《冠心病合并抑郁焦慮的認知臨床診療指南》的團體標準摘要由中華醫(yī)學會北京分會心臟心理醫(yī)學分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會雙心 (心臟心理)教育專業(yè)委員會聯(lián)合國內(nèi)40余家單位，及50余名來自合并抑郁焦慮的認知臨床診療指南”的團體標準(編—2024)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryathedisease,CAHD)與冠狀動脈功能性改變(即冠狀動脈痙攣),統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病(冠心病),是臨床最為常見的心血管疾病之一，型。冠心病患者抑郁焦慮發(fā)生率較高，且抑郁、焦慮、精神壓力誘發(fā)心肌缺血(mentalstressinducedmyocar并與認知功能障礙、譫妄的發(fā)生有密切關(guān)系[3,4]。認知功能障礙、譫妄將嚴重影響冠心病患者的預后，亟需高度關(guān)注并積極干預。為進一步規(guī)范冠心病合并抑郁焦慮的認知臨床診療的標準，由中華醫(yī)學會北京分會心臟心理醫(yī)學分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會雙心(心臟心理)教育專業(yè)委員會聯(lián)合國內(nèi)40余家單位，及50余名來自多個相關(guān)專業(yè)領域的專家，在中國標準化協(xié)會框架下制定了“冠心病合并抑郁焦慮的認知臨床診療指南”的團體標準。本團體標準適用的人群為所有冠心病第1部分相關(guān)概念介紹一、冠心病冠心病包括：CAHD與冠狀動脈功能性改變(即冠狀動脈痙攣)。CAHD是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。二、認知功能障礙認知功能障礙可表現(xiàn)為注意力障礙、記憶力障礙、理解、推理能力降低、執(zhí)行功能受損、判斷力差及交流障礙等不同方面。按照嚴重程度，認知功能障礙可分為3種類型。一是主觀認知功能下降，是指個體主觀上感覺、記憶和認知功能下降，而客觀的神經(jīng)心理測試結(jié)果在正常范圍內(nèi)的狀態(tài)；二是輕度認知功能障礙，是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準；三是癡呆，需由精神科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診治5。本文所指認知功能障礙多指主觀認知功能下降和輕度認知功能障礙。三、抑郁抑郁的臨床表現(xiàn)為情緒低落、快感或興趣喪失、精力缺乏、自罪感、注意困難、失眠、食欲下降和自殺觀念等，并有其他認知、行為和社會功能異常。抑郁是一種情緒，是人們經(jīng)歷挫折時可能體驗的一過性、短暫的情緒反應，不需特殊處理；抑郁狀態(tài)通常指短期的情緒低落或沮喪感，程度較輕，可能會在一段時間后自行緩解，無須專業(yè)治療，可由非精神科醫(yī)生干預；而抑郁障礙需由精神?？漆t(yī)生診斷和治療[6。本文所指抑郁多為抑郁情緒及抑郁狀態(tài)，可由心血管科及全科醫(yī)生診治。焦慮的臨床表現(xiàn)為過分擔心、緊張、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀。焦慮是一種情緒反應，往往是一過性的，不需特殊處理；焦慮狀態(tài)則持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，會對個體的生活或社會功能造成影響，可由非精神科醫(yī)生診治；焦慮障礙需由精神?？漆t(yī)生診斷和治療。本文所指焦慮多為焦慮情緒及焦慮狀態(tài)，可由心血管科及全科醫(yī)生診治7。五、譫妄譫妄是指一組以急性、一過性、廣泛性認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征。譫妄常因腦部彌漫性疾病或軀體疾病如感染、第2部分抑郁、焦慮、睡眠、認知評估方法介紹PHQ-9),廣泛性焦慮量表(generalizedanxietydisorderscale,GAD-7),阿森斯失眠量表(Athensinsomni量表進行焦慮評估，用AIS量表進行睡眠評估。此外，精神?？漆t(yī)生頓抑郁量表(Hamiltondepressionscale,HAMD);漢密爾頓焦慮抑郁評估如果得分在3分以下，則認為無須做進一步抑郁評估；如果得分達到3分或以上，則需要進步做PHQ-9的抑郁評估0~4分：無抑郁；5~9分：輕度抑郁；10~14分：中度抑郁；15~19分：中重度抑郁；20分以上：重度抑郁<7分：正常；7~16分：可能有抑郁癥；17~23分：肯定有抑郁癥；≥24分：可能為嚴重抑郁癥焦慮評估0~4分：無焦慮；5~9分：輕度焦慮；10~13分：中度焦慮；14~18分：中重度焦慮；19分以上：重度焦慮焦慮；21~28分：肯定有明顯焦慮；≥29分：0~3分：睡眠正常；4~5分：可能有睡眠問未受學校教育：17分；教育年限≤6年：20分；教育年限>6年：24分；低于分界值即認定為有認知功能障礙總分30分，受教育年限>12年，≥26分為正常；教育年限≤12年加1分(1)急性起病1a或2b或3b或4b=1,此標準成立；(2)注意力2a=2或3,此標準成立；(3)思維紊亂3a=2或3,此標準特征1和特征2,加上特征3或特征4陽性則CAM-ICU為陽性，診認知功能障礙的評估包括但不限于：(1)認知功能障礙量表篩查；(2)全面認知綜合評定；(3)單項評定；(4)醫(yī)學影像評估等9]。本文選用簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mentalstateexamination,MMSE),蒙特利爾認知評價量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)。