2026年糖尿病的護(hù)理疑難病例討論記錄(2篇)（病例一）主管護(hù)士：今天我們討論的是3床患者王某，男性，72歲，2型糖尿病史18年，既往有高血壓、冠心病、輕度認(rèn)知功能障礙。本次因"反復(fù)低血糖3天，意識模糊6小時"入院。入院時指尖血糖2.1mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，動態(tài)血糖監(jiān)測顯示近72小時內(nèi)出現(xiàn)5次無癥狀性低血糖（<3.9mmol/L），最低達(dá)1.8mmol/L，均發(fā)生于夜間2-4時?；颊吣壳笆褂酶示葝u素20U睡前皮下注射，二甲雙胍緩釋片1.0gbid，沙格列汀5mgqd。入院后暫停口服藥，予50%葡萄糖40ml靜推，10%葡萄糖維持靜滴后血糖回升至8.7mmol/L，但12小時后再次降至3.2mmol/L。我們先請責(zé)任護(hù)士匯報下護(hù)理評估情況。責(zé)任護(hù)士：患者入院時GCS評分13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。查體發(fā)現(xiàn)右足背動脈搏動減弱，雙下肢麻木刺痛（VAS評分4分），Berg平衡量表評分38分（中度跌倒風(fēng)險）。營養(yǎng)評估示BMI21.3kg/m2，近3個月體重下降4kg，MNA-SF評分7分（營養(yǎng)不良風(fēng)險）。認(rèn)知功能MMSE評分22分，存在時間定向障礙。家屬反映患者近1個月常說"記性不好"，有時忘記注射胰島素，但否認(rèn)自行調(diào)整劑量。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）顯示血糖波動幅度達(dá)12.6mmol/L，日間血糖波動較大，夜間出現(xiàn)無感知低血糖。目前最大的護(hù)理難點是如何識別無癥狀性低血糖的早期征象，以及如何在避免低血糖的同時控制高血糖。內(nèi)分泌?？谱o(hù)士：這個病例確實典型，老年糖尿病患者的低血糖管理一直是臨床難題。首先分析低血糖原因：患者使用的甘精胰島素雖然是長效制劑，但老年患者腎功能減退（入院肌酐132μmol/L，eGFR45ml/min/1.73m2）可能導(dǎo)致藥物蓄積；沙格列汀在中度腎功能不全時需減量至2.5mg，目前劑量可能偏高；二甲雙胍在eGFR<45時應(yīng)停用，這些都可能是誘因。更關(guān)鍵的是無癥狀性低血糖，與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，患者喪失了心悸、出汗等預(yù)警癥狀。我們上周剛引入的"低血糖風(fēng)險預(yù)警手環(huán)"或許適用，它能通過皮膚電活動變化預(yù)測低血糖發(fā)生，在血糖降至3.9mmol/L前20分鐘發(fā)出震動警報，已經(jīng)在5例患者中試用，預(yù)警準(zhǔn)確率達(dá)82%。營養(yǎng)師：同意專科護(hù)士的分析?；颊叽嬖诙嘀貭I養(yǎng)不良風(fēng)險因素：血糖波動導(dǎo)致分解代謝增加、認(rèn)知障礙影響進(jìn)食規(guī)律性、可能存在的胃輕癱（患者主訴"飯后腹脹"）。我們檢測了患者的前白蛋白180mg/L，血清游離脂肪酸0.8mmol/L，提示蛋白質(zhì)-能量消耗。建議調(diào)整營養(yǎng)方案：采用糖尿病專用高蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日分6次少量喂養(yǎng)（每次150ml，間隔2小時），夜間10點加用緩釋碳水化合物（燕麥粥200ml），同時補充維生素B12（200μg/d）和α-硫辛酸（600mg/d）改善神經(jīng)病變。動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓和胃殘余量，目前超聲評估胃排空時間延長至180分鐘，已聯(lián)系消化科會診考慮使用莫沙必利。臨床藥師：從藥物相互作用角度補充，患者因冠心病長期服用阿司匹林、美托洛爾，美托洛爾可能掩蓋低血糖的心動過速癥狀，這也是無癥狀性低血糖的重要原因。建議將美托洛爾更換為非選擇性β受體阻滯劑，同時調(diào)整降糖方案：停用沙格列汀，甘精胰島素減量至12U睡前注射，改為胰島素泵治療（基礎(chǔ)率0.5-0.8U/h，三餐前大劑量根據(jù)碳水化合物攝入量計算）。胰島素泵的優(yōu)勢在于可以精細(xì)調(diào)整夜間基礎(chǔ)率，避免黎明現(xiàn)象和夜間低血糖疊加。