減少期監(jiān)測(cè)。感染控制報(bào)告與臨床整合6.報(bào)告需包含患者基本信息（如年齡、性別）、白血病分型（如ALL、AML）、細(xì)胞遺傳學(xué)異常及分子標(biāo)志物（如BCR-ABL1、FLT3-ITD）。結(jié)構(gòu)化模板應(yīng)強(qiáng)制錄入治療前風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累狀態(tài)），并支持動(dòng)態(tài)更新隨訪數(shù)據(jù)。關(guān)鍵數(shù)據(jù)字段標(biāo)準(zhǔn)化影像報(bào)告需標(biāo)注病灶位置、代謝活性（如PET-CT的SUVmax值）及治療響應(yīng)評(píng)估（RECIST標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果需關(guān)聯(lián)骨髓穿刺、流式細(xì)胞術(shù)和基因測(cè)序數(shù)據(jù)，形成時(shí)間軸對(duì)比分析。影像與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果整合結(jié)構(gòu)化報(bào)告要素診斷共識(shí)會(huì)議機(jī)制血液科、病理科和放射科需定期召開聯(lián)合會(huì)議，針對(duì)疑難病例討論免疫分型、染色體核型與影像特征的關(guān)聯(lián)性。會(huì)議記錄需存檔并同步至電子病歷系統(tǒng)，確保治療團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)獲取最新結(jié)論。隨訪計(jì)劃動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)初診分型和治療反應(yīng)，由臨床醫(yī)生、影像專家共同制定個(gè)性化隨訪方案。例如，高危AML患者需增加骨髓微小殘留?。∕RD）檢測(cè)頻率，中低?；颊呖裳娱L(zhǎng)影像復(fù)查間隔。緊急結(jié)果通報(bào)路徑建立危急值（如髓外復(fù)發(fā)、腫瘤溶解綜合征）的快速通報(bào)鏈條，規(guī)定病理科2小時(shí)內(nèi)電話通知主治醫(yī)師，影像科4小時(shí)內(nèi)完成加急報(bào)告審核并標(biāo)記優(yōu)先級(jí)。多學(xué)科協(xié)作流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量跟蹤按月統(tǒng)計(jì)