其中，MMSE是臨床常用的認知功能障礙篩查心病合并抑郁焦慮患者的認知功能；MoCA也是臨床常用于認知評估輕度認知功能障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)和癡呆3種4項譫妄快速診斷方案(The4‘A’sTest,4AT),4AT測試操進行譫妄評估。對于經(jīng)過相關(guān)培訓的醫(yī)生，亦可用意識模糊評估法 (confusionassessmentmethod,CAM),3分鐘意識模糊評估法 3D-CAM),ICU意識模糊評估法(TheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-ICU)[11,12,13](表1)。1.心算：給患者一個4位數(shù)數(shù)字，囑患者連續(xù)減7,測試過程中不斷催促患者又快又準計算出結(jié)果，持續(xù)5min。過程中不斷催促患者，畫完一個圖后重新開始，持續(xù)5min。以上兩種方法，可根據(jù)實際需要，2選1,或先后使用。在精神壓力測試前后進行超聲心動圖或心電圖檢查：(1)若符和/或壓力超聲時射血分數(shù)較前下降≥5%,則診斷為MSIMI;(2)或符合心電圖：若精神壓力測試前后對比，測試后心電圖示2個或以上精神壓力測試方法①心算：給患者一個4位數(shù)數(shù)字，連續(xù)減7,持續(xù)5分鐘；或②鏡描：看鏡像中的圖像畫圖，持續(xù)5分鐘MSIMI國際診斷標準超聲心動圖：①若符合壓力超聲過程中出常，或原有室壁運動障礙惡化，和(或)壓力超聲時射血分數(shù)較前下降≥5%;②或符合心電圖：若精神壓力測試前后對比，測試后心電圖示2個或以上導聯(lián)的ST段改變(壓低或抬高)持續(xù)≥3個連續(xù)心跳123心肌缺血檢測在精神壓力測試前后分別進行超聲心動圖或心電圖檢查圖1精神壓力誘發(fā)心肌缺血診斷流程第4部分臨床診斷I一、冠心病診斷冠心病診斷需結(jié)合典型的發(fā)作特點、心電圖變化、心肌損傷標志物、超聲心動圖、冠脈CTA、冠脈造影等檢查。主要包括穩(wěn)定性冠心病(stablecoronaryarterydisease,SCAD)、不穩(wěn)定型心絞痛 (unstableangina,UA)、非Selevationmyocardialinfarction,NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)等不同分型，不同類型的冠心病診斷，詳見國內(nèi)外冠心病診療相關(guān)指南二、抑郁焦慮癥狀評估診斷標準見表1。三、認知功能評估診斷標準見表1。四、血運重建患者的術(shù)前術(shù)后譫妄評估診斷標準見表1。詳見本文第3部分。第5部分冠心病合并抑郁焦慮的認知障礙臨床治療規(guī)范冠心病合并抑郁焦慮的認知障礙臨床診療流程見圖2。生活方式生活方式干預健康教育飲食運動戒煙限酒睡眠情緒管理認知障礙評估是識別危險因素非藥物治療認知功能訓練等抑郁焦慮評估是CBT冥想放松等藥物治療營養(yǎng)神經(jīng)治療抗抑郁焦慮治療冠心病確診血運重建?否睡眠評估是冠心病常規(guī)治療根據(jù)實際病情處理：如藥物，手術(shù)，并發(fā)癥處理等是識別逆轉(zhuǎn)病因非藥物治療圖2冠心病合并抑郁焦慮的認知障礙臨床診療流程一、冠心病治療參考國內(nèi)外冠心病診療相關(guān)指南[18],根據(jù)冠心病的不同分型，結(jié)合患者的實際情況進行冠心病的診治，主要包括一般治療(如緩解情緒抑郁焦慮、戒煙限酒、及時監(jiān)護等)、藥物治療(如抗血小板藥、調(diào)脂藥、硝酸酯類藥等)、血運重建治療(如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等)、并發(fā)癥處理(如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、肺栓塞、心包炎等)。二、生活方式干預需要對患者進行宣教，讓患者重視生活方式干預，首先對患者進行健康教育(如冠心病的科普及宣教等),其次指導患者合理膳食(如營養(yǎng)均衡、少吃多餐等),同時，指導患者科學運動(合適的運動方式及運動強度)[19],指導患者戒煙限酒及控制體重，此外，向患者強調(diào)睡眠管理及情緒管理的重要性，讓患者及家屬共同主動參與到生活方式干預中來。三、抑郁焦慮的治療冠心病患者抑郁焦慮的治療包括心理治療及藥物治療[203。適合冠心病患者的常規(guī)心理治療主要包括：認知行為治療 (cognitionbehaviortherapy,CBT)、人際心理治療、生物反饋治療、放松訓練，及其他心理療法(如心理支持療法、家庭治療、瑜伽、冥想、正念減壓療法等)。冠心病患者抑郁焦慮的藥物治療主要包括抗抑郁和抗焦慮治療：(1)抗抑郁治療：對于合并抑郁，或抑郁狀態(tài)的冠心病患者，可選用對心血管系統(tǒng)影響小、藥物相互作用少的抗抑郁劑，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等；(2)抗焦慮治療：對于合并中度、或中重選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以及新型抗焦慮藥物如丁螺環(huán)酮、坦冠心病合并抑郁焦慮患者認知障礙的治療21〕包括：(1)識別危危險因素，及早進行預防；(2)藥物治療：尼麥角林、銀杏葉制膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受體拮抗劑等；(3)非藥物治療：干預；(2)識別和逆轉(zhuǎn)病因：盡早識別譫妄，盡快干預；(3)非藥物治療：環(huán)境干預、心理支持、預防和處理行為紊亂；(4)藥物治氣滯