我們查閱了2025年ADA老年糖尿病指南，對于≥70歲、有認(rèn)知功能障礙的患者，建議糖化血紅蛋白目標(biāo)放寬至8.5%以下，餐前血糖控制在5.0-8.3mmol/L，睡前血糖6.1-10.0mmol/L，以避免嚴(yán)重低血糖。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士：患者的認(rèn)知功能障礙與低血糖可能形成惡性循環(huán)。我們評估發(fā)現(xiàn)患者存在執(zhí)行功能障礙，無法完成"胰島素注射步驟復(fù)述"和"血糖監(jiān)測操作"。建議啟動"糖尿病認(rèn)知訓(xùn)練模塊"，通過虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)模擬注射場景，每日訓(xùn)練20分鐘。同時對家屬進(jìn)行"3C護(hù)理教育"：Check（每日檢查胰島素注射部位）、Count（記錄進(jìn)食量）、Call（出現(xiàn)異常及時呼叫）。我們還引入了"智能藥盒"，內(nèi)置人臉識別和語音提醒功能，當(dāng)患者打開藥盒時自動播放用藥說明，已同步至家屬手機APP。護(hù)士長：結(jié)合大家的討論，我們制定以下護(hù)理方案：①監(jiān)測方面，持續(xù)CGMS聯(lián)合無創(chuàng)血糖監(jiān)測（每2小時），夜間加測0點、3點血糖，佩戴低血糖預(yù)警手環(huán)；②營養(yǎng)支持采用"少量多餐+夜間加餐"模式，營養(yǎng)師每日床旁評估進(jìn)食情況；③藥物管理過渡到胰島素泵治療，由?？谱o(hù)士每日調(diào)整基礎(chǔ)率；④認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合家庭照護(hù)者培訓(xùn)，每周進(jìn)行跌倒風(fēng)險再評估；⑤出院計劃包括社區(qū)護(hù)士每周2次家訪，遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測系統(tǒng)實時上傳數(shù)據(jù)，內(nèi)分泌?？崎T診隨訪頻率調(diào)整為每2周1次。重點關(guān)注患者低血糖自我識別能力和家屬照護(hù)技能的提升，預(yù)計住院周期10-14天，目標(biāo)糖化血紅蛋白控制在8.0%左右，避免再發(fā)嚴(yán)重低血糖。（病例二）主管護(hù)士：接下來討論15床李某，女性，45歲，1型糖尿病史20年，糖尿病腎?。↖V期），糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期），糖尿病周圍神經(jīng)病變。本次因"右足潰瘍3月不愈，伴發(fā)熱2天"入院。查體：T38.5℃，右足第3跖骨頭處可見3cm×2.5cm潰瘍，深度達(dá)筋膜，創(chuàng)面有黃綠色分泌物，惡臭，WBC15.6×10?/L，CRP128mg/L，血沉86mm/h，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。糖化血紅蛋白9.2%，24小時尿蛋白定量3.8g，血肌酐286μmol/L，eGFR22ml/min/1.73m2。目前使用胰島素泵治療（基礎(chǔ)率總量32U/d，餐時大劑量6-8U），血糖波動在4.2-16.7mmol/L?；颊咔榫w低落，多次表示"治不好了，想放棄治療"。先請傷口?？谱o(hù)士介紹創(chuàng)面情況。傷口?？谱o(hù)士：患者右足創(chuàng)面按Wagner分級為3級，Bates-Jensen評分22分（高風(fēng)險）。我們采用床旁超聲評估發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮下組織有2cm×1cm液性暗區(qū)，考慮深部膿腫形成。已在超聲引導(dǎo)下行膿腫切開引流，目前采用"負(fù)壓封閉引流（VSD）+銀離子敷料"聯(lián)合治療，負(fù)壓值維持在-125mmHg，每48小時更換敷料。創(chuàng)面組織病理學(xué)檢查提示有糖尿病性皮膚微血管病變，毛細(xì)血管密度僅為正常組織的35%。我們聯(lián)合血管外科評估，下肢動脈CTA顯示右側(cè)脛前動脈中段狹窄75%，計劃明日行介入治療。目前護(hù)理難點是如何平衡感染控制與傷口愈合，以及終末期腎病患者的營養(yǎng)支持矛盾。腎內(nèi)科醫(yī)生：患者已進(jìn)入糖尿病腎病IV期，存在高鉀血癥（血鉀5.6mmol/L）和代謝性酸中毒（pH7.28）。