糖尿病病例分析(3篇)患者男性，65歲，因“口干、多飲、多尿10年，加重伴視物模糊1周”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，體重下降約5kg，當(dāng)時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予口服二甲雙胍片0.5gtid治療，血糖控制尚可（空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L）。5年前患者出現(xiàn)雙手、雙足對稱性麻木、刺痛感，夜間明顯，未予重視。1年前患者自覺視力下降，未行眼底檢查。1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲癥狀加重，伴視物模糊，偶有頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，自測空腹血糖15.3mmol/L，餐后血糖20.5mmol/L，為求進(jìn)一步診治收入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有血脂異常史5年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)冠心病、腦血管病病史。否認(rèn)藥物過敏史。有吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年。少量飲酒史。父親有2型糖尿病病史，母親有高血壓病史。入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/95mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2，腰圍92cm。神志清楚，精神可。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，齒齦無紅腫出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙側(cè)小腿以下皮膚感覺減退，以雙足為著，針刺覺、溫度覺、振動覺均減弱。雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮體（-），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g?？崭寡?6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖22.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%。肝腎功能：ALT45U/L，AST40U/L，BUN7.5mmol/L，Cr98μmol/L，UA420μmol/L。血脂：TC6.5mmol/L，TG2.8mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C0.9mmol/L。電解質(zhì)：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。胰島素釋放試驗(yàn)：空腹胰島素6.5mU/L，餐后1小時(shí)胰島素15.2mU/L，餐后2小時(shí)胰島素18.6mU/L，餐后3小時(shí)胰島素12.3mU/L（均低于正常范圍，提示胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）。C肽釋放試驗(yàn)：空腹C肽1.2ng/ml，餐后1小時(shí)C肽2.5ng/ml，餐后2小時(shí)C肽3.0ng/ml，餐后3小時(shí)C肽2.2ng/ml（同樣提示胰島β細(xì)胞功能受損）。甲狀腺功能：FT3、FT4、TSH均正常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期（可見微血管瘤、硬性滲出）。雙下肢血管超聲：雙側(cè)股動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見多發(fā)斑塊形成，管腔輕度狹窄；雙側(cè)足背動脈血流速度減慢。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢。入院診斷：1.2型糖尿?。ㄌ悄虿∧I病Ⅲ期、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變）；2.高血壓病2級（很高危）；3.混合型高脂血癥。診斷依據(jù)：患者有典型的“三多一少”癥狀，既往血糖升高病史，此次入院空腹血糖16.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖22.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，結(jié)合胰島素、C肽釋放試驗(yàn)提示胰島β細(xì)胞功能受損，診斷2型糖尿病明確。患者尿蛋白（+），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g，考慮糖尿病腎?、笃冢谎鄣讬z查可見微血管瘤、硬性滲出，診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；雙下肢皮膚感覺減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變；雙下肢血管超聲示動脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成，管腔狹窄，診斷糖尿病周圍血管病變。既往高血壓病史，入院BP145/95mmHg，診斷高血壓病2級（很高危）。血脂檢查TC、TG、LDL-C升高，HDL-C降低，診斷混合型高脂血癥。鑒別診斷：1.1型糖尿?。憾嘁娪谇嗌倌辏鸩〖?，“三多一少”癥狀明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒，胰島素、C肽水平顯著降低，需依賴胰島素治療。該患者為中老年起病，病程長，無酮癥傾向，胰島素、C肽水平雖降低但未達(dá)1型糖尿病程度，故可排除。2.其他特殊類型糖尿?。喝鏜ODY、繼發(fā)性糖尿病等，患者無相關(guān)家族遺傳史，無胰腺炎、內(nèi)分泌疾病等病史，故暫不考慮。3.應(yīng)激性高血糖：患者無感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，血糖升高持續(xù)存在，糖化血紅蛋白顯著升高，可排除。治療方案：1.糖尿病教育：向患者及家屬講解糖尿病的基本知識、血糖監(jiān)測的重要性、飲食運(yùn)動注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的防治。2.飲食治療：控制總熱量，每日熱量攝入1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%，膳食纖維每日25-30g，低鹽低脂飲食，戒煙限酒。3.運(yùn)動治療：每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、騎自行車等，每次30-60分鐘，循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動。4.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測睡前血糖，記錄血糖變化。5.藥物治療：（1）胰島素治療：初始予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)率0.8-1.0U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整，待血糖穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素，甘精胰島素12U睡前皮下注射，門冬胰島素早8U、午6U、晚8U餐前皮下注射。（2）口服降糖藥：二甲雙胍片0.5gtidpo（待血糖控制平穩(wěn)后加用）。（3）降壓治療：纈沙坦膠囊80mgqdpo，監(jiān)測血壓，目標(biāo)血壓<130/80mmHg。（4）調(diào)脂治療：阿托伐他汀鈣片20mgqnpo，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L。（5）改善微循環(huán)：胰激肽原酶腸溶片120Utidpo。（6）營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片0.5mgtidpo，依帕司他片50mgtidpo。6.并發(fā)癥治療：定期復(fù)查眼底，必要時(shí)行眼底激光治療；監(jiān)測腎功能、尿蛋白變化，避免使用腎毒性藥物。病情分析與討論：該患者為老年2型糖尿病患者，病程長，長期血糖控制不佳，已出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥。入院時(shí)血糖顯著升高，胰島功能受損明顯，故首先采用胰島素泵強(qiáng)化治療，盡快控制血糖，減輕高糖毒性對胰島β細(xì)胞的損傷。患者同時(shí)合并高血壓、高脂血癥，屬于代謝綜合征范疇，需綜合管理，控制多重危險(xiǎn)因素，以延緩并發(fā)癥進(jìn)展。糖尿病腎?、笃诨颊邞?yīng)嚴(yán)格控制血壓，首選ACEI或ARB類藥物，纈沙坦不僅能降壓，還可減少尿蛋白，保護(hù)腎功能。調(diào)脂治療以降低LDL-C為首要目標(biāo)，阿托伐他汀可穩(wěn)定斑塊，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變治療以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)為主，甲鈷胺、依帕司他聯(lián)合胰激肽原酶可改善神經(jīng)代謝及血供，緩解癥狀。患者BMI25.9kg/m2，存在超重，需通過飲食控制和運(yùn)動減輕體重，改善胰島素抵抗。治療過程中需密切監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生，尤其是老年患者，低血糖危害較大。同時(shí)加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊吲裕?5歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，間斷雙下肢水腫3個月”入院?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，無明顯“三多一少”癥狀，診斷為“2型糖尿病”，予口服格列美脲片2mgqd治療，血糖控制尚可，空腹血糖6-7mmol/L，餐后血糖8-9mmol/L。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫，以踝部明顯，休息后可減輕，活動后加重，伴乏力，偶有腹脹，無胸悶氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。1周前水腫加重，波及小腿，遂來我院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。否認(rèn)藥物過敏史。無糖尿病家族史。入院查體：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，身高160cm，體重68kg，BMI26.6kg/m2，腰圍88cm。神志清楚，精神略差。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢中度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，N58%，Hb120g/L，PLT210×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（+），尿蛋白（++），尿隱血（-），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，TP58g/L，ALB28g/L，BUN9.2mmol/L，Cr135μmol/L，UA380μmol/L。血脂：TC5.8mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。凝血功能正常。24小時(shí)尿蛋白定量3.2g。腎臟超聲：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期（可見少量微血管瘤）。心電圖：竇性心律，ST-T未見明顯異常。入院診斷：1.2型糖尿?。ㄌ悄虿∧I病Ⅳ期、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期）；2.低蛋白血癥；3.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）。診斷依據(jù)：患者有2型糖尿病病史5年，此次出現(xiàn)雙下肢水腫，尿蛋白（++），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g，24小時(shí)尿蛋白定量3.2g，低蛋白血癥（ALB28g/L），腎臟超聲示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，故診斷糖尿病腎病Ⅳ期明確。眼底檢查可見少量微血管瘤，診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期。血鈉130mmol/L，診斷低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷：1.糖尿病腎病與其他腎小球疾病鑒別：患者有明確的2型糖尿病病史，糖尿病視網(wǎng)膜病變存在，支持糖尿病腎病診斷。其他腎小球疾病多有蛋白尿、血尿、水腫等表現(xiàn)，但無糖尿病病史及眼底改變，可通過腎穿刺活檢鑒別，但該患者目前證據(jù)支持糖尿病腎病，暫不考慮腎穿刺。2.心源性水腫：患者無冠心病、心衰病史，無胸悶氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈無怒張，雙肺無啰音，心界不大，故可排除。3.肝源性水腫：患者肝功能正常，無肝硬化病史，肝脾不大，故可排除。4.甲狀腺功能減退癥：患者無怕冷、乏力、便秘等癥狀，甲狀腺功能未查，待完善檢查后排除。治療方案：1.飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8g/（kg·d），以動物蛋白為主，低鹽飲食（每日鹽攝入<3g），限制水?dāng)z入，每日入量=前一日尿量+500ml。2.