降糖治療方面，胰島素需要量可能因感染應(yīng)激狀態(tài)增加，但腎功能不全又會導(dǎo)致胰島素清除減少，建議改用胰島素類似物（門冬胰島素+地特胰島素），避免使用中長效制劑。目前血糖目標(biāo)宜放寬至餐前7.8-10.0mmol/L，餐后2小時<13.9mmol/L，以防止低血糖。已開始低蛋白飲食（0.6g/kg/d），補充復(fù)方α-酮酸制劑，同時給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，監(jiān)測血鉀和腎功能變化，必要時準(zhǔn)備血液透析過渡。感染科護(hù)士：針對MRSA感染，已遵醫(yī)囑使用萬古霉素0.5gq12h靜脈滴注，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。我們建立了"接觸隔離護(hù)理路徑"：專用護(hù)理包、一次性防護(hù)用品、床旁快速手消毒劑，每日環(huán)境物體表面消毒2次。創(chuàng)面護(hù)理采用"濕性愈合"原則，VSD引流期間密切觀察引流液顏色、量及性狀，記錄24小時引流量。體溫監(jiān)測每4小時1次，使用紅外線測溫儀監(jiān)測患肢皮溫，與健側(cè)對比溫差>2℃提示感染擴散風(fēng)險。已對家屬進(jìn)行"手衛(wèi)生五時刻"培訓(xùn)，嚴(yán)格限制探視人員。內(nèi)分泌專科護(hù)士：患者的血糖波動與多種因素相關(guān)：感染應(yīng)激、疼痛應(yīng)激、腎功能不全、飲食不規(guī)律。我們分析動態(tài)血糖曲線發(fā)現(xiàn)，餐后血糖峰值常達(dá)15mmol/L以上，與進(jìn)食速度快、碳水化合物計算不準(zhǔn)確有關(guān)。建議啟動"糖尿病自我管理支持系統(tǒng)"，通過智能餐盤自動識別食物種類和重量，同步計算碳水化合物含量并推薦胰島素劑量?；颊叽嬖诮箲]抑郁情緒，PHQ-9評分21分（重度抑郁），已聯(lián)系心理科會診，采用認(rèn)知行為療法聯(lián)合音樂療法，每日下午進(jìn)行30分鐘正念訓(xùn)練。考慮到終末期腎病和足部潰瘍對患者心理的影響，我們組織了"糖腎互助小組"，邀請恢復(fù)期患者分享經(jīng)驗。營養(yǎng)師：患者目前處于高分解代謝狀態(tài)，BMI19.2kg/m2，血清白蛋白26g/L，存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。但糖尿病腎病限制蛋白質(zhì)攝入，形成治療矛盾。我們制定了"低蛋白高能量飲食"方案：蛋白質(zhì)0.6g/kg/d，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白，總能量按35kcal/kg計算，通過碳水化合物和脂肪補充能量缺口。采用"糖尿病腎病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑"，每日分5次喂養(yǎng)，避免血糖大幅波動。補充水溶性維生素和微量元素，特別是維生素B1、B6、C及鋅、硒等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素。監(jiān)測指標(biāo)包括每周2次血清白蛋白、前白蛋白，每日氮平衡計算，目標(biāo)在2周內(nèi)將血清白蛋白提升至30g/L以上。創(chuàng)面治療師：關(guān)于傷口處理，我們計劃分階段治療：第一階段（1-7天）控制感染，VSD引流聯(lián)合抗生素沖洗；第二階段（8-14天）促進(jìn)肉芽組織生長，改用富血小板血漿（PRP）局部注射，每周1次；第三階段（15-28天）上皮化修復(fù)，采用生物活性敷料。同時進(jìn)行患肢功能鍛煉，每日踝泵運動3次，每次15分鐘，避免關(guān)節(jié)僵硬。已聯(lián)系假肢矯形師定制減壓鞋墊，減輕跖骨頭壓力。傷口評估采用"數(shù)字傷口測量系統(tǒng)"，通過3D掃描精確計算創(chuàng)面面積變化，每周2次評估愈合趨勢。護(hù)士長：綜合多學(xué)科意見，制定整體護(hù)理計劃：①感染控制：嚴(yán)格接觸隔離，萬古霉素治療療程14天，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；②血糖管理：胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測，心理干預(yù)改善治療依從性；③創(chuàng)面修復(fù)：