血糖控制：停用格列美脲（腎功能不全時(shí)磺脲類藥物易蓄積導(dǎo)致低血糖），改為胰島素治療，甘精胰島素10U睡前皮下注射，門冬胰島素早6U、午5U、晚6U餐前皮下注射，監(jiān)測血糖，目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L。3.降低尿蛋白：纈沙坦膠囊80mgqdpo（監(jiān)測腎功能及血鉀）。4.糾正低蛋白血癥：必要時(shí)輸注白蛋白10gqdivgtt，改善膠體滲透壓，減輕水腫。5.糾正電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)鈉，監(jiān)測血鈉變化。6.對癥治療：利尿劑螺內(nèi)酯25mgbidpo聯(lián)合呋塞米20mgqdpo，減輕水腫（監(jiān)測尿量、電解質(zhì)）。7.其他：避免使用腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量變化。病情分析與討論：該患者為中年2型糖尿病患者，病程5年，出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫，診斷糖尿病腎?、羝?。糖尿病腎病是2型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，逐漸進(jìn)展為大量蛋白尿、腎功能不全。該患者既往血糖控制尚可，但仍出現(xiàn)腎病進(jìn)展，提示糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展不僅與血糖控制有關(guān)，還與遺傳、血壓、血脂等因素相關(guān)。治療上首先應(yīng)控制血糖，因患者已出現(xiàn)腎功能不全，磺脲類藥物可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，故改為胰島素治療，胰島素劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整，避免蓄積。纈沙坦作為ARB類藥物，可降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，是糖尿病腎病的首選藥物之一，但需注意監(jiān)測血鉀和腎功能，避免高鉀血癥和腎功能惡化。低蛋白血癥明顯，水腫嚴(yán)重，可短期輸注白蛋白聯(lián)合利尿劑減輕水腫，但需注意避免過度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖又啬I損害。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可減少腎小球高濾過，延緩腎功能進(jìn)展?；颊連MI26.6kg/m2，存在超重，待水腫消退后應(yīng)鼓勵患者減輕體重，改善胰島素抵抗。定期復(fù)查腎功能、尿蛋白、眼底，監(jiān)測并發(fā)癥進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案?；颊吣行裕?0歲，因“口渴、多飲、多尿、體重下降1個月，惡心嘔吐2天”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水量約4000ml，尿量增多，夜尿3-4次，伴體重下降約10kg，無明顯乏力、多食。2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日3-4次，伴腹痛，為上腹部隱痛，無腹瀉，無發(fā)熱，無頭痛。今日晨起出現(xiàn)頭暈、乏力，自測隨機(jī)血糖28.5mmol/L，遂急診入院。既往體健，否認(rèn)慢性病史。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)糖尿病家族史。入院查體：T37.0℃，P105次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，身高175cm，體重60kg，BMI19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，2次/分。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb140g/L，PLT250×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++），尿蛋白（-）。血糖30.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?95mmHg，HCO??12mmol/L，BE-15mmol/L。血電解質(zhì)：K?3.0mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。腎功能：BUN10.5mmol/L，Cr120μmol/L。肝功能：ALT、AST正常。淀粉酶正常。胰島素、C肽水平顯著降低（胰島素<1.0mU/L，C肽<0.1ng/ml）。甲狀腺功能正常。心電圖：竇性心動過速。入院診斷：1.1型糖尿?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒）；2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。診斷依據(jù)：患者為青年男性，急性起病，有明顯“三多一少”癥狀，短期內(nèi)體重下降明顯，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等癥狀，血糖顯著升高（30.2mmol/L），尿酮體（+++），血?dú)夥治鰌H7.25，HCO??12mmol/L，BE-15mmol/L，診斷糖尿病酮癥酸中毒明確。胰島素、C肽水平顯著降低，支持1型糖尿病診斷。血K?3.0mmol/L，Na?130mmol/L，診斷電解質(zhì)紊亂。鑒別診斷：1.2型糖尿病酮癥酸中毒：多見于中老年，有糖尿病病史，多有誘因（感染、飲食不當(dāng)?shù)龋?，胰島素、C肽水平可正?；蚪档?。該患者為青年，無糖尿病病史，胰島素、C肽顯著降低，更支持1型糖尿病。2.高滲性高血糖狀態(tài)：多見于老年，血糖更高（>33.3mmol/L），血滲透壓>320mOsm/L，無明顯酮癥酸中毒，該患者血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?，尿酮體強(qiáng)陽性，故可排除。3.乳酸酸中毒：多有缺氧、休克、肝腎功能不全等病史，血乳酸>5mmol/L，該患者無相關(guān)病史，暫不考慮。4.急性胰腺炎：患者有腹痛、惡心嘔吐，但淀粉酶正常，可排除。治療方案：1.補(bǔ)液：立即建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，一條用于胰島素輸注。先快后慢，先鹽后糖。初始予0.9%氯化鈉注射液，第一小時(shí)輸入1000-1500ml，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，前4小時(shí)輸入總量2000-3000ml，24小時(shí)補(bǔ)液總量約4000-6000ml（根據(jù)脫水程度調(diào)整）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖注射液+胰島素靜脈滴注。2.胰島素治療：小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，0.1U/（kg·h），即6U/h（